儿童期情绪行为障碍.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十八章 儿童少年期精神障碍,（,Child and Adolescents Psychiatry）,天津医科大学精神医学教研室,儿童期情绪行为障碍,第1页,第一节 注意缺点与多动障碍,（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）,概念：,本症又称儿童多动综合征,是指发生于儿童时期，与同龄儿童相比,，以,显著注意力集中,困难、注意时间短暂、活动,过分,或冲动,为主要特征一组,综合征,。,一、流行病学,患病率约为,3-5,。,以男孩多见，,4-9,：,1,。,起病年纪,1/2,在,4,岁以前。,儿童期情绪行为障碍,第2页,二、病因与发病机制,本症病因及发病机制不清，可能与以下原因相关：,1、遗传原因：,从家族调查，双生子及寄养子研究结果显示部分患儿与遗传原因相关。多动症患儿一级亲属中在童年患有多动行为较多见，母亲或双亲患多动症其儿女患同病危险性增高。单卵双生于同病率显著高于双卵双生子。,2、神经生理学原因：,本症可能是因为中枢神经系统成熟延迟或是因为大脑皮质觉醒不足。多动症儿童脑电图、脑诱发电位(VEP)测试异常率高。上述所见，提醒本症含有生物学基础。,3、轻微脑损伤原因：,产前、围生期以及出生后各种原因所致轻微脑损伤、影响神经系统功效，可造成注意力不集中和活动过分，并对脑电生剪发育成熟造成影响。,4、神经,生化,原因：,本病可能与中枢神经递质代谢缺点相关，,患儿血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功效低下，5-HT功效亢进。,5、心理社会原因：,家庭环境和教育方式可能有影响。如家庭不和、父母感情破裂、父母时孩子过分溺爱或放任均可增加儿童发生多动症危险性。,6、营养原因：,部分患儿血铅水平升高，血锌水平降低。,儿童期情绪行为障碍,第3页,三、临床表现,1、注意障碍,（是本病主要症状）,不能专心听课、做作业也心不在焉，丢三落四，轻易因外界刺激而转移注意力。程度轻者对一些感兴趣活动，重度者对任何活动都表现注意涣散。,2、活动过分与好冲动,从小起就尤其好动，不论在家或在校都格外兴奋多动。不能平静听课，小动作显著增多，坐不住，不恪守课堂秩序和纪律，常干扰他人。,活动含有冲动性特点，表现自我控制能力不足，常会做出不加思索举动，易激惹或冲动，不顾后果。情绪不稳，一些小事就发脾气或叫喊、哭闹。,3、认知障碍与学习困难,本症患儿大多数智力正常或靠近正常。,因为注意力不集中和活动过分而影响学习，造成学业不良。少数多动症患儿表现有视听或视运动功效缺点，动作技巧方面拙笨、不协调。,4、情绪行为障碍,不听从父母和老师管敦、好挑斗、打架、干扰集体活动、说谎、逃学、不守纪律或其它品行间题。,本症患儿体格检验大多数正常。,儿童期情绪行为障碍,第4页,四、诊疗和判别诊疗,（一）诊疗标准,1、,时间标准：,起病于学龄前,（7岁）,，病程最少连续6个月。,2、症状标准,（同时具备）：,注意障碍、活动过分、好冲动。,对社会功效（学业或人际关系等）产生不良影响。,3,、排除标准：,精神发育迟滞、,儿童孤独症,儿童期精神病、,情绪障碍,品行障碍,神经系统疾病。,儿童期情绪行为障碍,第5页,（二）判别诊疗须与以下疾病判别：,1、精神发育迟滞：,智力低下儿童常有多动症状，但主要症状是智力低下和社会适应能力缺点，学习接收能力差，成绩不良多数仅能到达较低水平，重度者不能接收教育，判断力和了解力差等候点可与多动症区分。二者并存者，可分别作出诊疗。,2、儿童精神分裂症：,早期可有注意力不集中、多动或其它行为改变，但有情感、思维障碍、幻觉妄想等基本症状能够区分。,3,、品行障碍：,一些品行障碍儿童也常表现不安心学习、多动，但基本突出问题是以重复、连续违反社会道德准则，侵犯他人和公共利益反社会行为。,儿童期情绪行为障碍,第6页,五、治疗,依据,患者及其家庭,特点，采取针对,父母,教育和训练、针对,孩子,心理治疗和药品治疗相配合,综合性治疗方法,。,（一）针对父母教育和训练,（家庭疗法）,教育和训练能够采取单个家庭或小组形式，内容主要包含：,针对有家庭问题或父母教育不妥者，提供针对父母教育和训练。,针对患儿特点耐心进行教育和管理：,父母注意自我涵养，为孩子树立良好榜样；,掌握沟通技巧，防止冲突和矛盾；防止对患儿歧视、处罚或其它不妥教育方法；,使患儿提升学习自觉性，克服注意涣散和多动；,合理安排孩子日常作息时间，动静结合培养良好生活习惯。,儿童期情绪行为障碍,第7页,（二）心理治疗,1、行为疗法：利用操作性条件反射原理，及时对患儿行为给予正强化或负强化，来改变行为模式，建立新有效行为。,2、认知疗法：处理患儿冲动性情绪、行为问题，学习怎样处理问题，预计自己行为后果，选择恰当行为。,3、感觉统合治疗(,Sensatory integration therapy,)：,儿童期情绪行为障碍,第8页,（三）药品治疗,1、中枢兴奋剂,（,治疗多动症首选药品,）,哌醋甲酯又称利他林（ritalin）,有效率约为75-80。初始剂量5mg/日，最大剂量40mg/日。低剂量有利于改进注意力，高剂量能抑制多动、冲动、降低行为问题。,苯异妥因又称匹莫林（pemoline），少数有肝功效损害。初始剂量5mg/日，最大剂量100mg/日。,苯丙胺(amphetamine)又称安非他明，惯用剂量20mg/日，最大剂量40mg/日,中枢兴奋剂常见副反应为食欲减退、腹痛、头昏、失眠等症状。普通无须尤其处理，或可调整服药时间，如饭后服药可减轻消化道副反应。,2、三环类抗抑郁药,非首选，当中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍、抽动障碍时选取。,代表药品有：米帕明、氯米帕明、阿米替林。初始剂量25mg/日（bid），每3-6天增加1mg/kg体重，最大剂量100mg/日（疗程1月以上）。,3、2-去甲肾上腺素能受体激动剂,可乐定（clonidine），适合用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为及失眠多动症患者。,儿童期情绪行为障碍,第9页,第二节 品行障碍,（conduct disorder）,概念：,是指儿童少年重复出现持久严重违反与其年纪对应社会规范，侵犯他人或公共利益行为，包含反社会行为、攻击性行为和对立违抗性行为。品行障碍包含：反社会性品行障碍和对立违抗性障碍。,一、流行病学,国内1.45-7.35%，男性高于女性9：1，患病高峰年纪13岁，城市高于农村。,英国4%，美国6-16%。,二、病因,1、生物学原因：遗传研究（双生子、父母犯罪），雄性激素水平，中枢5-HT水平降低，智商低，围产期并发症。,2、家庭原因：问题父母（精神障碍、精神发育迟滞、物质依赖、违法），亲子关系与教养方式（冷漠、挑剔、忽略、粗暴、虐待、放纵、溺爱），父母关系（争吵、分居、离异）。,3、社会环境原因：接触暴力、色情宣传，周围人不正确道德观和价值观，同伴中有吸烟、酗酒、打架、敲诈、坑骗、偷窃。,儿童期情绪行为障碍,第10页,三、临床表现,1、反社会行为（违反道德规范和社会准则）：逃学、出走、外宿、偷窃、抢劫、强奸、虐待、伤人、纵火。,2、攻击性行为（对他人攻击和对财产破坏）：分为言语性攻击（女性）和动作性攻击（男性）。包含打架、虐待（弱小、残疾人、小动物）、损坏公共财物。,3、对立违抗性行为：经常说谎（不是为了逃避处罚），不理会或拒绝成人要求或要求，因自己过失而责备他人，与父母老师反抗争吵，有意干扰他人或违反要求。,4、共患问题：多动症、情绪抑郁或焦虑、轻易激惹，也可伴有发育障碍（智商低、接收能力差、运动不协调）。,四、病程和预后,部分患者在父母离异、转学、结交不良同伴之后逐步发生行为问题，如没有及时干预逐步加重成为品行障碍。多数预后不良，约半数发展成为成年违法犯罪或人格障碍。,终生。,儿童期情绪行为障碍,第11页,五、诊疗与判别诊疗,（一）诊疗：CCMD-3品行障碍分为以下两种：,1、反社会性品行障碍：含有临床表现1、2、3，连续六个月以上，显著影响人际关系和学业，排除心剪发育障碍、其它神经精神障碍。,2、反抗性品行障碍：患者年纪10岁以下，没有临床表现1、2仅有3,（二）判别诊疗：,1、多动症：显著注意缺点，中枢兴奋剂药品治疗有效。,2、精神发育迟滞：有确切智力低下和社会适应能力差证据。,3、精神分裂症：幻觉、妄想、思维障碍，抗精神病药品治疗有效。,4、情绪障碍：显著情绪高涨和低落，药品治疗有效。,5、神经系统疾病（外伤、癫痫）：病史、体症和试验室检验可发觉神经系统损害证据。,儿童期情绪行为障碍,第12页,六、治疗,（一）心理治疗,1、家庭治疗：改进亲子关系、教养方式，协调家庭组员之间关系，降低家庭内生活事件、父母不良行为。,2、行为疗法：正负强化，消除不良行为，建立正常行为模式，促进社会适应行为方式发展。,3、认知疗法：患儿不能很好利用他们认知能力去遏止不良行为出现，认知疗法主要是改变思维方式，发觉问题、分析原因、考虑后果并寻找处理方法，从而降低不适当行为出现。,4、内观疗法：患儿通常有很强自我中心主义倾向（自私自立，缺乏同情心，好指责和支配他人，招引他人注意）。,（二）药品治疗,（,仅缓解部分合并症状,）,冲动、攻击行为：小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平。,活动过多：哌醋甲酯、苯异妥因等中枢兴奋剂。,焦虑：地西泮。,儿童期情绪行为障碍,第13页,第三节 抽动障碍,（,tic disorders）,概念：,是指起病于儿童和青少年时期，,以,不自主、无目标、重复、快速一个部位或多部位运动肌肉抽动和发声抽动,为主要特征一组综合征,。,一、流行病学,患病率约为1-7。男多于女，3-4：1。年纪以发病4-7岁占多数。,二、病因,1、遗传原因,2、神经生化原因：与多巴胺、去甲肾上腺素、5经色胺功效失调相关。,3、,脑,器质性原因：围生期损害(产伤、窒息等)相关、母孕期遭受一些应激事件、妊娠反应严重、出生后应激。,4、心理社会原因：儿童受到精神创伤、过分担心等影响可能诱发或加重抽动症状。,5、其它原因：继发于链球菌感染后本身免疫、服用一些药品(如胆中枢兴奋剂和抗精神病药品)可能引发抽动障碍。,儿童期情绪行为障碍,第14页,三、临床表现,共同特点：,不随意、突发、快速、重复和非节律性，,能够受意志控制短时间内暂不发生。,在受到心理刺激、精神担心、躯体疾病及其它应激情况下发作频繁，睡眠时症状减轻或消失。,1、短暂性抽动障碍（又称抽动症）,是临床上最常见类型。,主要表现为简单性运动抽动，如眨眼、皱额、咬唇、露齿、缩鼻、摇头、点头、耸肩等不自主抽动；,少数病例为简单性发声拍动，表现重复咳声、哼气或消嗓声等。,2慢性运动或发声抽动障碍,多起病于18岁前，,它含有抽动障碍特征，但运动抽动和发声抽动并不一样时存在，,而且症状相对不变，可连续多年、甚至终生。,儿童期情绪行为障碍,第15页,3、发声与各种运动联合抽动障碍,又称Tourettes syndrome简称TS，旧称抽动秽语综合征,1825年Itard首先描述TS症状。,TS临床特征为多,部位、形式各种多样运动抽动，常从眼、面开始，尔后逐步发展到肢体，以至全身多部位肌肉拍动，,可表现为简单性运动抽动（如眨眼、挤眉、眼球转动、做怪相、伸舌、转头、耸肩、挺腹、吸气等）、复杂性运动抽动（刺戳动作、跺脚、走路盘旋、下蹲、跪地或重复出现一系列连续无意义动作），,大多数病例同时出现或先后出现发声抽动。,病程迟缓进展，症状可起伏波动，新症状代替旧症状。,儿童期情绪行为障碍,第16页,四、诊疗和判别诊疗,（一）诊疗,主要依据病史和临床检验，细致直接观察抽动症状和普通行为表现，对诊疗含有主要作用。抽动障碍患儿在医师面前，可能短暂控制抽动，易被忽略而漏诊。,1、短暂性抽动障碍诊疗标准：,起病于童年；,有运动抽动，或发声抽动；,抽动能受意志抑制短暂时间(数分钟至数小时)；,症状强度或抽动部位能够改变：,病期最少连续1个月但不超出1年；,排除锥体外系神经疾病和其它原因所引发肌肉痉挛,儿童期情绪行为障碍,第17页,2、Tourette综合征诊疗标准：,起病于21岁以前，大多数在2-15岁之间；,有复发性、不自主、重复、快速、无目标抽动，影响多组肌肉；,各种抽动和一个或各种发声抽动，二者同时出现于一些时候但不一定必须同时存在；,能受意志抑制数分钟至数小时；,在数周或数月内症状强度有改变；,抽动天天发作屡次，几乎天天如此。病程超出1年以上，且在同1年之中症状缓解不超出2个月以上；,排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其它锥体外系病变。,3、慢性运动或发声抽动障碍诊疗标准：,(1)须符合短暂性抽动障碍所列、三项；,(2)肌肉抽动或不自主发声天内出现屡次，几乎天天如此或间歇性出现。强度一股不变。病期超出1年。,儿童期情绪行为障碍,第18页,五、治疗,对,短暂性抽动障碍,或症状较轻者采取,心理治疗为主,、配合药品治疗；对,TS、慢性运动或发声抽动障碍,以,药品治疗为主,，配合心理治疗。,1、药品治疗。,（1）,氟哌啶醇,：有效率70-80%，首次剂量0.5-1mg/日，（每日1-2次），惯用剂量1-10mg/日。,（2）泰比利：有效率76-87%，惯用剂量50-100 mg/日（每日2-3次）。,（3）哌迷清：拌发多动疗效好，首次剂量0.5-1mg/日，（每日1-2次），惯用剂量1-12mg/日。,（4）可乐定（苯胺咪唑啉），有效率50-86%，2-肾上腺素能受体激动（减低去甲肾上腺素合成与释放）。开始剂量为0.05mg日（每日2-3次），惯用剂量0.05-0.075mg日。副作用，可出现心率失常,2、心理治疗,家庭治疗、认知治疗和行为治疗（习惯逆转训练）。,3、外科手术,对难治性Tourette综合征，手术部位：额叶、边缘系统、丘脑、小脑等。,儿童期情绪行为障碍,第19页,练习题,病例：,患儿男性，12岁，小学六年级学生，主因上课注意力不集中、学习困难来就诊。患儿上幼稚园起即开始好动，经常坐不住，不能平静坐下来听故事或看电视。6岁上学以后，老师常反应患儿上课小动作多、坐不住、注意力不集中、经常东张西望。写作业也常边玩边写，需要由他人督促才能完成，而且经常因粗心大意而犯错。患儿经常丢三落四，话多、爱插话或接下茬，情绪不稳定，常因为小事而发脾气，学习成绩多60、70分。,问题：,1、本病例诊疗？,2、本病治疗标准是什么？,3、药品治疗首选药品？,儿童期情绪行为障碍,第20页,练习题,病例：,患儿男性，10岁，小学四年级学生。主因不自主挤眼、张嘴、叫喊等两年而来就诊。患儿两年前无显著原因出现挤眼、耸鼻、张嘴，开始症状间断出现，一年半以前症状日益频繁并连续出现，同时出现耸肩、缩腹、上肢突然抽动等。近一年，除上述症状外，患儿又出现频繁清咽或突然叫喊，走路时有时下蹲，影响上学。患儿对症状自感苦恼，不过无法控制。,问题：,1、本病例诊疗？诊疗详细临床类型？,2、本病治疗标准是什么？,3、药品治疗应首选什么药品？,儿童期情绪行为障碍,第21页,maofq,天津内观研修所,