促排卵药物使用规范(2016).ppt
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1、促排卵药物使用规范促排卵药物使用规范()()中华医学会生殖医学分会届委员会2021/5/241目目 录录一、背景二、促排卵治疗目标 三、促排卵治疗的适应证和禁忌证四、促排卵相关药物 五、促排卵药物治疗方案 六、促排卵治疗的监测 七、促排卵药物治疗的不良作用 八、总结 2021/5/242一、一、背背 景景2021/5/243l由于不孕症患病率上升,临床促排卵药物的不规范使用由于不孕症患病率上升,临床促排卵药物的不规范使用常导致多个卵泡发育,在提高妊娠率的同时带来潜在风常导致多个卵泡发育,在提高妊娠率的同时带来潜在风险,如险,如多胎妊娠、卵巢过度刺激综合症(多胎妊娠、卵巢过度刺激综合症(OHSS
2、)、异)、异位妊娠位妊娠等并发症发生率显著升高;等并发症发生率显著升高;l随着生育政策调整,尤其是全面二孩政策开放,具有生随着生育政策调整,尤其是全面二孩政策开放,具有生育要求的高龄妇女增多,依据育要求的高龄妇女增多,依据2014 年全国人口变动抽年全国人口变动抽样调查数据显示,已育一孩符合生育二孩政策的已样调查数据显示,已育一孩符合生育二孩政策的已 婚婚育龄妇女,育龄妇女,40岁以上者占岁以上者占49.6,35岁以上者占岁以上者占61.8,这部分人群生育力降低,因此促排卵药物使用也随之增这部分人群生育力降低,因此促排卵药物使用也随之增多,但效果不佳。多,但效果不佳。l虽然药物刺激卵巢与肿瘤发
3、生之间的关系仍有争论,但虽然药物刺激卵巢与肿瘤发生之间的关系仍有争论,但对高龄女性促排卵药物的过度使用,使体内产生大量雌对高龄女性促排卵药物的过度使用,使体内产生大量雌孕激素,可能增加孕激素,可能增加乳腺癌和子宫内膜癌乳腺癌和子宫内膜癌的潜在风险。的潜在风险。2021/5/244开展体外受精胚胎移植(开展体外受精胚胎移植(IVF-ETIVF-ET)及其衍生技术)及其衍生技术和人工授精(和人工授精(AIAI)管理要求与人员资质)管理要求与人员资质l医疗机构应建立包括使用促排卵药物在内的特殊药品管理等工作制度,并制定各项技术操作常规;l从事辅助生殖技术(ART)的临床医师必须掌握女性生殖内分泌学临
4、床专业知识,特别是促排卵药物的使用和月经周期的激素调控,并具备卵泡超声监测等能力;lAI可以在自然周期或药物促排卵周期下进行,但严禁以多胎妊娠为目的使用促排卵药;实施IVF-ET及其衍生技术和AI前,不育夫妇必须签定多胎妊娠减胎术知情同意书。2021/5/245下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴CNS下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢子宫子宫2021/5/246二、二、促排卵治疗目标促排卵治疗目标 2021/5/247促排卵治疗目标l促排卵是根据患者有排卵或无排卵的
5、类型及医疗干预的目的,希望得到多个成熟卵母细胞。l卵巢刺激分为诱导排卵(ovulation induction,OI)和控制性卵巢刺激(controlled ovulation stimulation,COS)。lOI 指对无排卵妇女进行卵巢刺激,形成正常的排卵周期(模仿生理性的一个优势卵泡的选择和排卵来恢复正常的生理功能);lCOS 旨在诱导多个优势卵泡发育,即多个卵母细胞成熟,以增加妊娠机率。l促排卵治疗由于干预了单个优势卵泡生长的生理机制,是超生理性的,可用于排卵正常或无排卵妇女,是提高IVF-ET 成功率和促进 ART 及其衍生技术发展的基础。2021/5/248单卵泡单卵泡 无排卵无
6、排卵 PCO多卵泡多卵泡 无法解释的亚生育状态无法解释的亚生育状态 IVF卵巢刺激策略卵巢刺激策略诱导排卵(OI)控制性卵巢刺激(COS)2021/5/249三、三、促排卵治疗的适应证和禁忌证促排卵治疗的适应证和禁忌证2021/5/2410OI 适应证和禁忌证 l适应证:适应证:有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的不孕患者,常见为有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的不孕患者,常见为多囊卵巢综合征(多囊卵巢综合征(PCOS)及下丘脑垂体性排卵障碍患者;)及下丘脑垂体性排卵障碍患者;排卵障排卵障碍导致的不孕;碍导致的不孕;黄体功能不足;黄体功能不足;其它,如配合宫腔内人工授精其它,如配合宫腔内人工
7、授精(IUI)治疗的卵巢刺激、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症)治疗的卵巢刺激、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症(EMs)等。)等。l慎用情况:慎用情况:原发或继发性卵巢功能低下;原发或继发性卵巢功能低下;血栓栓塞家族史或血栓形血栓栓塞家族史或血栓形成倾向;成倾向;患有性激素相关恶性肿瘤(如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌)患有性激素相关恶性肿瘤(如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌)治疗前后。治疗前后。l禁忌证:禁忌证:高促性腺激素性无排卵:高促性腺激素性无排卵:FSH 值值40 时提示卵巢功能时提示卵巢功能低下,包括性腺发育障碍切除损伤等,卵巢早衰(低下,包括性腺发育障碍切除损伤等,卵巢早衰(POF
8、)或)或 卵巢促卵巢促性腺激素抵抗综合征;性腺激素抵抗综合征;先天性生殖道畸形或发育异常,如先天性无阴先天性生殖道畸形或发育异常,如先天性无阴道、无子宫或始基子宫等;道、无子宫或始基子宫等;双侧输卵管阻塞缺失;双侧输卵管阻塞缺失;急性盆腔炎症急性盆腔炎症或者严重全身性疾病不适合妊娠者;或者严重全身性疾病不适合妊娠者;对卵巢刺激药物过敏或不能耐受对卵巢刺激药物过敏或不能耐受者;者;妊娠或哺乳期妇女;妊娠或哺乳期妇女;男方无精子症,非供精助孕周期。男方无精子症,非供精助孕周期。2021/5/2411COS 适应证和禁忌证lCOS涉及涉及非生理剂量的外源性促性腺激素非生理剂量的外源性促性腺激素(go
9、nadotropin,Gn)使用及体内超生理剂量的雌激素水平)使用及体内超生理剂量的雌激素水平,因此该技术应严格掌握适应证,以获得适宜的卵巢反应及尽可因此该技术应严格掌握适应证,以获得适宜的卵巢反应及尽可能少的并发症。能少的并发症。l适应证适应证:具备实施具备实施IVF-ET及衍生技术指征并排除禁忌证患者。及衍生技术指征并排除禁忌证患者。l慎用情况:慎用情况:原发或继发性卵巢功能低下;原发或继发性卵巢功能低下;血栓栓塞家族血栓栓塞家族史或血栓形成倾向;史或血栓形成倾向;患有性激素相关恶性肿瘤(如乳腺癌、患有性激素相关恶性肿瘤(如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌)治疗前后。子宫内膜癌、卵巢癌)治疗前后
10、。l禁忌证:禁忌证:严重的精神疾病、泌尿生殖系统急性感染期、性严重的精神疾病、泌尿生殖系统急性感染期、性传播疾病活动期;传播疾病活动期;有吸毒等严重不良嗜好或接触致畸量的射有吸毒等严重不良嗜好或接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;线、毒物、药品并处于作用期;子宫不具备妊娠功能或严重子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠;躯体疾病不能承受妊娠;原因不明的子宫出血;原因不明的子宫出血;对对 COS 药物过敏或不耐受者。药物过敏或不耐受者。2021/5/2412四、四、促排卵相关药物促排卵相关药物 2021/5/2413(一)抗雌激素类药物 克罗米芬主要成分为枸橼酸氯米芬克罗米芬主要成分
11、为枸橼酸氯米芬(Clomi-phenecitrate,CC),是),是“选择性雌选择性雌激素受体调节剂激素受体调节剂”,CC 主要以主要以抗雌激素的特抗雌激素的特性性发挥作用,通过竞争性占据下丘脑雌激素受发挥作用,通过竞争性占据下丘脑雌激素受体,体,干扰雌激素的负反馈干扰雌激素的负反馈,促使促,促使促FSH 与与 LH 分泌增加,分泌增加,刺激卵泡生长刺激卵泡生长。CC 还可直接作用还可直接作用于卵巢,增强颗粒细胞对垂体于卵巢,增强颗粒细胞对垂体 Gn 的敏感性和的敏感性和芳香化酶的活性。芳香化酶的活性。2021/5/2414(二)芳香化酶抑制剂l来曲唑(来曲唑(LE)是芳香化酶抑制剂;)是芳
12、香化酶抑制剂;l可可限制雄激素向雌激素转化限制雄激素向雌激素转化,使体内雌激素相对不足,使体内雌激素相对不足,影响雌激素对下丘脑垂体的负反馈作用,影响雌激素对下丘脑垂体的负反馈作用,导致导致 Gn分分泌增加而促进卵泡发育泌增加而促进卵泡发育;l雄激素在卵泡内积聚,可增强雄激素在卵泡内积聚,可增强 FSH 受体的表达并促使受体的表达并促使卵泡发育。卵泡发育。l卵泡内雄激素的蓄积还可刺激胰岛素样生长因子卵泡内雄激素的蓄积还可刺激胰岛素样生长因子-(IGF-)及)及 其它自分泌和旁分泌因子的表达增多,其它自分泌和旁分泌因子的表达增多,在在 外外 周周 水水 平平 通通 过过IGF-系统提高卵巢对激素
13、的反系统提高卵巢对激素的反应性。应性。2021/5/2415(三)促性腺激素(Gn)lGn类药物分为类药物分为2大类:天然大类:天然Gn和基因重组和基因重组Gn。l天然天然Gn包括天然的从绝经妇女尿中提取的包括天然的从绝经妇女尿中提取的Gn,如人,如人绝经期促性腺激素(绝经期促性腺激素(HMG)、尿源性人卵泡刺激素)、尿源性人卵泡刺激素(uFSH),从),从 孕妇尿中提取的人绒毛膜促性腺激素孕妇尿中提取的人绒毛膜促性腺激素(uHCG)。)。l基因重组基因重组Gn包括重组包括重组FSH(rFSH)、重组)、重组 LH(rLH)和重组)和重组 HCG(rHCG)。)。FSH 有有 增加卵泡增加卵泡
14、数量和促进卵泡发育的作用;数量和促进卵泡发育的作用;LH 用用 于补充于补充 LH 不不 足足或刺激排卵,适用于低或刺激排卵,适用于低 Gn、卵巢反应迟缓、年龄较、卵巢反应迟缓、年龄较大的患者;大的患者;HCG 有诱发排卵和黄体支持的作用有诱发排卵和黄体支持的作用。2021/5/2416(四)促性腺激素释放激素类似物GnRH激动剂激动剂l为合成类药物,有长效和短效两种剂型。为合成类药物,有长效和短效两种剂型。GnRH-与与 GnRH受体有高度亲和力,使用后产生两种效应:受体有高度亲和力,使用后产生两种效应:l 结合早期形成具有生物活性的激素受体复合物,结合早期形成具有生物活性的激素受体复合物,
15、刺激垂体刺激垂体Gn急剧释放,即一过性升高,在首次给药急剧释放,即一过性升高,在首次给药的的 12内,血清内,血清 FSH浓度上升浓度上升5倍,倍,LH 上升上升10倍,倍,E2上升上升4倍;倍;l由于此复合物能对抗蛋白酶的降解作用,从而延长由于此复合物能对抗蛋白酶的降解作用,从而延长了半衰期。若了半衰期。若 GnRH-持续使用或使用长效制剂,持续使用或使用长效制剂,垂体细胞表面可结合的垂体细胞表面可结合的 GnRH受体被下调,使内源受体被下调,使内源性性FSH、LH 分泌分泌 被抑制,雌激素处于绝经期水平,被抑制,雌激素处于绝经期水平,用药用药714达到药物性垂体卵巢去势,作为临床达到药物性
16、垂体卵巢去势,作为临床应用的基础。停药后垂体功能会逐渐完全恢复,正常应用的基础。停药后垂体功能会逐渐完全恢复,正常月经周期的妇女停药后卵巢功能恢复约需月经周期的妇女停药后卵巢功能恢复约需6周。周。GnRH 拮抗剂拮抗剂 与垂体与垂体GnRH受体受体 竞争性结合,直接竞争性结合,直接抑制垂体抑制垂体 Gn 释释 放,放,起效快、作用时间起效快、作用时间短并可逆,停药后短并可逆,停药后垂体功能即迅速恢垂体功能即迅速恢复,抑制作用为剂复,抑制作用为剂量依赖性,不具有量依赖性,不具有刺激促性腺激素释刺激促性腺激素释放的功能。放的功能。2021/5/2417五、五、促排卵药物治疗方案促排卵药物治疗方案(
17、一)OI 方案(配合IUI 或指导同房试孕);(二)COS 方案;(三)HCG 扳机时机。2021/5/2418(一)OI方案(配合IUI或指导同房试孕).CC主要用于:PCOS:CC 诱导排卵妊娠多发生于治疗最初个月,治疗超过6个月不推荐再用;CC 成功诱导排卵 个周期仍未妊娠,建议进一步检查或治疗;合并轻微男方因素时,建议诱导排卵配合IUI治疗;黄体功能不足:对于黄体功能不足患者可试行 CC 诱导排卵;其他:不明原因不孕症;因排卵障碍导致的不孕:建议先纠正引起排卵障碍的相关内分泌及代谢因素。l自月经周期第26日开始,推荐起始剂量为50mg/d,连用;如卵巢无反应,第二周期逐渐增加剂量(递增
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