无创呼吸机的临床.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创呼吸机的临床应用,机械通气的目的,*,维持合适的通气（排出,CO2,）,*,减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧,*,改善肺的氧合,*,维持血流动力学的稳定,无创正压通气,（,non-invasive positive pressure ventilation,NPPV,或,NIPPV,）,是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（,bi-level positive airway pressure,BiPAP,）和持续气道内正压（,continuous positive airway pressure,CPAP,）等多种气道内正压通气模式。,BiPAP,BiPAP,是注册的术语，其实质是压力支持（,PSV,）或压力控制（,PCV,）呼气末正压（,PEEP,）。,无创呼吸机的适应症,目前有关,NPPV,的应用指征尚无统一标准,与病情多种因素相关,也与应用者的经验和,治疗单位人力设备条件有关。,NPPV,的应用指征可以从,3,个层面来考虑：,（,1,）总体应用指征；,（,2,）在不同疾病中的应用；,（,3,）在临床实践中动态决策,NPPV,的使用。,一、,NPPV,总体应用指征和临床切入点,推荐意见：,NPPV,主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有,NPPV,禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。,二、,NPPV,在不同疾病中的应用,AECOPD,对于出现严重呼吸性酸中毒（,pH,7.25,）的,AECOPD,患者，,NPPV,治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（,12 h,）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。,对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的,AECOPD,患者，不推荐常规使用,NPPV,。,只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施,C,级,。,稳定期,COPD,1.,伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；,2.,气体交换异常：,PaCO2 55mmHg,或低流量吸氧情况下,PaCO2,为,50-55mmHg,，伴有夜间,SO288%,的累计时间占检测时间的,10%,以上；,3.,对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。,免疫功能受损合并呼吸衰竭,建议早期试用,NPPV,，可以减少气管插管的使用和病死率,A,级,。,因为此类患者总死亡率较高，建议在,ICU,密切监护的条件下使用。,NPPV,辅助撤机,目前,NPPV,辅助撤机的方案有两种：,一种是拔管后序贯使用,NPPV,（有创,-,无创方案序贯策略）,另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（,NPPV,补救策略）,肺炎,NPPV,可以改善呼吸困难和低氧血症，使部分患者避免气管插管，但治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡,NPPV,治疗的利弊。,对于合适的患者，可以常用在密切监护下实施,NPPV,治疗,C,级,。一旦,NPPV,治疗失败，应及时气管插管。,胸壁畸形或神经肌肉疾病,对于适合的患者，,NPPV,可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量和减缓肺功能下降趋势,C,级,。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者,拒绝气管插管的呼吸衰竭,对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，,NPPV,可以作为一种有效的替代治疗,C,。,其他疾病,尽管,NPPV,有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，包括肺囊性纤维化，支气管扩张，器官插管前改善氧合，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用,NPPVD,级,禁忌症,并发症,1,、气压伤,2,、血液动力学不稳定,3,、吞气症,4,、胃内容物的吸入,5,、通气不足需气管插管,（一）,NPPV,的基本操作程序,1.,患者的评估：适应证和禁忌证,8.,逐渐增加辅助通气的压,力和潮气量,(,适应过程,),2.,选择治疗场所和监护的强度,9.,密切的监护,(,漏气,咳痰等,),3.,患者的教育,10.,治疗,1,4 h,后评估疗效,4.,患者的体位：常用半卧位,(30,45,)11.,决定治疗的时间和疗程,5.,选择和试配带合适的连接器,12.,监控和防治并发症和不,良反应,6.,选择呼吸机,13.,辅助治疗（湿化，雾化等）,7.,开动呼吸机,参数的初始化,和连接患者,（二）连接方法的选择与佩戴,具体步骤如下：,摆好体位，选择好给氧的通路；,选择适合的鼻,/,面罩,鼓励患者扶持鼻,/,面罩,调整位置和松紧度，要求头带下可插入,1,或,2,根手指，使之佩带舒适，漏气量最小；,鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。,（三）参数的初始化和调节,参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。,调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果，利于提高舒适性和依从性和保证足够的辅助通气效果。,（四）通气模式选择和常用的通气参数设置,目前最常用的模式是,BiPAP,，,I,型呼吸衰竭可首选,CPAPD,级,。,一些新的通气模式在,NPPV,中的地位有待进一步探讨。,吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低往高调节,D,级,。,S,模式、,T,模式和,ST,模式,压力支持通气（,PSV,）是一种部分通气支持方式，由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气转换，在吸气过程中给予一定的辅助。,压力控制通气（,PCV,）是呼吸机按预设的时间和压力给病人送气，病人不能决定吸气时间，可用于无自主呼吸或自主呼吸较弱的病人。,ST,模式为,S,和,T,模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以,S,模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到,T,模式,若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从,T,模式切换回,S,模式。,ST,模式实质为,PVC+PSV+PEEP,表,NPPV,常用的通气参数的参考值参数 常用值,潮气量,6,12 ml/kg,呼吸频率,16,30,次,/min,吸气流量 自动调节或递减型，,峰值,40,60L/,分（排除漏气量后）,吸气时间,0.8,1.2 s,吸气压力,10,25 cm H,2,O,呼气压力常用：,4,5 cm H,2,O,，,(PEEP),型呼吸衰竭时需要增加,持续气道内正压,6,10 cm H,2,O,（,CPAP,）,设置 调整 理想结果,IPAP,上升 增加潮气量：增加通气,降低,PaCO,2,下降 降低潮气量：减少通气,升高,PaCO,2,EPAP,上升 增加,FRC,，增加,PaO,2,，减,少潮气量，在内源性,PEEP,存,在的情况下增加同步性,下降 减少,FRC,，减少,PaO,2,，增加,潮气量，在,EPAP,小于,4cmH,2,O,情况下可能有,CO,2,重复呼吸,设置 调整 理想结果,FiO2,上升 增加,PaO,2,，过高的流量可,能有鼻或者口部的干燥,下降 降低,PaO,2,频率控制,上升 在时间模式里增加分钟通,气量，降低,PaCO,2,下降 在时间模式里降低分钟通气,量，增加,PaCO,2,（五）常见不良反应与防治,1.,口咽干燥,：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节。避免漏气、间歇喝水、加温湿化器,2.,罩压迫和鼻梁皮肤损伤,：合适的固定张力、间歇松开罩、轮换使用不同类型的罩、额垫,3.,胃胀气,：保证疗效的前提下避免吸气压力过高（,25cmH2O,）。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流,4.,误吸,：避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物,（五）常见不良反应与防治,5.,排痰障碍,：鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行,NPPV,治疗,6.,漏气,：经常检查、调整位置和张力、用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭,7.,不耐受,：从下列的因素考虑：（,1,）选择合适的连接方法（,2,）正确操作次序和逐渐适应过程（,3,）人机的同步性（,4,）严密监护（,5,）患者的心理和经济因素,8.,恐惧（幽闭症）,：合适的教育和解释，观察其他患者成功地应用,NPPV,治疗,9.,睡眠性上气道阻塞,：侧卧位、增加,PEEP,水平（清醒后需要下调至基础的水平）,谢谢,