输液错误案例.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,输液错误案例分析,贵阳医学院附属医院急诊科,2023年8月26日,RCA,小组人员构成,护理质控办,科护士长,护士长,教学老师,治疗错误事件,RCA,个案分析,不良事件类别,:,治疗错误事件,报告科室,:,急诊一楼,发生时间,:8,月,12,日上午,9,点,发生地点,:,急诊一楼急救室,事件描述,:,岗前护士配错输液液体,急救班人员,护士甲：工作年限满三年,N3,级护士,（带教老师,),护士乙：岗前护士（有执照）未满三个月试用期,护士丙：接诊护士,问题描述一,08:45,患者以抽搐、腹泻原因由急救车送达急诊科门口并由平车送患者于急诊急救室，由行政急救班护士丙接诊患者。,08:50,护士丙对患者进行评估后交班给护士甲，并告知神经科医生接诊，测患者血压为,83/56mmHg,，遵神经科医生医嘱即予平衡液,500ml,建立静脉通道，查血糖，,ECG,，请内科会诊。,问题描述二,09:00,测患者血压,92/60mmHg,，内科医生会诊，护士甲于床旁对患者进行观察并已开始书写急救护理统计。,09:15,会诊内科医生在急救室查看患者，此时生化成果回示钾低，并下达口头医嘱,NS 500ml+10%Kcl 15ml,建立另一通道，并同步在门诊病历上书面医嘱完毕。护士甲复述一遍后准备执行。岗前护士乙（护士甲为其带教老师）主动配制液体，护士甲则继续书写急救统计。,问题描述三,09:19,岗前护士乙已将液体配制完毕，并携输液至患者床前开始建立静脉通路。,09:20,护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发觉护士乙错将利多卡因当成,10%Kcl,配制于,NS 500ml,液体中。护士甲用手势提醒护士乙停止操作，此时静脉穿刺已经成功，但还未打开输液调整器，护士甲立即配制,NS 500ml+10%Kcl 15ml,准备更换。,问题描述四,09:21,此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止输入第一通道平衡液组液体。,09:22,护士甲把正确组,NS 500ml+10%Kcl 15ml,更换平衡液组液体后拔犯错误组液体。,09:30,患者由护士乙护送入急诊九楼病房后，护士甲立即将此事上报护士长。护士长报科护士长和护理质控组。,流程图,环节,8,：,09:30,报告护,士长,/,科护士长，并上,报护理部质控办,环节,7,：,09:22,医生据病情下达医嘱停止输入平衡液组液体，护士甲将,NS500+,利多卡因组液体更换为,NS500+10%kcl,组液体,环节,1,：,08:45,患者进入急救室,/,行抢班接诊,/,心电监护,环节,2,：,8:50,医生下达医嘱平衡液护士甲执行,环节,3,：,9:00,护士甲观察患者并统计,环节,6,：,09:20,护士甲核对安瓿发觉,NS500ml+10%Kcl15ml,组误配,NS500ml+,利多卡因,15ml,组液体，立即拔出此通道。,环节,4,：,09:15,医生下达医嘱,NS500ml+10%kcl15ml,建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完毕,环节,5,：,09:19,岗前护士乙进行配液并建立通道。,为,何,造,成,输,液,错,误,环节三,环节四,环节六,环节五,护士甲未按急救流程完毕工作,人员,措施,护士甲执行急救流程,不规范,急救、统计流程不明确,口头医嘱执行不规范,人员,护士甲、乙,未执行书面医嘱,措施,口头医嘱一般,在急救病人旳,紧急情况下执行,配制液体时药物拿错,护士乙个人疏漏,护士甲未推行监督职责,人员,措施,按医嘱执行核对后配液,将配制错误液体给病人进行静脉注射,人员,护士甲未执行核对制度,推行监管职责,措施,操作前,/,时未能严,格执行核对制度,鱼骨图,输液错误流程解构图,人：下达医嘱,法：执行口头医嘱不规范,法：急救病人时除紧急情况下方可执行口头医嘱,环节,4,：,09:15,医生下达医嘱,NS500ml+10%kcl15ml,建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完毕,护士甲未执行书面医嘱按口头医嘱执行并未进行核对,法：书面医嘱完毕后应该在执行前核对书面医嘱,护士乙将配错输液行静脉注射,人：护士甲、乙核对配制药物,物：利多卡因、,10%KCL,法：核对制度,法：应由护士甲与其他护士或医生核对后进行配制输液,环节,5,：岗前护士乙进行配液并建立通道,护士乙配液,完毕并给患者进行静脉注射其过程护士甲未进行监管及核对,法：护士甲,执行核对制度后独立完毕操作或护士甲核对完毕后护士乙在护士甲 旳监管下完毕操作,起源,当初情况,实际要求,作业内容,当初成果,作业要求成果,改善对策,项次,原因,改善行动,责任人,开始时间,完毕时间,1,护士急救流程执行不规范,1、急救过程中护士应以患者病情观察及急救治疗措施为先，书写急救统计应在急救结束后完善。,2、制作急救病人规范性流程。,护士长,安全员,2023.,8.19,2,口头医嘱执行不规范,1、特殊、紧急情况下方可执行口头医嘱，其他执行时候均以书面医嘱为主。,2、口头医嘱与书面医嘱同步产生时，要求执行书面医嘱。,质控办,护士长,2023.8.26,3,护士未严格执行关键制度中核对制度和危重病人急救制度,定时反复学习关键制度，结合工作实际情况执行。,质控组,护士长,2023.8.19,4,新护士对环境不熟悉，工作经验不足，核对制度内涵认识不够。,1、加强对新护士理论及技能培训，定时进行考核、评估。,2、加强对带教老师旳培训，明确带教老师职责。,教学,老师,2023.8.13,谢谢,