抗血小板抗凝药物从机制到临床.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,抗血小板抗凝药物从机制到临床,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第1页,内皮损伤诱发血栓形成示意图,胶原,组织,因子,凝血酶,IIa,血小板,激活,凝血酶原,II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.(34)4:417-428,35 X 10,9,血小板,粘附,在内皮细胞受损胶原上，,释放,ADP,和,TXA2,然后引发血小板,激活、聚集,，血栓形成。,凝血酶即使是一个凝血因子，不过却是整个血栓形成过程中主要介质。,因为它不但能够催化纤维蛋白原变成纤维蛋白，而且和,ADP,及,TXA2,一样，是激活血小板主要物质。,黏附,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第2页,抗血小板药品分类及作用机理,抗血小板药主要经过不一样路径抑制血小板黏附、聚集和释放反应，预防血栓形成和发展。,分类,抑制血小板花生四烯酸（,AA,）代谢药品，代表药品,阿斯匹林，,增高血小板内环腺苷酸含量药品，代表药品,。,抑制,ADP,受体拮抗剂,-,氯吡格雷,血小板膜糖蛋白,IIb/IIIA,受体阻断剂,替罗非班,西洛他唑,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第3页,阿司匹林抗血栓机制,抑制血小板环氧化酶,1,（,COX-1,），,血管内皮细胞膜,血栓素合成酶,磷脂酶,A2,被激活,磷 脂,前列腺素,游,l,离,裂,i,解,血小板细胞膜,花生四烯酸,PGG,2,PGH,2,TXA,2,PGI,2,血管收缩,血管舒张,促进血小板聚集,抑制血小板聚集,磷 脂,环氧化酶,前列环素合成酶,Aspirin,x,血小板内无,TXA,2,当,血小板被激活,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第4页,氯吡格雷作用机制抑制二磷酸腺苷,(ADP),受体,胶原,5-,羟色氨,ADP,受体,刺激传,递系统,cAMP,Ca,+,GP IIb,GP IIIa,Ca,+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,X,血小板释放内源性,ADP,引发血小板聚集主要物质,使,DP,受体相偶联,血小板,糖蛋白,GPb/a,受体纤维蛋白原,结合位点不能暴露,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第5页,西洛他唑作用机制磷酸二酯酶抑制剂,胶原,5-,羟色氨,ADP,凝血酶,TXA,2,刺激传,递系统,肾上腺素,cAMP,Ca,+,抑制聚集,血小板聚集,GP IIb,GP IIIa,Ca,+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,cAMP,cAMP,血小板惰性化,水解,X,血小板及血管平滑肌内,磷酸二酯酶,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第6页,替罗非班,作用机制,胶原,5-,羟色氨,ADP,凝血酶,TXA,2,刺激传,递系统,肾上腺素,cAMP,Ca,+,释放反应,GP IIb,GP IIIa,Ca,+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,X,纤维蛋白原和血小板糖蛋白,GPb/a,受体结合是血小板聚集最终共同通路,替罗非班竞争性,抑制纤维蛋白原和,血小板,GPb/a,受体结合,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第7页,不一样种类抗血小板药作用机理,抑制作用,促进作用,PGI,2,PGE,1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,c,AMP,5,AMP,PDE,西洛他唑,磷酸二酯酶抑制剂,C,a2,+,Ca,Ca2,+,Ca,贮藏颗粒,释放,ADP,，,5,羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,次聚集,二,诱导血小板聚集,引发血管收缩,血栓素,合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第8页,阿司匹林应用,服药后,1,小时抑制血小板聚集,作为一级预防级预防用药当前主张剂量以,75150 mg/d,为宜，,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第9页,氯吡格雷应用,服药后,2,小时起效,连服,3 7,天后，到达稳定浓度,停药后作用可延续到,7 10,天，洗脱期长,临床试验证实，,ASA,和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。,负荷量,300600mg,顿服，,2,小时可检测到血小板聚集能力减弱，,6,小时达最大效果，如不给负荷量每日给,75mg,数日才能到达抑制血小板效果。,维持量,75mg/d,。,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第10页,ACS,双重抗血小板治疗,阿司匹林加,氯吡格雷,最少,12,个月,如,阿司匹林禁忌用,氯吡格雷代替,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第11页,作用快速（,3.5 h,最强）,3 h,到达最高血药浓度。抗血小板聚集功效是阿司匹林倍,.,）,不延长出血时间，不增加出血量,西洛他唑,支架术后能够应用西洛他唑抗血小板治疗：对于裸支架术后，两联用药,（阿司匹林,+,波立维,),或西洛他唑（,200mg/d,）对于药品支架术，,所以提倡三联用药加强疗效：阿司匹林,+,波立维,+,西洛他唑（,200mg/d,），,其中西洛他唑剂量,200mg/d,是在国际许多临床文件中用量，,12,周（,3,个月）为一个疗程，临床常见,2-3,个月，甚至终生服用。用量：口服,.,西洛他唑,100mg,（,2,片）,2,次,/d,头痛,血栓闭塞性脉管炎及闭塞性动脉粥样硬化、,或糖尿病下肢血管病变等。,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第12页,GP,b/,a,受体拮,抗剂,药后,10,分钟抑制血小板聚集，,4,小时完全抑制，,24,小时回升，,48,小时恢复到基础水平,35%,临床应用,适合用于,PCI,、,24,小时内作,PCI,顽固性不稳定性心绞痛和无,Q,波心肌梗死,，,ACC/AHA,年,3,月指南指出，对,ACS,推荐行,PCI,者，除使用,ASA,和肝素外，还应使用,b/,a,受体拮抗剂（,类,A,级证据）。当前形成共识是，,b/,a,受体拮抗剂多用于高危病人。,出血、血小板降低、,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第13页,经过影响凝血过程中一些凝血因子阻止凝血过程药品。在心血管领域应用日益增多。,可用于防治血管内栓塞或血栓形成疾病。尤其是在急性冠脉综合征病人，低分子肝素已作为常规应用，不过在应用过程中也发觉了低分子肝素引发出血副作用。当前磺达肝癸钠问世填补了低分子肝素不足。,抗凝药品,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第14页,凝血,抗凝,二者间动态平衡是正常机体维持体内,血液流动状态和预防血液丢失关键,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第15页,（二）、,凝血过程,(,瀑布学说,),凝血过程大致上分为三个基础步骤：,凝血酶原激活物形成,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第16页,二、抗凝系统作用,抗凝系统,包含：,细胞,抗凝系统,体液,抗凝系统,体液抗凝系统中主要抗凝物质：,抗凝血酶,(AT),AT,是一个丝氨酸蛋白酶抑制物，能快速中和进入或在血循环中形成小量凝血酶，其本身亦因消耗而降低，它是人体内主要抗凝血酶物质，但在缺乏肝素情况下它抗凝作用很弱。,肝素,在生理情况下，血浆中含有微量肝素，它含有较强抗凝作用，但它在缺乏,AT,条件下抗凝作用很弱。所以肝素主要是经过增加抗凝血酶,3,作用而发挥作用。,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第17页,a,a,-a-,Ca,2,+,-PL,a-a-Ca,2+,-PL,凝血,酶,凝血酶原,纤维蛋白,多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,a,a,a,内源性凝血系统,当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时,Xa,、,V,、,Ca2+,和,PF3,（血小板第,3,因子，,为血小板膜上磷脂,）复合物，它形成,首先需要因子,x,激活。,Xa,是此过程关键步骤,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第18页,损伤组织暴露因子,与血液接触,a,a,-a-Ca,2+,-PL,a-a-Ca,2+,-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白,多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,a,III,外源性凝血系统,a,Ca,2+,TF,选择通路,传统通路,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第19页,TF,a,Ca,2+,a,a,PL+Ca,2,+,a,a,PL+Ca,2+,选择通路,传统通路,a,a,等,外凝系统,Ca,2+,a,a,胶原,HK,K,PK,内凝系统,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,单体,稳定,纤维蛋白,Ca,2+,a,Ca,2+,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第20页,普通肝素,抗凝机制,外源性凝血,路径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶,III,内源性凝血路径,强化抗凝血酶,作用来到达抗凝效果,与,肝素结合,抗凝作用,增加,倍,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第21页,低分子肝素,抗凝机制,外源性凝血,路径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,/LMWH,组织因子,抗凝血酶,III,内源性凝血路径,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第22页,IIa,II,纤维,蛋白原,纤维蛋白,凝块,外源性路径,内源性路径,AT,Xa,AT,AT,抗凝血酶,(AT),Adapted from Turpie AGG,et al.N,En,gl J Med.;344,:619.,Prescribing Information for,安卓,.,*,安卓,经过与,ATIII,结合而间接抑制,Xa,因子,磺达肝葵钠,作用机理,磺达肝葵钠,与,AT III,结合作用于,Xa,因子，可循环利用,Xa,循环利用,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第23页,IIa,Xa,ATIII,含有高亲协力戊糖结构多糖,(18,糖,),Xa,ATIII,安卓,含有纯粹高亲和力戊糖结构，选择性作用于,Xa,因子,不含高亲和力戊糖结构多糖,作用于,Xa,，起抗凝作用,1,4,作用于,Xa,和,IIa,，起抗凝作用,;,与血小板、蛋白等结合，可能增加出血风险,2,治疗剂量几乎无抗凝作用,;,与血小板、蛋白等结合，可能增加出血风险,3,1.Turpie AGG,et al.N Engl J Med;344:619-25.2.Lane DA Biochem J 1984;218:72532,3.Greinacher A Thromb Haemost 1994;71:24751 4.Olson ST,et al.J.Biol.Chem.1992;267:1252812538,5.Hirsh J,et al.Chest;64:1575-96.,磺达肝葵钠,选择性抑制,Xa,因子，抗凝作用更轻易掌控,LMWH,和,UFH,无选择性，作用于不一样活化凝血因子,(II,IX,X,XI,XII),和血小板,5,主导结构,含戊糖单位多糖结构,多糖链,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第24页,三者区分,肝素,低分子肝素,磺达肝葵钠,结构,亲和力高戊糖结构,切碎普通肝素,戊糖提取物,蛋白结协力,高,低,无,作用靶点,a,、,a,a、个别a,a,结合血小板,强,弱,无,分子量,15000,4500,1728,HIT,有,有,无,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第25页,HIT,heparin-induced thrombocytopenia,肝素诱发血小板降低症,使用肝素期间血小板降低,.,停药后恢复可诊疗,HIT,型,HIT,较常见，其很可能与肝素直接激活血小板相关，是一个良性反应，血小板数量下降程度较轻，且可自行恢复。,型,HIT,则是免疫介导综合征，能引发严重血小板降低，且主要并发症并非出血而是血栓形成,。,因为许多医师对,HIT,认识不足，造成很多病人失去治疗机会。所以关注,HIT,，提升认识是非常主要。,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第26页,HIT,作用机理,IgG,Heparin,PF4,Warkentin T.HIT Lessons learned.Journal of Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis;,(1-2);50-7,血小板与,HIT,抗体相互作用,血小板降低症,血栓,HIT,抗体,肝素与,PF4,结合形成复合体，此复合体再见结合,IgG,形成了,HIT,抗体，,HIT,抗体经过,IgG,与血小板相结合，从而造成了血小板与血小板之间聚集。由此引发血小板降低症以及血栓形成。,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第27页,经过凝血机制可见，凝血因子,是激活凝血酶原到凝血酶关键步骤，假如某种药品能够单一抑制凝血因子,，而不与其它因子及血小板结合，这么就能充分发挥凝血作用而无出血副作用。,当前磺达肝癸钠就是比较理想抗凝药,。,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第28页,抗凝药应用,ACS,在抗血小板同时用抗凝药,低分子肝素,逐步代替了普通肝素,。应用,57,天,依据体重给药。不一样低分子肝素剂量不一样，,每日,1,2,次，,皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效，,磺达肝癸钠,从磺达肝癸钠药品机制来看，应用时安全系数比较高。,应用方便，,1,天只用,1,次。,2.5 mg sc,每日,1,次,最长,8,天,能降低出血副作用。,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第29页,谢谢,谢谢,抗血小板抗凝药物从机制到临床,第30页,