肝胆病证鼓胀.pptx

,Edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,中医内科学 鼓胀,第四章：肝胆病证,第四节：鼓胀,肝胆病证鼓胀,第1页,目录：,概述,病因病机,诊察关键点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,肝胆病证鼓胀,第2页,概述,一、定义,二、文件摘要,三、讨论范围,肝胆病证鼓胀,第3页,一、定义,鼓胀是指腹部胀大如鼓一类病证,临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征,故名鼓胀,。,肝胆病证鼓胀,第4页,腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露,鼓：他觉证状,胀：自觉证状,定义,肝胆病证鼓胀,第5页,文件摘要,1、别称：,“,蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”、,“单腹胀”,肝胆病证鼓胀,第6页,2、分类：,灵枢胀论所列“五脏六腑胀”,即寓有本病最早分类意义。,金匮要略水气病脉证并治篇之肝水、脾水、肾水,均以腹大胀满为主要表现,亦与鼓胀类似。,明李中梓医宗必读水肿胀满说:在病名有鼓胀与蛊胀之殊，鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。,证治要诀蛊胀篇说:盖蛊与膨同,以言其急实如鼓,俗称之为膨脝,又谓之蜘蛛病”。,肝胆病证鼓胀,第7页,3、证状特征,如灵枢水胀篇载:“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”,景岳全书气分诸胀论治篇说:“单腹胀者名为鼓胀,以外虽坚满而中空无物,其像如鼓,故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀,且股体无恙,胀惟在腹,故又名为单腹胀。,肝胆病证鼓胀,第8页,4、病因病机：,与情志、劳欲、饮食等相关,。,凡有癥瘕、积块、痞块,即是胀病之根。,血鼓发病与接触河中疫水,感染“水毒”相关。,各家针对不一样病理原因提出其分类有气、血、水、虫多端。,肝胆病证鼓胀,第9页,5、治疗标准：,景岳全书提出治胀,当辨虚实,。,明李挺提出本病治疗法则,医学人门鼓胀说:凡胀初起是气,久则成水,治胀,必补中行湿,兼以消积,更断盐酱。,文件摘要,肝胆病证鼓胀,第10页,三、讨论范围,西医学所指肝硬化腹水,包含病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等各种原因造成肝硬化腹水。,其它疾病出现腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等,符合鼓胀特征者,亦可参考本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。,肝胆病证鼓胀,第11页,病因病机,一、病因,酒食不节、,情志剌激、,虫毒感染、,病后续发,肝胆病证鼓胀,第12页,酒食不节 酿湿生热 蕴聚中焦,损伤脾胃 水谷精微失于输布 湿浊内聚,情志剌激 肝失疏泄 气机滞涩,由气及血 络脉瘀阻,克伐脾胃 脾运失健 水湿内停,虫毒感染 阻塞经隧 脉道不通,久延失治 肝脾两伤 形成癥积;,黄疸日久 湿邪蕴阻 肝脾受损,癥积不愈 气滞 血瘀 水湿,久泻久利 气阴耗伤 肝脾受损 生化乏源,水湿停留,气滞,血涩,气滞,血瘀,水湿,气滞,血瘀,肝胆病证鼓胀,第13页,二病机,基本病理：肝、脾、肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。,病理原因:气滞、血瘀、水湿,病变脏器：在于肝脾,久则及肾。,病理性质,：,本虚标实。本虚:,肝、脾、肾受损,标实:,气、血、水,初起,：,肝脾先伤,气滞湿阻,以实为主,后期：肝脾肾俱虚，邪实甚，以虚为主。,预后：重复发作，预后不良。,肝胆病证鼓胀,第14页,转归：,早期,正虚不著,经适当调治,腹水能够消失,病情可趋缓解。,晚期,邪实正虚,则预后较差,腹水重复发生,病情不易稳定。,变证：,阴虚血热，络脉瘀损 可致鼻衄、齿衄,甚或大量呕血、便血;,肝肾阴虚,邪从热化,蒸液生痰,内蒙心窍,引动肝风 则见神昏谵语、痉厥严重征象;,脾肾阳虚,湿浊内蒙,蒙蔽心窍 神糊昏厥之变,终至邪陷正虚,气阴耗竭,由闭转脱,病情极为险恶。,肝胆病证鼓胀,第15页,【诊查关键点】,一、诊疗依据,二、病证判别,1、鼓胀与水肿,2、气鼓、水鼓、血鼓,三、,相关检验,肝胆病证鼓胀,第16页,一、诊疗依据,1.,初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。,肝胆病证鼓胀,第17页,2.,常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。,肝掌,肝胆病证鼓胀,第18页,肝胆病证鼓胀,第19页,面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。,蜘蛛痣,肝胆病证鼓胀,第20页,3本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。,诊疗依据,肝胆病证鼓胀,第21页,二、,病证判别,名称,病机,主证,兼证,鼓胀,肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中,腹部胀大为主,四肢肿不甚显著。晚期方伴肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下癥积坚硬,腹皮青筋显露等,水肿,肺、脾、肾功效失调,水湿泛溢肌肤,浮肿多从眼险开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色晄白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。,1.,鼓胀与水肿,肝胆病证鼓胀,第22页,2.,气臌、水臌与血臌,名称,病机,证状,气臌,肝郁气滞,腹部膨隆,暖气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,水臌,阳气不振，水湿内停,腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿；,血臌,肝脾血瘀水停。,脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，,肝胆病证鼓胀,第23页,三：,相关检验,鼓胀为腹内积水,可用超声波探测腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液检验有利于区分漏出液和渗出液。腹水恶性肿瘤细胞学检验、细菌培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定,均为辅助诊疗伎俩。,鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为亲密,常由病毒性肝炎所致,血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据.,肝胆病证鼓胀,第24页,血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴,皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检验等可作为血吸虫感染依据。,肝功效、B 超、CT、,MRI、,腹腔镜、肝脏穿刺等检验有利于腹水原因判别。,消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张情况。,肝胆病证鼓胀,第25页,一、辨证关键点,本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本主次,标实者当辨气滞、血瘀、水湿偏盛,本虚者当辨阴虚与阳虚不一样。,(参见气、血、水臌）,肝胆病证鼓胀,第26页,二、治疗标准,标实为主者,当依据气、血、水偏盛,分别采取,行气、活血、祛湿利水,或,暂用攻逐之法,同时配以,疏肝健脾,；,本虚为主者,当依据阴阳不一样,分别采取,温补脾肾或滋养肝肾法,同时配合行气活血利水。,因为本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施,补虚不忘实,泻实不忘虚。,肝胆病证鼓胀,第27页,三、证治分类,1.,气滞湿阻证,主证：腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,兼证：饮食降低,食后胀甚,得暧气、矢气稍减,小便短,舌脉：舌苔薄白腻,脉弦。,证机概要:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。,治法:疏肝理气,运脾利湿。,代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。,前方以疏肝理气为主,适合用于胸胁闷胀疼痛较著,者;后方以运脾利湿消胀为,适合用于腹胀,尿少,苔腻较著者。,肝胆病证鼓胀,第28页,惯用药:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气;川芎、白芍养血和血;苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀;茯苓、猪苓利水渗湿,。,加减：,1、胸脘痞闷,腹胀,噫气为快,气滞偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香调畅气机;,2、如尿少,腹胀,苔腻者,加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用;,3、若神倦,便糖,舌质淡者,宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气,健脾化湿;,4、如兼胁下刺痛,舌,脉涩者,可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药品。,肝胆病证鼓胀,第29页,2.,水湿困脾证,主证：,腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,兼证：脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌脉：舌苔白腻,脉缓。,证机概要:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。,治法:温中健脾,行气利水。,代表方:实脾饮加减。本方有振奋脾阳,温运水湿作用,适合用于脾阳不振,寒湿内盛之肿胀o,惯用药:白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳,温化水湿;厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿;连皮茯苓、泽泻利水渗湿。,肝胆病证鼓胀,第30页,加减,浮肿较甚,小便短少,可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气,利水消肿;,如兼胸闷咳喘,可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水,止咳平喘;,如胁腹痛胀,可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络;,如脘闷纳呆,神疲,便汤、下肢浮肿,可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水o,肝胆病证鼓胀,第31页,3.,水热蕴结证,主证：,腹大坚满,脘腹胀急,兼证：烦热口苦,渴不欲饮,或有面、目、皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌脉：舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。,证机概要:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。,治法:清热利湿,攻下逐水。,代表方:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。,中满分消丸有清热化湿,行气利水作用,适合用于湿热蕴结,脾气阻滞所致胀满;茵陈蒿汤清泄湿热,通便退黄,用于湿热黄疸。,肝胆病证鼓胀,第32页,惯用药:茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热;苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿;大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。,热势较重,常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒;小便赤涩不利者,加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍;如腹部胀急殊甚,大便干结,可用舟车丸行气逐水,但其作用峻烈,不可过用。,肝胆病证鼓胀,第33页,4.瘀,结水留证,主证：脘,腹坚满,青筋显露,胁下癥结痛如针刺,兼证：面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌脉：舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。,证机概要:肝脾瘀结、络脉滞涩,水气停留。,治法:活血化瘀,行气利水。,代表方：调营饮加减。本方活血化瘀,行气利水,适合用于瘀血阻滞,水湿内停之肿胀。,惯用药:当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结;大腹皮行气消胀;马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤获苓化瘀利水。,肝胆病证鼓胀,第34页,胁下癥积肿大显著,可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎,或配合鳖甲煎丸内服,以化瘀消癥;,如病久体虚,气血不足,或攻逐之后,正气受损,宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血;,如大便色黑,可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血;,如病势恶化,大量吐血、下血,或出现神志昏迷等危象,当辨阴阳之衰脱而抢救之。,加减,肝胆病证鼓胀,第35页,5阳虚水盛证,主证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，,兼证：面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，,舌脉：苔淡白，脉沉细无力。,证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。,治法：温补脾肾，化气利水,代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。,惯用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。,肝胆病证鼓胀,第36页,加减：,脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；,偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。,肝胆病证鼓胀,第37页,6阴虚水停证,主证：腹大胀满，或见青筋暴露，,兼证：面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻纽，牙龈出血，小便短少，,舌脉：舌质红绛，苔少，或光剥，脉弦细数。,证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。,治法：滋肾柔肝，养阴利水,代表方：六味地黄丸合一贯煎加减,惯用药：沙参、麦冬、生地、山萸、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。,肝胆病证鼓胀,第38页,加减：,津伤口干显著，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；,如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；,如腹胀甚，加枳壳、大腹皮、以行气消胀；,兼有潮热，烦躁、酌加地骨皮、白薇、栀子以清热；,齿鼻纽血，加仙茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；,如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳；,湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。,肝胆病证鼓胀,第39页,附：变证,鼓胀后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不妥，或复感外邪，病情可快速恶化，造成大量出血、昏迷、虚脱各种危重证候,。,肝胆病证鼓胀,第40页,1、大出血,骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热破血溢，治宜清热凉血、活血止血，方用犀角地黄汤加三七、仙鹤草、地榆炭、大黄炭等。,若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低微，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可于“血证”互参。,肝胆病证鼓胀,第41页,2、昏迷,痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍熄风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，宜可用醒脑静注射液滴注。,若痰浊壅盛，蒙蔽清窍证见静卧嗜睡，语无伦次，神情冷淡，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。,肝胆病证鼓胀,第42页,辨证论治简表,证型,症状,舌脉,治法,方药,气滞食阻,水湿困脾,水热蕴结,瘀结水留,阳虚水湿,阴虚水停,腹大胀满，或见青筋暴露，,大出血,骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑,昏,迷,肝胆病证鼓胀,第43页,【预防调护】,宜进清淡、富有营养而且宜消化之食物。低盐饮食，调理情志，加强护理。,肝胆病证鼓胀,第44页,【,结语】,鼓胀是指腹部胀大如鼓而言。,病因,：多端，情志刺激、酒食不节、虫毒感染、病后续发,病机关键,：肝、脾、肾三脏功效失调，气、血、水停聚腹中所致。,病变脏腑,：肝、脾、肾,辨证关键点,：辨虚实标本：,治疗,：偏实者疏肝运脾为标准，依据气、血、水三者偏盛，采取理气、化瘀、行水等法。偏虚者以扶正为主。依据阳虚水盛与阴虚水停不一样，采取温阳利水，合养阴利水之法。,注意虚实之间转化与错杂，重视调理脾胃。把祛邪与扶正有机结合起来。,肝胆病证鼓胀,第45页,思索题,1.,鼓胀概念？,2.,鼓胀诊疗依据？,3.,鼓胀病因病机？（试述鼓胀病因病机关键点）,4.,鼓胀与水肿区分？,5.,鼓胀分类及其表现及病理？,6.,鼓胀辩证关键点？,7.,鼓胀治疗标准？,8.,鼓胀证、治、方、药？,9.,鼓胀变证有哪些？,10.,肝胆病证鼓胀,第46页,临证备要,1、关于逐水法应用：,可遵照素问阴阳应象大伦：“中满者，泻之于内”标准，酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适适用于水湿蕴结、水湿困脾证。,惯用逐水方药如牵牛子粉，每次吞服 1.53 克,天天 12 次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选取一个。舟车丸每服 36 克,每日 1 次,清晨空腹温开水送下o 控涎丹 35 克,清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末,芫花、甘遂、大载等份,装胶囊,每服 1.53 克,用大枣煎汤调服,每日 1 次,清晨空腹服。以上攻逐药品,普通以 23 天为一疗程,必要时停 35 天后再用,。,肝胆病证鼓胀,第47页,临床使用 注意事项:,中病即止:在使用过程中,药品剂量不可过大,攻逐时间不可过久,遵照“衰其大半而止”标准,以免损伤脾胃,引发昏迷、出血之变。,严密观察:服药时必须严密观察病情,注意药后反应,加强调护。一旦发觉有严重呕吐、腹痛、腹泻者,即应停药,做对应处理。,明确禁忌症:鼓胀日久,正虚体弱,或发烧,黄日渐加深,或有消化道溃疡,曾并发消化道出血,或见出血倾向者,均不宜使用。,肝胆病证鼓胀,第48页,2.注意祛邪与扶正药品,配合:,本病患者腹胀腹大,气、血、水壅塞,治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚,在使用行气、活血、利水、攻逐等法时,又常需配合扶正药品。临证还可依据病情采取先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施等方法,扶助正气,调理脾胃,降低副作用,增强疗效。,肝胆病证鼓胀,第49页,3.鼓胀“阳虚易治,阴虚难调”:,水为阴邪,得阳则化,故阳虚患者使用温阳利水药品,腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀,温阳易伤阴,滋阴又助湿,治疗颇为棘手。临证可选 用甘寒淡渗之品,如沙参、麦冬、槠实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前 草等,以到达滋阴生津而不黏腻助湿效果。另外,在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝 或附子),现有利于通阳化气,又可预防滋腻太过。,肝胆病证鼓胀,第50页,4.腹水消退后仍须调治:,经过治疗,腹水可能消退,但肝脾肾正气未复,气滞血络不畅,腹水依然可能再起,此时必须抓紧时机,疏肝健脾,活血利水,培补正气,进行善后调理,以巩固疗效。,肝胆病证鼓胀,第51页,5、鼓胀危重症宜中西医结合及时处理：,肝硬化后期腹水显著，伴有上消化大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审查病情，配合相关西医抢救方法及时处理。,肝胆病证鼓胀,第52页,结束,肝胆病证鼓胀,第53页,