糖尿病患者随访管理.ppt
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1、糖尿病患者随访管理糖尿病患者随访管理 随访管理目的随访管理原则随访管理方式常规管理和强化管理 随访管理目的随访管理目的n评估治疗效果,及时调整治疗方案,规范治疗,提高患者评估治疗效果,及时调整治疗方案,规范治疗,提高患者规范治疗的依从性,促进血糖稳定维持在目标水平规范治疗的依从性,促进血糖稳定维持在目标水平n有效控制血糖,血压,血脂等相关指标在目标范围内,预有效控制血糖,血压,血脂等相关指标在目标范围内,预防或延缓糖尿病并发症防或延缓糖尿病并发症n监测血糖,血压,血脂,以及糖尿病并发症监测血糖,血压,血脂,以及糖尿病并发症/伴发疾病的变伴发疾病的变化化n充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势
2、,使不同情充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势,使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾,又能况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾,又能减轻就医负担减轻就医负担随访管理原则随访管理原则n个体化个体化:根据患者病情,确定分类管理水平。同:根据患者病情,确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素,制定时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素,制定个体化的随访计划个体化的随访计划n综合性综合性:干预和管理应包括非药物治疗、药物治:干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管
3、理的支持等综合性措施我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施n指导性指导性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导随访管理原则随访管理原则n及时性及时性:定期为患者进行病情和相关因素的评估,:定期为患者进行病情和相关因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施及时发现问题,并采取适当的干预措施n连续性连续性:社区卫生服务机构和综合医院共同进行:社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理。根据患者病情,按照转诊条件和转诊路径管理。根据患者病情,按照转诊条件和转诊路径进行转诊,保证患者在综合医
4、院和社区卫生服务进行转诊,保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理机构之间一体化的连续动态管理随访管理方式随访管理方式n上门服务n门诊n电话常规管理和强化管理的定义和对象常规管理和强化管理的定义和对象常常规管理管理强化管理化管理 定定 义义是指通是指通过常常规的治的治疗方法,方法,包括包括饮食、运食、运动等生活方等生活方式的改式的改变,以及符合患者,以及符合患者病因和病因和临床床阶段分型而制段分型而制定的个体化方案,就能有定的个体化方案,就能有效控制患者的糖、脂代效控制患者的糖、脂代谢,以及血以及血压、糖化血、糖化血红蛋白蛋白等指等指标在目在目标范范围以内的以内的管理。管理
5、。在常在常规管理的基管理的基础上,上,对强化管理化管理对象象实行血糖、行血糖、糖化血糖化血红蛋白、血蛋白、血压、血、血脂、体重等脂、体重等检测指指标更全更全面、面、检测频度更高,治度更高,治疗方案方案调整更及整更及时的管的管理。理。常规管理和强化管理的定义和对象常规管理和强化管理的定义和对象 对对 象象实行常行常规管理:管理:1.1.血糖水平比血糖水平比较稳定定2.2.无并无并发症或并症或并发症症稳定的患者定的患者3.3.不愿参加不愿参加强化管理化管理的患者;的患者;4.4.通通过强化管理后,化管理后,已排除已排除强化管理条化管理条件的患者。件的患者。实行行强化管理:化管理:1.1.已有早期并
6、已有早期并发症的病人;症的病人;2.2.自我管理能力差的病人;自我管理能力差的病人;3.3.血糖控制情况差的病人;血糖控制情况差的病人;4.4.其他特殊情况:如妊娠、其他特殊情况:如妊娠、围手手术期病人,期病人,I型糖尿病(型糖尿病(包括成人包括成人迟发性自身免疫性糖性自身免疫性糖尿病尿病LADA);1.1.治治疗上有上有积极要求的病人;极要求的病人;2.2.相相对年年轻,病程短的病人。,病程短的病人。糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随随访内容内容常常规管理管理强化管理化管理A.了解了解患者患者病情病情症状、体征、血糖、症状、体征、血糖、血血
7、压的指的指标及治及治疗随随访情况的了情况的了解解每年至少每年至少6次次每年至少每年至少12次次B.非非药物治物治疗饮食治食治疗指指导运运动治治疗指指导心理治心理治疗指指导体重控制指体重控制指导戒烟指戒烟指导每年至少每年至少6次次每年至少每年至少12次次糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度C药物治物治疗合理用合理用药指指导每每6个月至少个月至少评估估1次次每每3个月至少个月至少评估估1次次D健康教健康教育和育和患者患者自我自我管理管理指指导糖尿病及相糖尿病及相关并关并发症症防治知防治知识和技能和技能;患者自我管患者自我管理的知理的知识和技能;和技能
8、;提高患者随提高患者随访管理的管理的依从性依从性每年至少每年至少6次;次;侧重于:重于:提高患者随提高患者随访和治和治疗的依从性;的依从性;强化非化非药物治物治疗提高患者自我提高患者自我监测水平水平提高患者自我管理提高患者自我管理能力能力每年至少每年至少12次次在常在常规管理内管理内容基容基础上,上,强化化规范用范用药及并及并发症症防治内容防治内容糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随随访内容内容常常规管理管理强化管理化管理E临床床监测指指标血糖血糖每周每周1次次有条件者可做每有条件者可做每周周1次空腹血糖,次空腹血糖,1次餐后次餐后2小小时血血
9、糖。糖。餐后餐后2小小时血糖血糖的的测量最好量最好选择在早餐、午餐或在早餐、午餐或晚餐等不同晚餐等不同时间点交替点交替测量。量。根据病人情况,根据病人情况,有无并有无并发症,由症,由医生确定血糖医生确定血糖测量次数;量次数;对于病于病情情稳定的患者,定的患者,每天每天1次次测量,量,(不同(不同时段段间隔隔测量),有条件量),有条件者每天者每天1次空腹,次空腹,1次餐后次餐后2小小时血血糖糖糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度血血压伴伴发高血高血压的患者,参的患者,参考高血考高血压防治指南防治指南执行,血行,血压要控制在要控制在130/80mmH
10、g以下,以下,未达未达标者要加者要加强日常日常监测,至少,至少1个月个月1次次未伴未伴发高血高血压者,至少者,至少每年每年1次次伴伴发高血高血压的患者,的患者,参考高血参考高血压防治防治指南指南执行,血行,血压要控制要控制130/80mmHg以下,未达以下,未达标者者要加要加强日常日常监测,至少至少1个月个月1次次未伴未伴发高血高血压者,者,至少每年至少每年1次次体重体重每次随每次随访测量量每次随每次随访测量量血脂血脂每年每年1次次每年每年1次次E临临床床监测监测指指标标随随访访内容内容常常规规管理管理强强化管理化管理糖尿病患者常规管理和强化管理随访内糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容容随随
11、访内容内容常常规管理管理强化管理化管理E临床床监测指指标糖化血糖化血红蛋蛋白白HbAlc每每6个月个月1次,次,让患者患者理解理解检测该指指标的的意意义每每3个月个月1次,血糖次,血糖稳定者半年定者半年测量量1次次,让患者理解患者理解监测该指指标的意的意义尿微量白蛋尿微量白蛋白白每年每年1次次每年每年1次次心心电图每年每年1次次每年每年1次次尿常尿常规每年每年1次次每年每年1次次神神经病病变每年每年1次,有病次,有病变的及的及时就就诊;检查内容内容主要包括主要包括询问主主诉,感感觉运运动神神经检查等等每年每年1次,有病次,有病变的的及及时就就诊;检查内容主要包括内容主要包括询问主主诉,感,感觉
12、运运动神神经检查等等糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随随访访内容内容常常规规管理管理强强化管理化管理E临临床床监测监测指指标标视网膜网膜检查每年每年1次,次,视网膜网膜增殖期患者,随增殖期患者,随时眼科就眼科就诊每年每年1次,次,视网膜网膜增殖期患者,增殖期患者,随随时眼科就眼科就诊足部足部检查每年每年1次,有病次,有病变及及时就就诊每年每年1次,有病次,有病变及及时就就诊颈动脉超声脉超声检查选择做做60岁以上、伴高以上、伴高血血压、高血脂、高血脂、缺血性心缺血性心脑血血管疾病、周管疾病、周围血管疾病的糖血管疾病的糖尿病患者每年尿病患者每年1
13、次次糖尿病管理年检指标糖尿病管理年检指标l血糖(空腹,餐后)血糖(空腹,餐后)l糖化血红蛋白糖化血红蛋白l血脂血脂l尿微量白蛋白尿微量白蛋白l糖尿病眼底检查糖尿病眼底检查l糖尿病足的检查糖尿病足的检查蛋白尿蛋白尿n蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称作作“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”,它代表表肾病早期的亚临床期,它,它代表表肾病早期的亚临床期,它的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高,同样也提示的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高,
14、同样也提示发生大血管病变的危险性增高,在该阶段通过严格控制血发生大血管病变的危险性增高,在该阶段通过严格控制血糖和血压进行干预,对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常糖和血压进行干预,对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常重要。重要。微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿(微量白蛋白尿(microalbunminuria,MAU)是指尿中白)是指尿中白蛋白含量超出健康人参考范围蛋白含量超出健康人参考范围.健康人健康人MAU在在20mg30mg/24h(或(或300mg/24h时称其为大量白蛋白尿。时称其为大量白蛋白尿。MAU排出量增加是疾病早期的改变,对疾病的早期诊断,排出量增加是疾病早期的改变,对疾病的早
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