急性呼吸窘迫综合征(ARDS).ppt
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1、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 定义定义(acute respiratory distress syndrome,ARDS)因肺内、外严重疾病导致的以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增加为基础,以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化,以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征 概述概述l第一次世界大战第一次世界大战 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张l第二次世界大战第二次世界大战 创伤性湿肺创伤性湿肺l19世界世界60年代年代 休克肺休克肺l1967 Adult Respiratory Distress Syndromel1994 AECC Adult Acut
2、e Acute Lung Injuryl2012 Berlin Difinition病因及高危因素病因及高危因素肺部重症肺部重症感染感染肺炎肺炎各种新出现各种新出现的流行性病的流行性病毒综合征毒综合征误吸误吸中毒中毒有害气体有害气体胎粪胎粪溺水溺水烟雾烟雾有机磷中毒有机磷中毒创伤创伤烧伤烧伤肺部挫伤肺部挫伤胸、颅脑损伤胸、颅脑损伤肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞休克肺休克肺灌注肺灌注肺脓毒症脓毒症休克休克MODS体外循环体外循环大量输血大量输血肿瘤肿瘤化疗化疗移植移植白血病白血病器官移植排异器官移植排异机械通机械通气损伤气损伤氧中毒氧中毒呼吸机相关损呼吸机相关损伤和肺炎伤和肺炎1症状、体征及临床过程与侵袭
3、的方式、强度及机体的反应有关侵袭的方式、强度及机体的反应有关2胸部影像学胸胸片片:早早期期仅仅有有肺肺纹纹理理增增多多及及少少许许片片影影大大片片间间质质和和实实质质浸浸润润、肺肺不不张张,病病灶灶间间肺肺充充气气正正常常大大片片融融合合或或心心脏脏边边缘缘不不清清或或消消失失,呈白肺样改变呈白肺样改变胸部胸部CTCT:早期可见肺间质渗出影;可不均匀呈重力依赖现象:早期可见肺间质渗出影;可不均匀呈重力依赖现象 3血气分析早期为明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒早期为明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒晚期二氧化碳潴留,呈呼吸和代谢性混合性酸中毒晚期二氧化碳潴留,呈呼吸和代谢性混合性酸
4、中毒临床表现临床表现ALI急性起病PaO2/FiO2300后前位胸片示双侧肺浸润影PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据诊断标准诊断标准ARDS急性起病PaO2/FiO2200后前位胸片示双侧肺浸润影PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据1994年美欧联席会议共识(AECC)柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准时 限 已知临床损害,以及新发或加重呼吸系统症状者7d (有危险因素者可在72h内诊断)胸部影像a 双肺浸润影,无法用胸腔积液、肺不张或结节完全解释 肺水肿原因 呼吸衰竭不能用心衰或液体过度负荷来完全解释;如无相关危险因素,需行客观检查(如超声心电图)以除外由于静水压增高所致的肺
5、水肿氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 PEEP or CPAP 5cmH20时 PEEP 5cmH20时 PEEP 5cmH20时 200 PaO2/FiO2300 100 PaO2/FiO2200 PaO2/FiO2100 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2(大气压/760)c 轻型病人可考虑无创通气AECC标准标准AECC局限性局限性 柏林标准的修订柏林标准的修订病程病程急性起病急性起病无具体时间无具体时间明确明确“急性急性”时间窗时间窗ALIPaO2/FiO2300mmHg误解误解201-300mmHg为为ALI根据缺氧程度,将根据缺氧程度,将ARDS分
6、为分为轻中重轻中重取消取消“肺损伤肺损伤”术语术语氧合指氧合指数数PaO2/FiO2200mmHg未考虑未考虑PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2下下PaO2/FiO2也不同也不同将机械通气状态考虑进来将机械通气状态考虑进来胸片胸片双肺弥漫性双肺弥漫性浸润浸润缺乏客观评价指标缺乏客观评价指标明确胸片诊断标准明确胸片诊断标准PAWPPAWP18mmHg无左心房高无左心房高压压ARDS及高水平及高水平PAWP可可同时存在同时存在,PAWP有不确有不确定性定性删除删除PAWP危险因危险因素素无无未考虑未考虑提及危险因素,若无明确危险提及危险因素,若无明确危险因素需行客观检查排查心源性因素
7、需行客观检查排查心源性肺水肿肺水肿AECC诊断标准的局限诊断标准的局限无论是无论是AECC或柏林定义,都没有考虑成人或柏林定义,都没有考虑成人和小儿和小儿ARDS在风险因素、病因、病理生理在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。和预后方面的差异。l鉴于以上考虑,相关人士组织发起了小儿ALI共识会议(PALICC)。本次会议的目标是:(1)建立小儿急性呼吸窘迫综合征(pARDS)定义、分类,特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性;(2)为pARDS的支持治疗提供建议;(3)明确pARDS今后的研究重点,包括定义近期和远期预后。PALICC专家包括8个国家的27名专家,分别来自21个学术
8、组织,这些专家均是近5年内致力于儿童ARDS及儿童危重症研究的学者。PALICC举行了三次会议,确定了会议的九个子主题,由于pARDS数据有限、可用证据的水平低,以及pARDS临床实践的异质性,改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法,并采用投票方式对建议进行表决。通过RAND/UCLA评分(分值范围从1到9)来进行判断。当所有专家的评分均不小于7分时,这项建议为强烈推荐。当至少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时,这项建议为一般推荐。对于那些一般推荐的建议,则根据专家的建议进行修改。修改后的建议被再次分发,进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分,一些改写后的建议获得了强烈推荐,对
9、于第二轮后,仍为一般推荐的建议,计算出每个一般推荐建议中,评分不小于7分的专家的人数。如果利用这种计算方法,那么强烈推荐就相当于95%以上的专家同意率。年龄年龄lpARDS包括从新生儿到青春期所有年龄包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而,段的儿童。然而,pARDS的排除标准应的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因,包括围生期特有的急性低氧血症原因,例如早产儿相关性肺病,围生期肺损伤例如早产儿相关性肺病,围生期肺损伤(例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获(例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症),或其他先天异常得的肺炎和脓毒症),或其他先天异常(例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育
10、(例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良)(强烈推荐)不良)(强烈推荐)pARDS发病时间和诱因发病时间和诱因 l导致导致pARDS明确病因引起的低氧血明确病因引起的低氧血症症状和症症状和X线改变的时间必须在线改变的时间必须在7 d以内(强烈推荐)以内(强烈推荐)。左心功能不全患儿左心功能不全患儿pARDS的定的定义义 l左心功能不全的患儿,在满足所有其他pARDS标准的情况下,如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时,可以诊断pARDS(强烈推荐)。影像学检查影像学检查 l胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影,是诊断pARDS的必要条件(强烈
11、推荐)监测氧合的方法(低氧血症的确定)监测氧合的方法(低氧血症的确定)l对于进行有创通气治疗的患者,推荐氧合指数(OI)(FiO2平均气道压(Paw)100/PaO2)作为肺疾病严重程度的主要指标,优于P/F的比值。对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者,P/F比值应该用于诊断pARDS。对于接受有创机械辅助通气的患者,当OI指数无法获得时,应用血氧饱和度指数(OSI)(FiO2Paw100/SpO2)评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层。对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O的患者,当P/
12、F比值无法获取时,氧饱和度/FiO2可以作为pARDS的诊断指标(强烈推荐)。l此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级,这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义,对ARDS的高危患儿也给予了界定(表2),便于早期发现及时干预。慢性心肺疾病患儿慢性心肺疾病患儿pARDS的定义的定义l对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者,如果出现符合pARDS标准的急性表现(急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变
13、),氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准,则可以考虑存在pARDS。对于紫绀型先天性心脏疾病患者,如果出现符合pARDS标准,氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释,则可以考虑存在pARDS。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童,若急性发作时满足pARDS标准,不应依据OI或OSI进行风险分层。未来的研究应明确,慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层(强烈推荐)。l无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义,新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义,是一个显著变化。1.心源性肺水肿:见于各种原因引起的心
14、源性肺水肿:见于各种原因引起的急性左心功能不全,如瓣膜性、高血压性和急性左心功能不全,如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌炎和心肌冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭,病等。其病理基础是由于左心功能衰竭,致肺循环流体静压升高,致肺循环流体静压升高,液体漏出肺毛细血液体漏出肺毛细血管,管,故水肿液蛋白含量不高。故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因时则因肺泡毛细血管膜损伤,通透性增加,水肿液肺泡毛细血管膜损伤,通透性增加,水肿液蛋白蛋白含量较高含量较高 鉴别诊断鉴别诊断 2.非非心心源源性性肺肺水水肿肿:ARDSARDS属属非非心心源源性性肺肺水水
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