胸部损伤医学知识专题讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目的要求：,了解：,胸部损伤的分类和病因、病理。,熟悉：,胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探查的指征。,掌握：,肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现及治疗原则。,熟练掌握：,开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则。,解剖生理概要：,骨性胸廓,由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。,胸腔,内由胸膜覆盖，脏层,胸膜与壁层胸膜间有潜在,间隙称为,胸膜腔,。,胸膜腔内为负压：,-,8-10cmH,2,O,第一节,概论,分类：,胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。,闭合性损伤：,多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。,开放性损伤：,因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。,胸腹联合伤：,胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）,按受伤器官和组织分：,胸壁、肋骨和胸骨损伤；,心脏和大血管损伤；,肺和支气管损伤；,食管损伤；,胸导管损伤；,膈损伤。,病因,：,利器伤,：,刀锥等直接造成胸部损伤。,火器伤,：,枪、炮弹或弹片等造成。,暴力挤压,：,重物或泥土等挤压胸部造成。,冲撞,：,交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。,钝器打击,：,铁棒、木棒、砖石击伤胸部。,病理：,胸壁,：,软组织挫伤、肋骨骨折；,内脏,：,肺,气胸,血管,血胸,心脏,心包腔积血,静脉压,：,创伤性窒息,冲击波,：,肺爆震伤,处理,1,、院前急救,2,、院内急诊,第二节 肋骨骨折,（,Rib Fracture）,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第,47,肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。,病因,直接暴力：,受力处向内弯曲,折断。,间接暴力：,因挤压使肋骨,向外弯曲折断。,病理骨折：,肋骨病变受轻微外力折断。,病理生理,骨折断端刺破胸膜和肺组织,气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。,换气 缺氧、,CO,2,蓄积呼衰,多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸)纵隔摆动,静脉回流循环衰竭,临床表现,症状：,局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。,体征：,局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有,反常呼吸运动,。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。,胸部,X,线：,显示骨折线、气胸、血胸等。,治疗,1、闭合性单处肋骨骨折：,重点是止痛、固定胸廓,和防治并发症。,固定：,大号伤膏药或宽胶布,敷贴局部胸廓，有止痛效果。,止痛：,镇痛药物及良好固定。,防治并发症：,鼓励咳嗽排痰。,2,、闭合性多根多处肋骨骨折：,控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。,胸壁软化范围小：,止痛+局部加压包扎。,胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。,胸壁反常呼吸运动的局部处理：,包扎固定法：,现场或较小范围者。,牵引固定法：,大块胸壁软化或,包扎固定无效者。,内固定法：,错位较大、,病情严重者。,3、开放性肋骨骨折：,清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。,护理措施,1、处理连枷胸,2、严密观察病情变化,3、保持呼吸道通畅,4、减轻疼痛与不适,5、卧位,6、饮食,7、并发症,8、胸部情况的观察,9、外固定的护理,10、气管切开的护理,11、补充血容量,12、咯血的护理,13、预防感染,14、胸腔闭式引流的护理,15、心理护理,16、并发症预防及护理,第三节 损伤性,气胸,（,Traumatic,Pneumothorax,）,定义：,胸膜腔内积气称为气胸（,Pneumothorax）,。,病理：,肺组织、支气管破裂 空气逸入胸膜腔；,胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入胸膜腔。,分类：,闭合性、开放性、张力性。,一、闭合性气胸（,Close Pnrumothorax）,病因病理：,肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷,临床表现：,小量气胸：,肺萎陷30%者可无症状；,大量气胸：,胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。,X,线：,肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,治疗：,小量气胸：,不需治疗，可于,12,周自行吸收；,大量气胸：,胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。,二、开放性气胸（,Open Pneuthorax）,病因：,刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。,病理生理：,伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限,吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍,纵隔扑动,呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换,严重缺氧,纵隔扑动：,临床表现,：,症状：,气促、呼吸困难、发绀、休克；,体征：,呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。,X,线：,伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。,急救处理：,迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。,进一步处理：,胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。,对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。,术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。,三、张力性气胸（,High Pressure Pneumothorax/Tensiong Pneumothorax,）,病因病理：,胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,临床表现：,症状：,极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感,；,体征：,视,伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度；,触,气管向健侧移位、皮下捻发感,；,叩,伤侧高度鼓音；,听,呼吸音消失,。,胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、,X,线：,心影向健侧移位，可有皮下气肿。,胸穿：,有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。,急救处理：,立即排气、降低胸膜腔内压力。,方法：,急救,用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。,转运,针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,正规处理,：,在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。,三种气胸比较,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,病因,胸膜腔压力,特点,伤口,临床表现,肋骨骨折,大气压,进行性呼吸困难,伤口形成活瓣,极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲,胸膜腔闭式引流的实施与护理,（一）目的,（二）原理,（三）适应证,（四）胸膜腔闭式引流装置,（五）胸膜腔闭式引流管的安置,（六）护理措施,（一）目 的,1.,排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。,2.,重建胸膜腔内负压，使肺复张。,3.,平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。,胸膜腔闭式引流装置,（二）原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,（三）适应证,气胸,血胸,脓胸,心胸手术后,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 管径部位,排液 腋中,/,后线第,68,肋间,排气 锁骨中线第,2,肋间,排脓 脓腔最低点,（六）护理措施,1.,保持管道的密闭,2.,严格无菌操作，防止逆行感染,3.,保持引流管通畅,4.,观察和记录,5.,拔管（指征、方法）,6.,并发症的观察与护理,1.,保持管道的密闭,（,1,）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。,（,2,）保持引流瓶直立，长管没入水中,34cm,。,（,3,）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。,（,4,）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。,（,5,）妥善固定引流管，防止滑脱。,（,6,）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。,（,7,）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,2.,严格无菌操作，防止逆行感染,（,1,）引流装置应保持无菌。,（,2,）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。,（,3,）引流瓶低于胸壁引流伤口,60100cm,。,（,4,）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。,（,5,）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,3.,保持引流管通畅,（,1,）半卧位,（,2,）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压,（,3,）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,开胸术后第一个,24,小时,水柱无波动表示引流管有堵塞、漏气、脱出或长玻璃管插入水封瓶过深、玻璃管离开水面等原因,波动过大，因为胸膜腔内压力与外界压力的压力差过大或胸膜腔内正压，多见于,肺不张或肺膨胀不全,胸膜腔内有较大残腔，多见于慢性脓胸、肺脓肿术后,呼吸道阻塞,肺切除术后肺断面有漏气，或支气管胸膜漏发生,4.,观察和记录,（,1,）注意观察长玻璃管中的水柱波动：上下波动,4-6cm,（,2,）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,量从多,少，第一个,2,小时约,100,300,毫升，第一个,24,小时约,500,毫升,颜色从鲜红,暗红或淡红,黄色血清样,每小时流出红色液体,100,毫升，连续,4,小时或,24,小时超过,500,毫升，要警惕内出血。,5,、拔管,指征：引流,48-72,小时后，引流液明显变浅，,24,小时引流量少于,50ml,，脓液少于,10ml,，,X,线肺膨胀良好无漏气,，,病人无呼吸困难或气促,5,、拔管,拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。,漏气停止后24小时经,X,线证实肺已复张者，可拔除引流管。,长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。,6,、并发症的观察和护理,（一）胸腔内进行性出血,如果术后,24,小时内，每小时引流量大于,200,毫升，连续,3,4,小时，引流液为鲜红，血色素,6g%,，胸腔积液阴影扩大，即可判断,（二）吻合口瘘,原因：,如发生在术后,24,小时内：缝合不严密，有撕裂伤,如发生在术后,7,天：局部吻合口感染、血运不佳、组织不愈合，张力过大,观察：引流液有胆汁、胃液、唾液、气泡，如果病人已进食，可有食物残渣，让病人口服镁蓝或碳末，从引流管中排出,病人表现：呼吸困难，胸腔积液增多，有中毒症状（高热、寒战、黄疸等，休克，白细胞计数增高）,（三）乳糜胸,引流量明显增多，,24,小时大于,600,毫升，如病人进食，进脂肪类食物，引流量可达,1000,2000,毫升，从深红,粉红,橘红,典型乳白色,护理评估,1,、术前评估,健康史和相关因素,身体状况,心理和社会支持状况,2,、术后评估,术中情况,生命体征,心理状态与认知程度,常见护理诊断,1.,气体交换受损,2.,心输出量减少,3.,疼痛,4.,焦虑,/,恐惧,5.,清理呼吸道无效,6.,潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、,心脏压塞,护理措施,一、急救,二、严密观察病情,1.,严密观察生命体征的变化。,2.,观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、,节律、幅度。,3.,有无气管移位、皮下气肿。,4.,有无心包填塞征象,三、减轻疼痛与不适,四、保持呼吸道通畅,五、维持呼吸功能,1.,保持呼吸道通畅，预防窒息,2.,吸氧,3.,病情稳定者给予半卧位,4.,鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰,5.,遵医嘱使用祛痰药,6.,雾化吸入,7.,协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症,8.,必要时吸痰,9.,必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,六、补充血容量,七、合并肋骨骨折的护理,八、咯血的护理,九、预防感染,十、胸腔闭式引流的护理,十一、胸腹联合伤患者的护理,十二、心理护理,十三、并发症预防及护理,二、减轻疼痛与不适,1.,肋骨骨折：,胸带固定,1%,普鲁卡因封闭,2.,连枷胸：,悬吊牵引,内固定术,3.,非药物性,4.,遵医嘱使用止痛剂,第四节 损伤性,血胸,（,Traumatic,Hemothorax,）,病因病理：,胸膜腔积血来源：,肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。,呼吸功能障碍,呼吸衰竭,积血压迫,肺萎陷+纵隔向健侧移位,血胸,大量出血 失血性休克 循环功能衰竭,血液凝固 凝固性血胸,机化性血胸,细菌繁殖,脓胸,临床表现：,小量血胸（500,ml,以下）：,无明显症状，,X,线示肋膈角变钝或消失；,中量血胸（0.51,L）,和大量血胸（1,L,以上）：,失血征：脉快、气促、血压,等休克征；,积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；,X,线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。,胸穿：抽出血液可确诊。,进行性血胸：,脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。,胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。,闭式引流血量 200,ml/h,连续,3,小时。,重复测定,HB、RBC,和,RBC,比容持续降低。,血胸并感染：,寒战、高热、疲乏、出汗、,WBC,计数；,胸穿液涂片,RBC：WBC,达,100：1,（正常,500：1,）、细菌培养（+）。,治疗：,1、非进行性血胸：,小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。,2、进行性血胸：,首先输血抗休克，及时剖胸探查。,3、凝固性血胸：,出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化；,机化性血胸：,伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张；,4、,血胸并感染：,按脓胸处理。,护理,一、一般护理,1,、抢救,2,、吸氧,3,、建立静脉通道,4,、纠酸,5,、改善心功能,二、加强生命体征观察,1,、了解受伤史,2,、做好术前准备,3,、做好患者的心理护理,4,、胸腔闭式引流的护理,三、预防感染,四、心理护理,