急性胸痛终稿.pptx
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1、急急 性性 胸胸 痛的鉴别诊断与处理痛的鉴别诊断与处理湘雅医院湘雅医院 急诊科急诊科 周利平周利平要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_whyo急性胸痛病因复杂、确诊难度大:漏诊可能急性胸痛病因复杂、确诊难度大:漏诊可能致命。国外报道致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性在急诊诊断为非心源性胸痛病人在胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件;天内发生恶性心脏事件;o急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。间依赖性。o急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 约占急诊内科病人约占急诊内科病人5%-20%,三级医院,三级医院约约
2、2030%o急性胸痛有可能预示严重的不良预后急性胸痛有可能预示严重的不良预后要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_whyo1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心;o发展到5000余家;o国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心,两家通过美国胸痛中心认证;o国内自身已有三批胸痛中心获得认证,共30余家。要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_howo2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立o创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式o胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_howo2014年,山东济南建立国内首家胸痛中心
3、联盟:开展急性胸痛现况调查,新型救治体系构建及救治策略研究要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_howo湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊o目前所有急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室,经急诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元。要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_how如何避免漏诊如何避免漏诊p时刻保持对这些疾病的警惕性;时刻保持对这些疾病的警惕性;p掌握这些疾病主要的临床特征;掌握这些疾病主要的临床特征;p鉴别这些疾病的合理流程;鉴别这些疾病的合理流程;p能够提供必要的检查手段;能够提供必要的检查手段;第一部分第一部分概 论急性胸痛的分类急性胸痛的分类p冠心病、心绞痛:冠心病、心绞痛:p急
4、性心肌梗死:急性心肌梗死:p急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎p动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病:心血管系统疾病:心血管系统疾病:心血管系统疾病:肺肺肺肺 脏脏脏脏 疾疾疾疾 病:病:病:病:p自发性气胸自发性气胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌急性胸痛的分类急性胸痛的分类胸胸胸胸 膜膜膜膜 疾疾疾疾 病:病:病:病:p胸膜炎胸膜炎p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变急性胸痛的分类急性胸痛的分类胸胸胸胸 壁壁壁壁 疾疾疾疾 病:病:病:病:p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变急性胸痛的分类急性胸痛的分类消化系统疾病:消化系统疾病:消化系统疾病:消化系统疾病:p胃食
5、管反流病胃食管反流病p溃疡溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛急性胸痛的分类急性胸痛的分类p胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨,任何一成分扭伤和损失都会造软骨,任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。成疼痛。肌肉骨骼原因:肌肉骨骼原因:肌肉骨骼原因:肌肉骨骼原因:急性胸痛的分类急性胸痛的分类精神原因:精神原因:精神原因:精神原因:p焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天,可为钝痛通常持续数分钟至数天,可为钝痛或尖锐痛,常伴有气短、不能深吸或尖锐痛,常伴有气短、不能深吸气。气。急性胸痛的分类急性胸痛的分类o可能致命的胸痛可能致命的胸
6、痛nUA AMIn主动脉夹层n肺栓塞 n气胸,尤其是张力性气胸o一般不致命的胸痛一般不致命的胸痛n反流性食管炎n肋软骨炎n心神经官能症 等急性胸痛的预后区别急性胸痛的预后区别诊断思维的程序急性胸痛的诊断思维急性胸痛的诊断思维o部位和放射部位和放射o性质性质o时限时限o诱发因素诱发因素o缓解因素缓解因素o伴随症状伴随症状胸痛询问的清单胸痛询问的清单 部位提示部位提示o胸骨后:AP 主动脉夹层 食管疼痛o心前区:AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹o胸部侧面:胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛o心尖区(左乳头下):功能性胸痛 脾曲综合征放射部位的提示放射部位的提示o放射到颈部、下颌、左臂尺侧:AP AMI
7、 心包炎o放射到背部:主动脉夹层性质的提示性质的提示o压迫性、压榨性、闷涨感:支持心肌缺血性疼痛o刀割样锐痛:支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞o撕裂样剧痛:主动脉夹层o针扎样、电击样:功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹诱发和缓解因素的提示诱发和缓解因素的提示o心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油缓解o非心肌缺血性胸痛n食管痉挛:进冷液体诱发或自发,硝酸甘油缓解n胸膜炎、心包炎:呼吸、胸部运动时加重n肌肉骨骼神经性胸痛:触摸或运动加重n过度通气性胸痛:呼吸过快诱发nMallory-Weiss综合征:剧烈呕吐后发作时限的提示时限的提示o瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能
8、性疼痛 o2至10分钟:心绞痛o10至30分钟:不稳定心绞痛o30分钟或持续数小时:AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 伴随症状的提示伴随症状的提示o胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。o胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌o胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎o胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿o胸痛伴吞咽困难见于食道疾病o胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛体格检查要点体格检查要点o生命体征:血压 四肢脉搏 呼吸 体温o皮肤:湿冷?o颈部:颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?o胸廓:单侧隆起?皮
9、肤改变?触痛压痛?o肺部:呼吸音改变 胸膜摩擦音o心脏:心界 心音 杂音 心包摩擦音o腹部:压痛(剑突下 胆囊区)?o下肢:单侧肿胀?必要的辅助检查必要的辅助检查o血常规o心肌酶学o肌钙蛋白oD-dimero动脉血气o大便潜血oECGoX-rayo腹部B超o心脏超声o主动脉螺旋CToCAG胸痛常见疾病谱胸痛常见疾病谱o肺栓塞o心包炎o胸膜炎o肋软骨炎o颈椎病o气胸oX综合征o植物神经功能紊乱o扩张型心肌病o胃十二指肠和胆道疾病o主动脉夹层o高血压心脏病o缺血性心脏病心脏性和非心脏性胸痛的鉴别心脏性和非心脏性胸痛的鉴别o缩窄性 压榨性 烧灼性o“沉重感”o胸骨后 胸部正中o双肩双臂 前臂 手指o
10、颈 颊 颌 牙齿o肩胛间区o运动 情绪激动o寒冷o餐后o其他形式应激o隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛o“猛戳性”随呼吸加重o左乳房下区o心尖部o左半胸o局限于一点o运动后疼痛o由特殊的身体动作诱发性性 质质 部部 位位诱诱 因因支持心肌缺血所致支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致胸痛急诊处理原则胸痛急诊处理原则p快速排除最危险、最急的疾病;快速排除最危险、最急的疾病;p不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上,观察演变,预防出现离以上,观察演变,预防出现离 院后猝死。院后猝死。胸痛病人诊治流程胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定
11、生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上几种致命胸痛第二部分第二部分不稳定心绞痛不稳定心绞痛o症状:新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解o体征:多无明显体征o辅助检查:ECG异常 心肌酶学多正常o处理:n供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化n“MONA”(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)急性心肌梗死急性心肌梗死o症状:突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝
12、酸甘油不能缓解o病史:多有反复胸闷胸痛病史o体征:皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音o辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变o处理:冠脉再通治疗(UK r-tPA PCI)基础治疗主动脉夹层主动脉夹层o症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥o病史:多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症o体征:有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音o辅助检查:UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔o处理:n降压:ACEI CCB n抑制心肌收缩:受体阻滞剂 恬尔心
13、 维拉帕米n止痛镇静张力性气胸张力性气胸o症状:突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧o病史:常有用力或屏气的病史o体征:血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失o辅助检查:PaO2降低 胸部X线可确诊o处理:紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流肺栓塞肺栓塞o症状:突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧o病史:多有高凝倾向o体征:血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音o辅助检查:胸部线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显
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