从临床实例看温病学理论.ppt
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1、从临床实例看温病学理论从临床实例看温病学理论的指导意义的指导意义兼论温病学原著学习方法兼论温病学原著学习方法北京市中医药薪火传承北京市中医药薪火传承北京市中医药薪火传承北京市中医药薪火传承“3+3”“3+3”“3+3”“3+3”工程工程工程工程周耀庭学术继承工作站周耀庭学术继承工作站周耀庭学术继承工作站周耀庭学术继承工作站周耀庭周耀庭周耀庭周耀庭n n温病学是中医学中一门新兴学科。在一般温病学是中医学中一门新兴学科。在一般印象中,似乎温病学成熟晚,文字不那么印象中,似乎温病学成熟晚,文字不那么古奥,比较接近现代。因此认为学习温病古奥,比较接近现代。因此认为学习温病学会比其它经典原著容易。学会比
2、其它经典原著容易。n n实际上这种观点不完全正确。温病学原著,实际上这种观点不完全正确。温病学原著,例如叶天士的外感温热论吴鞠通的例如叶天士的外感温热论吴鞠通的温病条辨等,读起来不难,然而要真温病条辨等,读起来不难,然而要真正理解其中深刻含义,并非易事。正理解其中深刻含义,并非易事。第一,温病学理论研究者多,著作多,经验第一,温病学理论研究者多,著作多,经验与创见多。与创见多。第二,温病范围广。第二,温病范围广。如如 风温风温 温热温热 冬温冬温 温毒温毒 暑温暑温 湿温湿温 秋燥秋燥 还有还有 春温春温 伏暑等伏暑等 还包括还包括 瘟疫或温疫瘟疫或温疫n n关于瘟疫或温疫,其范围更广。且体内
3、容如关于瘟疫或温疫,其范围更广。且体内容如吴有可所述:吴有可所述:n n“夫温疫之为病,非风非寒非暑非湿,乃天夫温疫之为病,非风非寒非暑非湿,乃天地之间别有一种以其所感。地之间别有一种以其所感。”n n“而为天地之杂气,种种不一而为天地之杂气,种种不一是气也,是气也,气来无时,其着无方。众人有触之者,各随气来无时,其着无方。众人有触之者,各随其气而为诸病焉。其气而为诸病焉。”n n注:异气注:异气、疠气疠气、戾气戾气、杂气等,皆指瘟疫杂气等,皆指瘟疫的病因。的病因。学习温病理论的重要意义:学习温病理论的重要意义:一、指导温病的临床实践一、指导温病的临床实践 最大程度地减少盲目性最大程度地减少盲
4、目性二、当前形势的需要二、当前形势的需要 迫切需要中医介入迫切需要中医介入病例一病例一:袁某,女,袁某,女,2 2岁。咳嗽一周,发热岁。咳嗽一周,发热3 3天,体温天,体温最高达最高达3939,咳嗽加重并有喘憋,烦躁不安,咳嗽加重并有喘憋,烦躁不安,夜眠不实,曾呕吐一次,舌苔淡黄腻,舌红,夜眠不实,曾呕吐一次,舌苔淡黄腻,舌红,脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音,胸部脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音,胸部X X线线透视,两肺纹理增重,并有点片状阴影。透视,两肺纹理增重,并有点片状阴影。西医诊断:西医诊断:支气管肺炎。支气管肺炎。中医辨证:中医辨证:肺胃蕴热,宿食停滞,肺胃蕴热,宿食停滞,外感风寒,肺
5、气郁闭外感风寒,肺气郁闭治法:治法:清泻肺胃,宣肺散寒,清泻肺胃,宣肺散寒,消食导滞,降气平逆。消食导滞,降气平逆。方药:方药:麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 生石膏生石膏15g 15g 双花双花15g 15g 连翘连翘10g 10g 板蓝根板蓝根15g 15g 苏子苏子6g 6g 葶苈子葶苈子6g 6g 焦三仙焦三仙15g 15g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 牛黄清热散牛黄清热散1g1g(冲服)(冲服)3 3剂剂结果:结果:服药一剂即退热,服药一剂即退热,3 3剂药后喘止,治疗一周肺剂药后喘止,治疗一周肺部罗音消失而愈。部罗音消失而愈。
6、解读:解读:叶天士叶天士“温邪上受,首先犯肺温邪上受,首先犯肺”本例外邪本例外邪加里壅,故而发热喘憋加里壅,故而发热喘憋;也有夹寒,加重喘憋。也有夹寒,加重喘憋。治疗当以清肺胃热导滞,宣肺降逆平喘为主。治疗当以清肺胃热导滞,宣肺降逆平喘为主。方中:方中:麻黄、杏仁麻黄、杏仁宣肺散寒透邪,宣肺散寒透邪,黄芩、黄芩、知母、生石膏知母、生石膏清泻肺胃之热,清泻肺胃之热,双花、连翘、板双花、连翘、板蓝根蓝根清热解毒,清热解毒,苏子、葶苈子、枇杷叶苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平降逆平喘,喘,焦三仙焦三仙消食导滞,消食导滞,牛黄清热散牛黄清热散解热退烧并解热退烧并加强清热解毒之力。加强清热解毒之力。病例二病例
7、二:金某,男,金某,男,2 2岁半。岁半。19961996年年1 1月月2 2日会诊病例。日会诊病例。患儿因发热患儿因发热2 2天喘憋天喘憋1 1天住院。患儿于天住院。患儿于3 3天前突天前突然发热,当天体温即上升至然发热,当天体温即上升至39.639.6,咳嗽有痰,咳嗽有痰,发病次日又咳嗽转为喘憋,在某院急诊,诊为支发病次日又咳嗽转为喘憋,在某院急诊,诊为支气管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治疗以及气管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治疗以及输液等对症治疗,高热喘憋未能控制,大便干燥输液等对症治疗,高热喘憋未能控制,大便干燥不畅。故请中医会诊。不畅。故请中医会诊。中医所见:患儿烦躁不安,意识模
8、糊,喘憋中医所见:患儿烦躁不安,意识模糊,喘憋胸高,痰声漉漉,腹胀满而硬,舌苔黄厚腻,舌胸高,痰声漉漉,腹胀满而硬,舌苔黄厚腻,舌质红,脉滑数疾有力。质红,脉滑数疾有力。辨证:风寒闭肺,肺胃热盛,痰热郁阻。辨证:风寒闭肺,肺胃热盛,痰热郁阻。治法:清泻肺胃,宣肺开闭,化痰通腑。治法:清泻肺胃,宣肺开闭,化痰通腑。方药:麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。方药:麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 枳壳枳壳6g 6g 苦桔梗苦桔梗6g6g黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 生石膏生石膏15g 15g 金银花金银花10g10g连翘连翘10g 10g 瓜蒌瓜蒌10g
9、 10g 竹沥水竹沥水10g 10g 酒大黄酒大黄3g 33g 3剂剂结果:结果:3 3天后复诊,患儿药后大便已通,腹胀顿天后复诊,患儿药后大便已通,腹胀顿减,痰鸣已轻,喘憋明显缓解,体温已转为低热,减,痰鸣已轻,喘憋明显缓解,体温已转为低热,波动在波动在37.537.5上下,神识清醒,厚腻舌苔减退,上下,神识清醒,厚腻舌苔减退,舌质仍红,脉滑数。据主管医生介绍,肺部罗音舌质仍红,脉滑数。据主管医生介绍,肺部罗音已明显减少。患者已经渡过极期,进入到恢复期。已明显减少。患者已经渡过极期,进入到恢复期。原方去大黄、竹沥水原方去大黄、竹沥水继服,一周后病愈出院。继服,一周后病愈出院。按语:按语:此例
10、属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷季节,此例属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷季节,无汗喘憋,显然有外寒闭肺;高热烦躁,苔黄舌无汗喘憋,显然有外寒闭肺;高热烦躁,苔黄舌红,乃肺胃热盛明证;苔腻,痰声辘辘,喘憋胸红,乃肺胃热盛明证;苔腻,痰声辘辘,喘憋胸高,表明痰热阻肺;脉滑疾有力,显然为邪盛实高,表明痰热阻肺;脉滑疾有力,显然为邪盛实证,正气未衰,正是证,正气未衰,正是驱驱邪的好时机。治疗散寒开邪的好时机。治疗散寒开闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下,达到邪闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下,达到邪去去正安的目的。此时虽以正安的目的。此时虽以驱驱邪为主,但攻邪又不邪为主,但攻邪又不宜太过。否则邪气内陷
11、生变。宜太过。否则邪气内陷生变。方中方中麻黄、杏仁麻黄、杏仁宣肺开闭;宣肺开闭;黄芩、知母、生黄芩、知母、生石膏石膏清泻肺胃;清泻肺胃;枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水清热清热化痰;化痰;酒大黄酒大黄泻热通便,并与泻热通便,并与杏、蒌杏、蒌相配,有涤相配,有涤痰之功;痰之功;金银花、连翘金银花、连翘解毒。解毒。病例三病例三:董某某,男,董某某,男,1 1岁半,岁半,0202年年3 3月月3 3日,喘息性日,喘息性支气管炎,咳喘反复发作,痰鸣,纳差,喘时不支气管炎,咳喘反复发作,痰鸣,纳差,喘时不发热,手心热,指纹青紫在风关,平时寐时汗出,发热,手心热,指纹青紫在风关,平时寐时汗
12、出,现无汗。舌淡红,苔淡黄,脉浮滑略数。现无汗。舌淡红,苔淡黄,脉浮滑略数。辨证:宿食停滞辨证:宿食停滞 外感风寒外感风寒 治法:消食导滞治法:消食导滞 宣肺散寒宣肺散寒处方:处方:麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 焦四仙焦四仙20g 20g 苏子苏子10g 10g 莱菔子莱菔子10g 10g 葶苈子葶苈子6g 6g 细辛细辛1g 1g 法半夏法半夏6g 6g 厚朴厚朴6g 6g 五味子五味子6g6g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 连翘连翘10g 610g 6剂剂 二诊药后咳喘已止,尿黄,舌尖红苔淡黄,二诊药后咳喘已止,尿黄,舌尖红苔淡黄,脉
13、滑略数。证治同前,继用上方。后经调理脾胃脉滑略数。证治同前,继用上方。后经调理脾胃而咳喘已止,痰鸣已少,手心热减,指纹色泽转而咳喘已止,痰鸣已少,手心热减,指纹色泽转为正常。为正常。解读:本病喘息明显而热象不著,为风寒闭解读:本病喘息明显而热象不著,为风寒闭肺可知;手心热非阴虚,而是食积郁久化热所致。肺可知;手心热非阴虚,而是食积郁久化热所致。平时寐中汗出为滞热迫津外泄,今无汗为表有邪平时寐中汗出为滞热迫津外泄,今无汗为表有邪郁。方中郁。方中麻黄与杏仁麻黄与杏仁宣肺散寒,宣肺散寒,配细辛配细辛散寒定喘;散寒定喘;黄芩与知母黄芩与知母清泻肺热;清泻肺热;焦四仙焦四仙消食化积,消食化积,苏子、苏子
14、、莱菔子莱菔子消食降逆止咳化痰,消食降逆止咳化痰,葶苈子葶苈子泻肺热止咳喘;泻肺热止咳喘;法半夏与厚朴法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘;燥湿化痰理气平喘;五味子五味子敛肺止敛肺止咳喘;咳喘;枇杷叶枇杷叶降逆止咳和胃;降逆止咳和胃;连翘连翘清热解毒。清热解毒。病例四:病例四:佟某佟某,男男,14,14岁岁,怀柔区人怀柔区人,会诊地址:北京市会诊地址:北京市某医院某医院,会诊日期:会诊日期:20092009年年1111月月2 2日(正当日(正当H1N1H1N1流流感流行期间)感流行期间)主诉:发热伴咳嗽主诉:发热伴咳嗽1111天天 现病史:患者于现病史:患者于1010月月2323日突发高热,体温最日突
15、发高热,体温最高可达高可达39.839.8,伴周身乏力,肌肉酸痛,痰中带,伴周身乏力,肌肉酸痛,痰中带血,经郊区某区级医院诊为血,经郊区某区级医院诊为“双侧肺炎双侧肺炎”,予头,予头孢呋辛等药不效,入院前孢呋辛等药不效,入院前3 3天出现持续高热,胸天出现持续高热,胸闷,咳嗽咯痰,喘憋,考虑急性左心衰,用西地闷,咳嗽咯痰,喘憋,考虑急性左心衰,用西地兰、速尿等,仍不效,遂以兰、速尿等,仍不效,遂以“重症肺炎重症肺炎”转至某转至某大医院,大医院,CTCT示示“双肺多发片状阴影,并有多个空双肺多发片状阴影,并有多个空洞形成洞形成”,予阿奇霉素、,予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治疗,达菲、头孢曲松治疗,
16、体温略降,仍咳嗽和咯血性痰,咽拭子培养:体温略降,仍咳嗽和咯血性痰,咽拭子培养:甲型流感病毒特异(甲型流感病毒特异(HAHA基因)基因)+,猪,猪H1N1H1N1病毒病毒+,甲型流感病毒通用(,甲型流感病毒通用(M M基因)基因)+,1010月月2828日转日转入会诊医院,诊为入会诊医院,诊为“甲流重症甲流重症”,予达菲、甲,予达菲、甲强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。1010月月3030日胸部日胸部CTCT示:示:“双肺均有散在空洞双肺均有散在空洞”,考虑不,考虑不排除霉菌感染,加用伏立康唑,查痰抗酸杆菌排除霉菌感染,加用伏立康唑,查痰抗酸杆菌(),),PP
17、DPPD试验(试验(),痰抗酸染色(),痰抗酸染色(),),并请结核病医院专家会诊,已排除结核病可能。并请结核病医院专家会诊,已排除结核病可能。会诊所见:发热,体温会诊所见:发热,体温3939,精神略差,呼吸,精神略差,呼吸急促,无喘憋,咳吐黄粘痰,量不多,咯血,急促,无喘憋,咳吐黄粘痰,量不多,咯血,口唇干燥,舌质不红,舌苔淡黄腻,手足温暖口唇干燥,舌质不红,舌苔淡黄腻,手足温暖无青紫,左脉弦滑,右脉弦细,重取无力。无青紫,左脉弦滑,右脉弦细,重取无力。辨证:肺胃壅热,兼感外邪,辨证:肺胃壅热,兼感外邪,痰热蕴肺,气阴两虚。痰热蕴肺,气阴两虚。立法:清泄肺胃,解毒透邪,立法:清泄肺胃,解毒透
18、邪,宣肺排痰,益气养阴。宣肺排痰,益气养阴。方药:千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。方药:千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。桑叶桑叶10g 10g 杏仁杏仁10g 10g 苦桔梗苦桔梗10g 10g 生甘草生甘草6g 6g 黄芩黄芩10g 10g 知母知母10g 10g 生石膏生石膏20g 20g 芦根芦根15g15g 生薏米生薏米15g 15g 冬瓜仁冬瓜仁10g10g桃仁桃仁10g 10g 鱼腥草鱼腥草30g30g 败酱草败酱草30g 30g 瓜蒌瓜蒌15g 15g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 青蒿青蒿10g10g 柴胡柴胡10g 10g 桑白皮桑白皮10g10g羚羊角粉羚羊角粉1.2g1.2g(冲服
19、冲服)西洋参西洋参6g6g与生晒参与生晒参6g6g(煎水代茶饮)(煎水代茶饮)解读:解读:患者高热,咳喘,舌苔淡黄,为肺胃壅热患者高热,咳喘,舌苔淡黄,为肺胃壅热之象;咳喘为感受外邪,肺失宣降而致;咳吐之象;咳喘为感受外邪,肺失宣降而致;咳吐黄粘痰,为痰热蕴肺;口唇干燥,右脉弦细,黄粘痰,为痰热蕴肺;口唇干燥,右脉弦细,重取无力,喘促,气短,精神萎靡为气阴两虚。重取无力,喘促,气短,精神萎靡为气阴两虚。方中桑叶、杏仁宣肺止咳;芦根、生薏米、方中桑叶、杏仁宣肺止咳;芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤,具有清肺化痰,冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤,具有清肺化痰,消痈排脓之意;鱼腥草、败酱草清热解毒;
20、瓜消痈排脓之意;鱼腥草、败酱草清热解毒;瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力;蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力;苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤,可加强清热排苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤,可加强清热排痰;知母、生石膏有白虎汤之意,清泄痰;知母、生石膏有白虎汤之意,清泄肺胃;青蒿、黄芩、柴胡清热透邪;羚羊角粉肺胃;青蒿、黄芩、柴胡清热透邪;羚羊角粉清肺化痰,解毒退烧;西洋参、生晒参气阴双清肺化痰,解毒退烧;西洋参、生晒参气阴双补。补。一周后了解患儿病情:经以上中西医结合一周后了解患儿病情:经以上中西医结合治疗,体温逐步下降,精神好转,喘促明显减治疗,体温逐步下降,精神好转,喘促明显减轻,已转入
21、恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗,轻,已转入恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗,遂转至其它医院。遂转至其它医院。病例五病例五孙某某,男,孙某某,男,1 1岁岁8 8个月,个月,19831983年会诊病例。年会诊病例。患儿为某院住院病例,来自郊区的烫伤儿童,患儿为某院住院病例,来自郊区的烫伤儿童,烫伤面积达烫伤面积达8484,住院后经该院大力抢救,已,住院后经该院大力抢救,已安全度过休克期,局部渐趋愈合,但发热持续安全度过休克期,局部渐趋愈合,但发热持续不退,经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生不退,经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗,均未见效,近一周来体温持续在素治疗,均未见效,近一周来体温持续
22、在38384040之间,而烫伤面无明显感染现象,近之间,而烫伤面无明显感染现象,近4 4、5 5日咳嗽,胸透两肺纹理增重,散在少许片状阴日咳嗽,胸透两肺纹理增重,散在少许片状阴影,面红,神情,唇红而干,舌绛无苔,脉细影,面红,神情,唇红而干,舌绛无苔,脉细数。西医诊断:数。西医诊断:1.1.烫伤;烫伤;2.2.合并间质性肺炎。合并间质性肺炎。辨证:热毒内攻辨证:热毒内攻 深入营分深入营分 耗伤阴血耗伤阴血 阴液大伤阴液大伤治法:泻火解毒治法:泻火解毒 清营凉血清营凉血 滋阴救液滋阴救液方剂:清营汤加减方剂:清营汤加减处方:处方:青蒿青蒿10g 10g 鲜茅根鲜茅根15g 15g 地骨皮地骨皮9
23、g 9g 银花银花30g30g 连翘连翘15g 15g 紫草紫草9g 9g 鲜芦根鲜芦根15g 15g 川连川连5g5g 丹皮丹皮9g 9g 生地生地15g 15g 元参元参9g 9g 石斛石斛15g 15g 大青叶大青叶15g15g犀角面犀角面1.5g1.5g 安宫牛黄散安宫牛黄散0.6g0.6g分冲分冲 2 2日后复诊,体温逐渐下降,平均下降日后复诊,体温逐渐下降,平均下降1 1度,度,精神好转,轻度腹泻,舌绛减。上方元参改为精神好转,轻度腹泻,舌绛减。上方元参改为莲子肉莲子肉9g9g,去犀角,安宫牛黄散,又服两付,去犀角,安宫牛黄散,又服两付,体温转为低热,继续调理而安。体温转为低热,继
24、续调理而安。解读:解读:本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分,本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分,阴血耗伤,阴液大亏之象,依据温病阴血耗伤,阴液大亏之象,依据温病“在营犹可在营犹可透热转气透热转气”之说,治疗在清营血分热毒养阴生津之说,治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出。的同时注意透邪外出。青蒿青蒿清营分热透邪外出,清营分热透邪外出,鲜茅根鲜茅根清热凉营并导热小便出,清热凉营并导热小便出,地骨皮地骨皮清热凉血清热凉血退虚热,退虚热,银花、连翘、紫草银花、连翘、紫草清热解毒,透邪外出;清热解毒,透邪外出;鲜芦根鲜芦根清热养阴生津排毒;清热养阴生津排毒;川连川连清泄心胃火热;清泄心胃火
25、热;丹皮、生地、元参丹皮、生地、元参清营血分热养阴生津;清营血分热养阴生津;大青叶大青叶清热解毒;清热解毒;犀角面犀角面清营凉血解毒。清营凉血解毒。二诊腹泻说明苦寒较重,去苦寒之二诊腹泻说明苦寒较重,去苦寒之安宫牛黄安宫牛黄散,元参散,元参改为改为莲子肉莲子肉取其健脾涩肠止泻。体温转取其健脾涩肠止泻。体温转为低热,继续调理而安。为低热,继续调理而安。病例六病例六 赵某某,女,赵某某,女,2 2岁半,岁半,1977.1.61977.1.6初诊,于初诊,于2020天天前曾因长期发烧入院,诊为变应性败血症,用中前曾因长期发烧入院,诊为变应性败血症,用中药治疗体温降至正常而出院,出院后第药治疗体温降至
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