肠外营养支持的合理应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠外营养支持合理应用,卫生部北京医院普外科,韦 军 民,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第1页,二十世纪医学主要成就,抗生素发展,麻醉技术进步,重症监护,器官移植,From Sabiston Textbook of Surgery。年，第16版,营养支持,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第2页,内容,营养不良发生率及后果,规范化围手术期肠外营养支持,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第3页,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:,46%of general medicine patients,45%of patients with respiratory problems,27%of surgical patients,43%of elderly patients,Percentage of malnourished patients at time of,admission,中国老年外科病人 41.6%,中国大城市医院调查 10-12%（年 15098例）,McWhirter et al.,Br Med J,1994,于康，陈伟.外科老年住院患者营养情况评定.营养学报,1999,21:212-215.,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第4页,住院病人营养不良发生率,Nutritional State Assessment,国家,病人类型,营养不良发生率,英国,普外科病人,24-40,美国,普外科病人,44,荷兰,癌症病人,40,荷兰,普外科病人,50,丹麦,腹部外科病人,28,中国,老年外科病人,41.6,梗黄病人,40-60,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;,Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK,于康，陈伟.外科老年住院患者营养情况评定.营养学报,1999,21:212-215,.,.,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第5页,Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients,69%Adequate Nutritional State,21%Moderately,Malnourished,10%Severely Malnourished,Detsky et al.,JPEN,1987,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第6页,营养不良后果,Effects of Malnutrition,主要生命器官功效受损：,肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功效,营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第7页,营养不良后果,Effects of Malnutrition,呼吸功效,正常,营养不良,呼吸肌变薄,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第8页,营养不良后果,Effects of Malnutrition,心脏功效,正常,营养不良,心肌变薄,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第9页,营养不良及其后果（外科）,体重下降,伤口愈合延迟,免疫功效下降,住院时间延长,治疗费用增加,死亡率上升,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第10页,营养不良与并发症增加（外科),营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍,足部截肢,无营养不良病人，86%伤口正常愈合,营养不良病人，只有20%正常愈合,Dickhaut SC et al.,Surg,Am,1984,Buzby et al.,Am J Surg,1980,Hickman et al.,JPEN,1980Klidjian et al.,JPEN,1982,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第11页,累积死亡率,住院月数,Reprinted from:,American Journal of Medicine,(Cederholm T,Jgrn C,Hellstrm K.Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients,1995;98:67-74)with permission from Excerpta Medica Inc.Copyright 1995.,%死亡率,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第12页,术前营养不足后果,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,营养状态,人数,ICU,机械通气,住院,死亡率,气管切开,(天),(天),(天),(%),(%),正常,14,3,2,22,3124,0,0,轻微不良,13,910,810,3313,8,15,中等不良,23,2940,2840,7136,17,22,严重不良,18,4436,4137,8240,28,67,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第13页,营养不良风险 住院费用,每个病人花费 (美元),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al.,JPEN,1988,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第14页,住院时间,营养不良增加住院时间和花费,重度,轻度,正常,营养状态,天数,Robinson et al.,JPEN,1987,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第15页,规 范 化 肠 外 营 养 支 持,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第16页,The”Kabi family”,On TPN since,1986,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第17页,肠外营养支持发展概况,1952年法国外科医生Robert Aubaniac首先汇报了经,锁骨下静脉上腔静脉,内置管进行静脉输液，处理了应用高渗糖胃肠外营养路径问题,。,1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科Francis Moore首先提出了热量与氮适当输入比值为628J（150Kcal)：1 理论,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第18页,肠外营养支持发展概况,1961年瑞典Karolinska医学院从属医院内科Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉,脂肪乳剂,于临床,。,19671968年，美国费城医学院从属医院Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与Jonathan Roads,等完成了从动物到临床应用研究，均证实了胃肠外营养有效性，引发了全世界重视。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第19页,肠外营养支持发展概况,70年代后期国内开始汇报应用胃肠外营养，伴随国内医药工业发展，标准营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。,80年代末到90年代初，过高营养供给危害已被认识到，,“高营养”,一词 不在被应用，提出了,营养支持到,代谢支持以及代谢调理,等新概念。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第20页,著名Dudrick和Wilmore犬,口服营养,Oral food,静脉营养,PN,Dudrick,Wilmore,Var&Rhoads.,Surg Forum.1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr.Wilmore,),肠外营养支持的合理应用专家讲座,第21页,营养与临床结局当前证据得到结论,重度,营养不良患者PN能够降低术后并发症，不增加感染率；,轻度或没有营养不良患者PN,可能增加,感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med,1991,325(8):525-532.,Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,121(5):970-1001.,Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al,.Nutrition supportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,1997,21(2):133-156.,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第22页,Indications:Parenteral Nutrition,Non-functional gastrointestinal tract,Inability to use the gastrointestinal tract,intestinal obstruction,peritonitis,intractable vomiting,severe diarrhea,high-output enterocutaneous fistula,short bowel syndrome,severe malabsorption.,Need for bowel rest,Palliative use in terminal patients is controversial.,ASPEN Board of Directors.,JPEN,;26 Suppl 1:83SA,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第23页,围手术期PN推荐意见（自CSPEN）,1.围手术期患者按照NRS评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；,2.肠外营养支持绝非急诊处理办法，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第24页,推荐意见,3.,围手术期有营养不良或营养不良风险患者，因为各种原因造成连续5-10天无法经口进食到达营养需要量患者，应给予肠外营养支持（A）。,4.中、重度营养不良患者，,术前,给予7-10天营养支持；（A）,5.,术后PN支持,：(1)术前接收TPN支持者；（2）显著营养不良大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症预计1周或1周以上不能正常进食者(A）,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第25页,推荐意见,6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持患者，可添加特殊营养素：,谷氨酰胺（A）,；,7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持患者，尤其是危重患者，可添加富含,-3,脂肪酸脂肪乳（A）；,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第26页,推荐意见,8.大多数无营养不良风险患者，术后接收单纯糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）；,9.营养风险评分3-4分腹部择期手术患者术后,低氮低热卡肠外营养,能降低高血糖、全身炎性反应综合征发生率，缩短术后住院日（B）。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第27页,肠外营养支持关键点,（依据指南而来）,1,.营养风险评定,3 患者给予肠外营养；,2.“全合一”是肠外营养推荐模式；,不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸输注；,3.采取双能源方式供能；,脂肪供热以提供3050热量为宜；,4.PICC是肠外营养推荐输注路径；,5.重视谷氨酰胺和鱼油等药理作用。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第28页,重症病人营养支持关键点,严重应激危重患者代谢率显著升高，出现一系列代谢紊乱并易造成营养不良，需要给予营养支持,危重病人营养支持应及早开始,危重病人营养支持应充分考虑受损器官耐受能力,任何形式营养支持，应配合血糖控制，以改进营养底物利用和降低代谢性并发症,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第29页,接收肠外营养（TPN）危重病人应早期足量静脉补充药理剂量Gln,接收肠内营养危重病人，普通不推荐肠道补充Gln；但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln,对急性肺损伤（ARDS）病人，推荐使用添加鱼油肠内营养制剂,危重病人肠内营养中，普通不需添加精氨酸,重症病人营养支持关键点,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第30页,肠外营养支持治疗禁忌症,胃肠道功效正常、适应肠内营养或5天内胃肠功效恢复者。,不可治愈、无存活希望、临终不可逆脑死亡者。,严重心血管功效障碍或代谢紊乱需要控制患者。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第31页,Nutritional Requirements,Carbohydrates Stable patient:50%65%of calories,（,05g,kg d 200-300g d),Diabetes mellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,may benefit from,carbohydrates(about 30%of calories),lipids(about 50%of calories),肠外营养支持的合理应用专家讲座,第32页,肠外营养成份组成,脂肪,供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，轻易满足高分解代谢病人对能量需求。,渗透性小，应用浓度高而对血管内膜刺激小，1030%制剂，可周围静脉给药，使病人水平衡代谢器官功效负担减轻，尤其适于心、肺、肾功效和有腹水病人,。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第33页,脂肪乳剂,长链脂肪酸（LCT）：,1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。,创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷降低。,中链脂肪酸（MCT）：,612碳原子，快速氧化成酮体供能，极少引发器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引发神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。,结构脂肪乳剂、,-3-,脂肪乳、含vit-E,脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳、SMOF。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第34页,肠外营养成份组成,氨基酸：,机体氨基酸可分为两类：,必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸,非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等,氨基酸模式：有鸡蛋；大豆；FAO；人乳等模式。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第35页,谷氨酰胺,是人体内最丰富游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞能量起源，含有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，预防细菌移位和肠毒素入血。,正常状态下，含有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一个必须氨基酸。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第36页,维生素和微量元素,在长久完全静脉营养情况下，如无维生素补充，,23,周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下，危重病人，对维生素需要量可能显著增加。,生物体内元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。即使需要量少，但含有主要生理功效，可影响RNA，DNA，合成，抗体生成肠外营养,1个月,以上必须给予补充,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第37页,营养液配方确实定,营养支持治疗标准,营养支持底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成,应采取双能源供给热量，3050%非蛋白质热量由脂肪供给,热/氮比应在100150kcal/1g范围内,应依据不一样疾病及状态调整营养底物改变（个体化）,依据情况不一样加入促进底物利用胰岛素、rhGH等,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第38页,营养液配方确实定,完全胃肠外营养热/氮/天需要量,患者状态 热量（kcal/kg/d),氮量,(g/kg/d),基本需要 2025 0.10.15,中度应激 2530 0.150.2,重度应激 3045 0.20.25,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第39页,肠外营养并发症,损伤并发症,-血气胸及神经血管损伤等并发症。,感染并发症,-局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。,代谢并发症,-糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第40页,胃肠外营养输入路径,依据病情和输入营养液种类，输入路径有经,中心静脉,和,外周静脉输入,。,中心静脉输入可采取中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。,外周静脉输入可采取留置套管针于周围静脉，但输入营养液应为低浓度和低渗透压,。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第41页,肠外营养（Pareteral Nutrition,PN）与中心静脉导管,肠外营养（Pareteral Nutrition,PN）是危重症、严重创伤和营养不良主要治疗伎俩；,肠外营养混合液（All In One）渗透压高达10001500mOsm/L；,PN治疗时间普通在7天以上，或长久；,许多药品血管有刺激。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第42页,中心静脉导管优点,高渗透压和非血管相容性药品输注；,防止屡次静脉穿刺痛苦和不适；,保护外周静脉，防止静脉炎和静脉血栓；,可非手术置管；,长时间留置；,部分可进行中心静脉压监测；,降低护理工作；,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第43页,中心静脉导管并发症,插管并发症：血胸和气胸；,血肿：动脉和静脉损伤；,神经损伤：臂丛神经；,胸导管损伤：左侧易见；,纵隔损伤：积液，血肿；,空气栓塞；,位置异常：颈内、对侧；,心率失常。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第44页,中心静脉导管并发症,2.导管感染并发症：13,穿刺点局部感染，细菌沿导管入血；,营养液污染；,细菌易位。,3.导管置留期并发症；,静脉血栓（材料相关）；,空气栓塞。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第45页,导管感染并发症,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第46页,电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面,.导管经过48 小时葡萄球菌培养粘液培育,.,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第47页,PICC,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第48页,PICC,PICC全称：,外周静脉置入中心静脉导管,Peripherally Inserted Central Catheter,导管尖端位于上腔静脉,为患者提供中、长久静脉输液治疗（7天至1年）,临床应用20+年,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第49页,PICC导管特点,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。,是一条放射显影导管。使用时，可经过放射影像学确认导管及其尖端位置。,导管总长度通常为65厘米，可依据个体及治疗需要预先进行淘汰。,导管上以厘米做刻度标识使得修剪导管时既准确又轻易。,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第50页,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%葡萄糖、TPN,刺激性或毒性药品治疗,长久静脉输液,外周静脉限制,23-30 周早产儿(极低体重儿1.5kg),家庭静脉治疗,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第51页,PICC优点,防止屡次静脉穿刺痛苦和不适,保护外周静脉,相对传统CVC，降低穿刺危险性,非手术置管,长时间留置,可由护士操作,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第52页,PICC 与 CVC 比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低(26%),短期留置,急重症、大手术，短期留置,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第53页,PICC静脉选择,主要有肘部静脉,贵要静脉-首选,肘正中-次选,头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第54页,作 者,病 例 数,感 染 率(%),插管路径,Mukau L(1992),127,0.18,CVC,Kathleen(1997),775,0.026,PICC,Abi-Nader(1993),94,0.048,PICC,Kathryn(1998),300,0.006,PICC,HY Yeund(1998),111,0.64,PICC,HY Yeund(1998),109,1.1,CVC,Jiang ZM(1998),90,0,PICC,CVC和PICC感染率比较,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第55页,EN和PN合理结合,以Whipple术后为例,术前EN为主3-7天,术后第2天开始,PN治疗5-7天,逐步过渡到EN,非蛋白热卡 25Cal/Kg/d;,氮入量 0.2g/Kg/d,给予中长链脂肪乳、高支链氨基酸，谷氨酰胺等,肠外营养支持的合理应用专家讲座,第56页,