妊娠合并甲腺疾病.ppt
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1、1中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病解读解读 安徽省立医院内分泌科安徽省立医院内分泌科邢学农邢学农2甲状腺滤泡生成两种甲状腺素甲状腺滤泡生成两种甲状腺素TRHTSH甲状腺甲状腺摄碘摄碘单碘酪氨酸碘酪氨酸(MITMIT)碘化碘化二碘酪氨酸(二碘酪氨酸(DIT)DIT)+二碘酪氨酸(二碘酪氨酸(DIT)DIT)三碘甲状腺原氨酸(三碘甲状腺原氨酸(T3)T3)四碘甲状腺原氨酸(四碘甲状腺原氨酸(T4)T4)与球蛋白与球蛋白结合的甲状腺合的甲状腺素素(TBG)(TBG)分离分离3甲状腺激素甲状腺激素1 1正常成人甲状腺每天分泌正常成人甲状腺每天分泌T T4 4
2、100g,100g,血中血中T T4 4全全部来源于甲状腺部来源于甲状腺2 2血清血清T T3 3 20%20%来源于甲状腺来源于甲状腺,80%,80%来源于外周来源于外周组织的的T T4 4转换3 3T T4 4经过脱碘脱碘酶作用后形成作用后形成T T3 3和和 rTrT3 3 I I型、型、IIII型型-脱碘脱碘酶 T T3 3 T T4 4 IIIIII型脱碘型脱碘酶 r rT T3 34 内内 容容妊娠对甲状腺功能的影响妊娠对甲状腺功能的影响妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症5妊娠期母体甲状腺功能的变化妊娠期母体甲状腺功能的变化 妊
3、娠妊娠过程中程中,母体甲状腺母体甲状腺发生一系列生理适生一系列生理适应性性变化化1 1甲状腺增大伴甲状腺增大伴TBGTBG升高升高2 2心心输出量增加出量增加,周周围血管血管扩张3 3甲状腺激素水平改甲状腺激素水平改变4 4甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变6血清甲状腺素血清甲状腺素结合球蛋白(合球蛋白(TBGTBG)增加)增加血清血清绒毛膜促性腺激素(毛膜促性腺激素(hCGhCG)增加)增加胎胎盘型、型、型脱碘型脱碘酶活性增加活性增加机体机体对碘需求量增加碘需求量增加1 1甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代生和代谢的的变化化7TBGTBG对妊娠期妊
4、娠期THTH水平的影响水平的影响 TBGTBG在排卵后第在排卵后第2020天开始升高,天开始升高,20-2420-24周达高峰,周达高峰,维持到持到产后数周后数周 TBGTBG水平是非妊娠水平是非妊娠时的的1.5-21.5-2倍倍 血清血清TTTT4 4和和TTTT3 3增加增加 血清血清TTTT4 4水平是非妊娠水平是非妊娠时的的1.5-21.5-2倍倍 Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.J Int Obstet GynecolJ Int Obstet Gynecol,20092009,3636:3
5、0-3330-338血清甲状腺素血清甲状腺素结合球蛋白(合球蛋白(TBGTBG)增加)增加血清血清绒毛膜促性腺激素(毛膜促性腺激素(hCGhCG)增加)增加胎胎盘型、型、型脱碘型脱碘酶活性增加活性增加机体机体对碘需求量增加碘需求量增加1 1甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代生和代谢的的变化化9HCGHCG对对妊娠期妊娠期T TS SH H水平的影响水平的影响Harada A,J Clin Endocrirol Metab,197910 Haddow JE.Et al.J Med Screening 2004,11(4):170-174.Soldin OP
6、,et al.Thyroid,2004,14:1084-1090.Xiaohui Yu,et al.4th Huaxia Endocrinology Conference,2006,O20.孕期孕期 Haddow Soldin 医大一院医大一院 1st 0.94 (0.08-2.73)0.80(0.31-1.47)0.90(0.09-2.96)2nd 1.22 (0.39-2.70)1.11(1.09-1.25)1.26(0.34-4.53)3rd1.11(1.08-1.24)2.36(0.52-5.17)妊娠期特异的妊娠期特异的TSHTSH参考范参考范围妊娠早期妊娠早期TSH的范围在的范围在
7、0.08-3 mIU/L之间,均值低于之间,均值低于1 mIU/L11P1:根据妊娠特异性的根据妊娠特异性的TSHTSH参考参考值 甲减的甲减的诊断率断率(TSH(TSH 2.5mIU/L)2.5mIU/L)P2:根据非妊娠特异性的根据非妊娠特异性的TSHTSH参考参考值甲甲 减的减的诊断率断率(TSH(TSH 4.8mIU/L)4.8mIU/L)孕周孕周NP1(%)P2(%)甲减漏诊甲减漏诊率率 (%)821083.897.453.56121620.623.713.09163091.624.943.32202183.673.21-0.46不同不同TSHTSH参考参考值对甲减甲减诊断的影响断的
8、影响 甲减甲减漏诊率漏诊率 12妊娠期特异的妊娠期特异的TSHTSH参考范参考范围目前尚没有妊娠期特异的目前尚没有妊娠期特异的TSHTSH参考范参考范围妊娠早期妊娠早期TSHTSH参考范参考范围应该低于非妊娠人群低于非妊娠人群30-50%30-50%正常人正常人TSHTSH参考范参考范围0.5-5.0mIU/L0.5-5.0mIU/LATAATA建建议:2.5mIU/L2.5mIU/L作作为妊娠早期妊娠早期TSHTSH正常范正常范围的上限的上限1.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.2.Hollowell JG,Thyroid,2005,15:72-76.3.J C
9、lin Endocrin Metab.200713目前尚没有孕期特异性的目前尚没有孕期特异性的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范参考范围FTFT4 4波波动较大,受大,受检测方法影响方法影响TTTT4 4浓度增加度增加稳定,定,约为非妊娠非妊娠时的的1.51.5倍倍推荐推荐应用用TTTT4 4/FT/FT4 4评估妊娠期甲状腺功能估妊娠期甲状腺功能低低T T4 4血症:血症:TSHTSH正常正常(0.3-2.5mIU/L(0.3-2.5mIU/L)TTTT4 4低于低于100nmol/L100nmol/L(7.8g/dL7.8g/dL)低低T4T4血症的主要原因是碘缺乏血症的主要原因是碘缺
10、乏1.Demers LM,Clin Endocrinol(Oxf),2003,58:138-140.2.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.3.单忠艳.内科理论与实践.2010,5(2):125妊娠期特异的妊娠期特异的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范参考范围14HCGHCG对对妊娠期妊娠期THTH水平的影响水平的影响血清血清TSHTSH水平的正常范水平的正常范围根据妊娠各期特根据妊娠各期特别是妊娠早期确定是妊娠早期确定Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.15血清甲状腺素
11、血清甲状腺素结合球蛋白(合球蛋白(TBGTBG)增加)增加血清血清绒毛膜促性腺激素(毛膜促性腺激素(hCGhCG)增加)增加胎胎盘型、型、型脱碘型脱碘酶活性增加活性增加机体机体对碘需求量增加碘需求量增加甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代生和代谢的的变化化16碘与甲状腺碘与甲状腺 妊娠期碘缺乏的原因妊娠期碘缺乏的原因1 1肾小球碘清除率小球碘清除率 (妊娠数周)(妊娠数周)循循环中碘水平下降中碘水平下降2 2母体碘母体碘经循循环通通过胎胎盘而至胎儿而至胎儿3 3妊娠后半期胎儿妊娠后半期胎儿对碘的需求量碘的需求量4 4胎胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使内碘化甲腺原
12、氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘含量运至胎儿体内的碘含量5 5妊娠期碘缺乏妊娠期碘缺乏 HTG HTG 甲状腺体甲状腺体积6 6补碘碘 母体母体 TSHTSH7 7妊娠和哺乳妊娠和哺乳妇女女摄碘需要增至碘需要增至200ug/d 200ug/d(WHO WHO)8 8大量碘离子可抑制胎儿甲状腺合成激素的功能大量碘离子可抑制胎儿甲状腺合成激素的功能17碘与甲状腺碘与甲状腺1 1VelascoVelasco研究研究结果表明,西班牙的妊娠及哺乳期果表明,西班牙的妊娠及哺乳期妇女,口服女,口服300300克克/日碘化日碘化钾,其子女在,其子女在3 31818个月个月时的的贝利神利神经运运动发育育评分高于未分
13、高于未补充碘充碘剂者所生者所生子女。子女。2 2BerbleBerble的研究的研究显示若示若补碘在妊娠第碘在妊娠第1010周后才开始,周后才开始,则碘碘对下一代神下一代神经发育的有益作用可能会消失。育的有益作用可能会消失。J Clin Endocrinol Metab,2009,94:3188J Clin Endocrinol Metab,2009,94:318818(MUI 46 mg/d)(MUI 95 mg/d)1.Vermiglio F,et al.Thyroid 1999;9:1924.2.Glinoer D.Thyroid;2001:11(5):471-481.碘碘对妊娠期妊娠期
14、TSHTSH参考范参考范围的影响的影响19血清甲状腺素血清甲状腺素结合球蛋白(合球蛋白(TBGTBG)增加)增加血清血清绒毛膜促性腺激素(毛膜促性腺激素(hCGhCG)增加)增加胎胎盘型、型、型脱碘型脱碘酶活性增加活性增加机体机体对碘需求量增加碘需求量增加甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代生和代谢的的变化化20 women with TAA(+)women with TAA(+)Normal controls Normal controlsGlinoer D.J Clin Endocrinol Metab 1994 79:197-204.甲状腺抗体甲状腺
15、抗体对妊娠期妊娠期TSHTSH的影响的影响21甲状腺抗体对妊娠结局的影响甲状腺抗体对妊娠结局的影响1 1妊娠妊娠妇女女TPOAbTPOAb阳性率阳性率为3 310102 2甲状腺自身抗体与流甲状腺自身抗体与流产显著相关著相关3 3TPOAbTPOAb阳性阳性对后代的影响后代的影响 (空白)(空白)TPOAbTPOAb阳性孕阳性孕妇可能存在甲状腺功能的可能存在甲状腺功能的轻度异常,或度异常,或应对妊娠或妊娠或人工人工辅助生殖的代助生殖的代偿能力不足,故能力不足,故对后代的智力和运后代的智力和运动能能力力产生生诸如低如低T4T4血症或血症或亚临床甲减一床甲减一样的影响。的影响。刘超等,中刘超等,中
16、华内分泌代内分泌代谢杂志志,2010,26(2):171-174,2010,26(2):171-17422甲状腺抗体对妊娠结局的影响甲状腺抗体对妊娠结局的影响1 1早期早期尝试对AITD AITD 患者静脉使用丙种球蛋白(患者静脉使用丙种球蛋白(IVIGIVIG)调节免疫系免疫系统,发现可增加妊娠率,减少流可增加妊娠率,减少流产率。率。2 2VaqueroVaquero等比等比较了了IVIG IVIG 免疫免疫调节治治疗和和TH TH 补充治充治疗对AITD AITD 反复流反复流产者的者的疗效,效,显示示TH TH 优于于IVIGIVIG。3 3NegroNegro等随等随访观察察984 9
17、84 例自然妊娠的例自然妊娠的妇女,女,对其中其中115 115 例例TPOAb TPOAb 阳性者随机阳性者随机对照分照分组,予以,予以TH TH 替代干替代干预治治疗。结果表明,果表明,TH TH 可有效降低妊娠早可有效降低妊娠早产和流和流产率。率。4 4GlinoerGlinoer认为,甲状腺功能正常而,甲状腺功能正常而TPOAbTPOAb阳性的阳性的妇女在女在妊娠期妊娠期间有有发生甲状腺功能减退的生甲状腺功能减退的趋势,产科并科并发症症多,多,给予外源性予外源性TH TH 补充治充治疗至甲状腺功能正常后,至甲状腺功能正常后,产科并科并发症随之减少。症随之减少。Zhang Xl,DY.J
18、 Int Obstet Gynecol,February 2009,36(1)23妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症24诊 断断 妊娠伴甲减妊娠伴甲减 妊娠前确妊娠前确诊甲减甲减 妊娠期初妊娠期初诊甲减甲减妊娠期甲减的妊娠期甲减的诊断断 临床甲减:床甲减:TSHTSH升高,升高,TTTT4 4/FT/FT4 4降低降低 亚临床甲减:床甲减:TSHTSH升高,升高,TTTT4 4/FT/FT4 4正常正常 低低T T4 4血症:血症:TSHTSH正常,正常,TTTT4 4/FT/FT4 4降低降低25妊娠与甲减妊娠与甲减1 1临床甲减患者生育能力降低床甲减患者生育能力降低2 2妊娠期妊
19、娠期间充足的母体甲状腺激素充足的母体甲状腺激素对于保于保证母体母体及其后代的健康非常重要及其后代的健康非常重要 3 3大大约妊娠第妊娠第2020周周,胎儿甲状腺功能才能完全建立胎儿甲状腺功能才能完全建立4 4(12(12周前周前)胎儿的甲状腺激素完全依胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供母体提供26妊娠与甲减妊娠与甲减1 1妊娠期母体甲减与妊娠高血妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎、胎盘剥离、自剥离、自发性流性流产、胎儿窘迫、早、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的以及低体重儿的发生有关生有关 2 2母体母体临床甲减与后代的神床甲减与后代的神经精神精神发育障碍有关育障碍有关 3 3甲状腺激素减少甲状腺激素减少
20、,可造成胎儿可造成胎儿发育期大育期大脑皮皮质中主管中主管语言、听言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和和智力的部分不能得到完全分化和发育育4 4妊娠期母体妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低床甲减或孤立的低T4T4血症,其后代智血症,其后代智力和运力和运动能力可能受到能力可能受到轻度的度的损害害 27母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率(病率(%)正常正常对照照临床甲减床甲减妊高症妊高症3.83.811.611.6自然流自然流产3.33.38.08.0早早产3.43.49.39.3围产期死亡期死亡0.90.98.18.1低体重儿低体重儿6.86.82222临床甲减比亚临床甲减发
21、生上述的并发症危险更大临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.28母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响(一)(一)James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-55 病例病例对照照P P值例数例数6262124124TSH(mU/l)TSH(mU/l)13.213.20.3*0.3*1.41.40.20.20.
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