周围动脉疾病PAD.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,周围动脉疾病（,PAD,）,南昌大学第一附属医院心内科,郑振中,定义、,PAD,是动脉粥样硬化的一种类型,脂肪沿动脉管壁沉积,导致管腔的狭窄和阻塞性病变，主要损伤下肢和足部的动脉。,流行病学,有症状的,PAD,患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有症状的或无症状的,PAD。,德国血管学协会和血管医学协会,周围动脉疾病（,PAD,）,危险因素,糖尿病,高血压,高脂血症,Level I,Level II,Level III,Level IV,血流减少,功能降低,溃疡和坏死,无症状,麻木冷感,雷诺氏综合征,间歇性,跛行,静息痛,溃疡,坏死,PAD,颈动脉,主动脉,肠系膜上动脉&腹动脉,肾动脉,髂总动脉,缺血：,血供减少引起疼痛和功能障碍,动脉狭窄,血小板,50%的直径狭窄,75%的面积狭窄,60%的直径狭窄,84%的面积狭窄,主要动脉狭窄,狭窄进展,闭塞,疼痛或静息疼,间歇性跛行,肢冷,皮肤颜色改变,下肢,PAD,的主要临床表现,间歇性跛行(,IC,),行走痛疼，休息后消失,最大行走速度,最大行走距离,血氧峰值,正常,=3-4 mph(,英里/小时),PAD,=1-2 mph,正常,=,无限制,PAD,31%,家中行走困难,PAD,66%,难以行走半个街区,PAD,减少,50%,Otsuka data set.WR Hiatt et al.J Appl Physiol.1992;73:346-353,PAD,与间歇性跛行,项目,TAO,ASO,吸烟史,几乎全有,不一定,始发年龄,平均35岁,平均60-65岁,下肢病变位置,股髂动脉以上少,股髂动脉以上多,病变进程,急性恶化者少,占20%-25%,高血压,很少,30%-60%,高脂血症,罕见,36%-40%,糖尿病,罕见,10-20%,冠心病,罕见,30%-40%,脑血栓病,罕见,较多见,影像检查,动脉闭塞外多属正常,动脉闭塞外有迂曲、扩张、狭窄和钙化,动脉病理,免疫病理学炎症变化,AS,变化,生命预后,良,不良,TAO,与,ASO,的主要鉴别,下肢,PAD,的诊断,病史和临床表现,静息,ABI,流行病学调查和临床工作常用的客观标准,运动试验,血管造影,诊断下肢,PAD,的金标准,计算机断层扫描血管成像（,CTA,）,磁共振血管显像,左肱动脉收缩压,DP,PT,右踝动脉收缩压,DP,PT,左踝动脉收缩压,ABI,测量值说明,0.91-1.30,正常,0.41-0.90,轻至中等程度,PAD,0.00-0.40,严重程度,PAD,左,ABI,=,左踝动脉收缩压,左肱动脉收缩压,右,ABI,=,右踝动脉收缩压,右肱动脉收缩压,D,P,:,足背动脉,PT:,胫后动脉,Hiatt,WR.N Engl J Med,2001;,344(21),:1608-21,右肱动脉收缩压,踝臂指数（,ABI,）,下肢,PAD,评估,年龄50-69岁并吸烟或糖尿病患者,年龄大于70岁,劳累后腿痛,下肢血管检查异常,冠状动脉、颈动脉或肾动脉疾病,ABI,检测,0.91,1.30,0.90,1.30,脉波容积测定,趾端压力测定,多普勒超声图像检查,踏车试验后检测,ABI,结果正常,:,无,PAD,结果异常,运动后,ABI,正常,:,无,PAD,运动后,ABI,降低,查找腿部症状的,其他原因,PAD,Hiatt,WR.N Engl J Med,2001;,344(21),:1608-21,下肢,PAD,的病程,生活质量降低,日常活动受限,娱乐活动受限,PAD,进展可能导致截肢,预期寿命降低,PAD,降低预期受命10左右,死亡率增加,与年龄性别相匹配的、具有相同危险因子但没有,PAD,的患者相比，大血管,PAD,患者全因性死亡增加,3,倍，心血管性死亡增加6倍。,IC/PAD,的病程,75%,症状稳定或缓解,15-20%,需行血运重建,(,血管成形术,或外科旁路手术,),24%,截肢,常由于合并冠状动脉或脑血管疾病死亡，而不是,PAD,Am J Cardiol.2001;87(suppl):3D-13D,Follow-up(years),0,5,10,15,0,20,40,60,80,100,IC,Control,Survival(%),日本脈管学会編：下肢閉塞性動脈硬化症診断治療指針、協和企画：,p20,2000,下肢,PAD,的治疗,改善功能,保存肢体,预防动脉粥样硬化进展,降低心脑血管疾病的发病率,降低心脑血管事件的发病危险,改善肢体症状,降低,MI,和中风等临床事件,降低血管重建术和截肢的风险,缓解症状,改善,QOL,改善运动能力,下肢,PAD,的治疗,心血管危险矫正治疗对跛行症状的效果,治疗,跛行症状,调节血脂,+,改善,戒烟,+/-,改善,ACE,抑制剂,无改善,阿司匹林、氯吡格雷,无改善,降糖治疗,无改善,降压治疗,恶化,ACE:Angiotensin Converting Enzyme,Hiatt WR.Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord.2004 Sep;4(3):227-31,降低心血管危险因素的治疗通常不会改善跛行症状,辅助治疗,血管内治疗,外科治疗,锻炼,，,药物治疗,导管或支架血管内治疗,旁路手术,Fontaine,分 期,Level,Level,Level,Level,锻炼,药物治疗,处理高危因素,血管内治疗,药物治疗,外科治疗,血管内治疗,药物治疗,監修星野俊一：日常下肢閉塞性動脈硬化症診療,p23,2002,下肢,PAD,的治疗,糖尿病合并,PAD,国家,人口,糖尿病人,发病率,(%),糖尿病患者有,PAD,人数,糖尿病人中,PAD,发病率,香港,6,800,000,544,000,8%,171,360,31.5%,菲律宾,86,000,000,8,400,000,10%,1,738,800,20.7%,中国,1,263,500,000,40,000,000,3%,7,600,000,1,9%,台湾,23,000,000,986,030,4%,172,555,17.5%,泰国,61,000,000,240,000,0.4%,38,160,15.9%,印尼,215,000,000,4,230,000,2%,549,900,13%,韩国,48,000,000,5,000,000,10%,550,000,11%,巴基斯坦,152,000,000,5,200,000,3%,-,糖尿病足,糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡，严重者需要截肢。,西方国家，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1%。,国内糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%。,糖尿病足溃疡、坏疽,糖尿病足的分类,神经性溃疡,缺血性溃疡,混合性溃疡,ASITN/ASR/ASNR,推荐适应证,1.70%,的症状性狭窄，并,CEA,困难,2.70%,的症状性狭窄，并,CEA,危险的其他疾病或因素,3.70%,的症状性狭窄，下列因素之一,合并颅内狭窄并需介入治疗的,放射引起的狭窄,CEA,手术后再狭窄,患者或家属拒绝,CEA,手术,动脉夹层引起的狭窄,FMD,引起的狭窄,Takayasu,动脉炎引起的狭窄,4.,对侧闭塞，需要进行心脏手术的,70%,的症状性狭窄,5.,急诊溶栓后发现的严重狭窄,6.,假性动脉瘤,7.,符合前三项之一的,90%,无症状狭窄,美国心脏病学院基金会（,ACCF,）、心血管造影介入学会（,SCAI,）、血管医学和生物学协会（,SVMB,）、介入放射学会（,SIR,）以及美国介入与治疗神经放射学会（,ASITN,）,治疗篇颈动脉支架植入术,治疗篇下肢动脉介入治疗,治疗篇肾动脉介入治疗,因先天性或后天性肾血管病变（狭窄）而引起,肾动脉狭窄的主要原因：,大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌增生等,肾动脉近心段局限性、无钙化性狭窄,狭窄两端平均压差2.6,kPa(,20,mmHg),分侧肾素活性比值，健侧患侧11.5,患侧无明显缺陷性肾萎缩,患者有肾性高血压,由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的肾动脉狭窄,动脉成形术适应症,狭窄段过长、病变广泛,严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致导丝导管无法通过，操作无法成功,病变部位钙化,肾动脉内有新鲜血栓,大动脉炎活动期,严重肾萎缩，肾功能丧失,动脉成形术禁忌症,治疗篇肾动脉介入治疗,治疗篇颈动脉支架植入术,治疗篇腹主动脉狭窄介入治疗,