黄疸的治疗及诊断深入培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄疸的诊断与鉴,(Jian),别诊断,第一页，共四十七页。,黄疸的,(De),定义,黄疸（,Jaundice,）是高胆红素血症（,hyperbilirubinemia),的临床表现，即血中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及,(Ji),其他组织和体液发生黄染的现象。正常血中胆红素浓度为,5-17 mol/L(0.3-1.0mg/dl),当总胆红素浓度大于,34.2 mol/L,时，临床即出现黄疸。,第二页，共四十七页。,黄疸的,(De),病因,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,（一）黄疸型病毒肝炎,1.,急性黄疸型病毒肝炎,2.,重症病毒性肝炎 急性重型肝炎（爆发性肝炎）亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,3.,慢性黄疸型病毒性肝炎,（二）黄疸型传染性单核细胞增多症,（三）全身性巨细胞性包涵体病,（四）钩端螺旋体病（,Weil,氏病）,（五）其他急性全身性感,(Gan),染所致的疾病,（六）原发性妊娠急性脂肪肝,（七）中毒性肝损伤,（八）急性醇性肝炎,（九）心源性黄疸,（十）肝硬化,（十一）甲状腺机能亢进症并发黄疸,第三页，共四十七页。,三,.,阻塞性黄疸,（一）肝内阻塞性黄疸,1.,肝内淤胆 毛细胆管炎性病毒性肝炎；药物性黄疸；妊娠期特发性黄疸；醇肝综合症；良性手术后黄疸；特发性良性复发性肝内淤胆；原发性胆汁,(Zhi),性肝硬化,2.,肝内机械性梗阻 原发性硬化性胆管炎；肝内胆管结石；华支睾吸虫病；阻塞性黄疸型肝炎；蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎,（二）肝外阻塞性黄疸,1.,急性梗阻性化脓性胆管炎,2.,胆总管结石,3.,先天性胆总管囊肿,4.,胰头癌,5.,乏特氏壶腹周围癌,6.,急性与慢性胰腺炎,7.,胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病,8.,原发性胆囊炎,9.,十二指肠球后溃疡,第四页，共四十七页。,四,.,胆红,(Hong),素代谢功能缺陷疾病,（一）先天性胆红素代谢功能缺陷,1.Gilbert,综合症,2.Dubin-Johnson,综合症,3.Rotor,综合症,4.Grigler-Najjar,综合症,（二）获得性胆红素代谢功能缺陷疾病,肝炎后间接胆红素过高血症,第五页，共四十七页。,黄疸的分,(Fen),类,第六页，共四十七页。,第七页，共四十七页。,第八页，共四十七页。,第九页，共四十七页。,第十页，共四十七页。,第十一页，共四十七页。,第十二页，共四十七页。,诊断方,(Fang),法,一、病史,（一）性别与年龄,婴儿：新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆道闭锁；儿童,-30,岁以前，以病毒性肝炎多,(Duo),见；,40,岁左右常由胆结石所致；,30-50,岁男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；,50-60,岁以上发生的黄疸，常见癌肿；男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。,第十三页，共四十七页。,（二）伴随症状,1.,发热,病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎发热，一般在中等度以上，多,(Duo),伴寒战，常发生在上腹剧 烈绞痛之后，接着出现黄疸。,2.,腹痛,肝区隐痛或腹痛时，常提示病毒性肝炎；持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。,3.,消化不良,病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。如黄疸发生前较长时间消化不良，老年患者，首先考虑肿瘤。长期厌油腻饮食或进油食后诱发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。,第十四页，共四十七页。,4.,皮肤瘙痒,阻塞性黄疸,(Da),常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长；肝细胞性黄疸,(Da),也可有轻度瘙痒；溶血性黄疸,(Da),则无瘙痒。,5.,体重改变,6.,尿黄颜色改变,第十五页，共四十七页。,（三）接触史,（四）家族史,（五）过去史,（六）妊,(Ren),娠史,（七）病程,第十六页，共四十七页。,二、体格检查,（一）黄疸的色泽,皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色；病,(Bing),毒性肝炎时呈黄色或金黄色；阻塞性黄疸持续时间较长者，呈黄绿色，深绿色或褐色。,第十七页，共四十七页。,（二）皮肤改变,除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落,(Luo),、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。阻塞性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕，色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。,（三）肝脏肿大,急性肝炎时，肝脏轻度或中度肿大，质地软而有压痛，门静脉性肝硬化肝常先大后小，质地明显变硬，边缘较薄，表面可触及颗粒。肝癌时肝显著肿大，质地硬并有压痛，表面有不规则结节。心功能不全时，肝肿大，质地中等，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。,第十八页，共四十七页。,（四）脾肿大,肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时，脾脏明显肿大。胆汁性肝硬化、先天性溶血性黄疸时，脾中度以上肿大。急性黄疸型病毒性肝炎时，脾轻度肿大。,（五）胆囊肿大,癌性阻,(Zu),塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大，有表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓,Courvoisier,征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。,第十九页，共四十七页。,（六）其他,1.,淋巴结肿大,当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。左锁骨上,(Shang),淋巴结肿大提示消化道癌转移。,2.,腹水,见于晚期肝硬化、肝癌、肝静脉阻塞等,3.,腹壁静脉曲张,主要见于肝硬化,4.,蜘蛛痣,见于肝硬化，急慢性肝炎，但不见于阻塞黄疸。,5.,男性乳房发育、杵状指,多见于肝硬化,6.,心动过缓,可见于阻塞性黄疸,7.,多发性静脉栓塞,应考虑胰腺癌,8.,颈静脉怒张、心包炎,提示充血性肝肿大,第二十页，共四十七页。,实验室,(Shi),检查,1.,尿液检查,主要检测尿中尿胆原与胆红素。,溶血性黄疸,尿胆原显著增加而尿胆红素阴性,肝细胞性黄疸,尿胆原增加、正常或减少（视有无肝内胆汁淤积而定），而尿胆红素阳性。,阻塞性黄疸,尿胆原一般减少甚至,(Zhi),缺乏（视梗阻程度而定），而尿胆红素则显著增加。,第二十一页，共四十七页。,2.,血液检查,溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低，末梢血中网织红细胞及,(Ji),晚幼红细胞增加，骨髓像中红细胞系统显著增生旺盛。,地中海贫血时，红细胞脆性常降低,遗传性球形红细胞增多症时，细胞脆性增加,自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体球蛋白实验（,Coombs Test,）呈阳性反应,第二十二页，共四十七页。,红细胞呈卵圆形、椭圆形，重则呈棒状,(Zhuang),。见于遗传性椭圆形红细胞增多症、巨幼细胞贫血等。,第二十三页，共四十七页。,1.,靶形红细,(Xi),胞；,2.,半岛状红细胞。（地中海性贫血）,第二十四页，共四十七页。,这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰,(Lian),刀样，见于先天性镰,(Lian),状红细胞,贫血,和,Hb-C,病等,第二十五页，共四十七页。,3.,肝功能检,(Jian),查,1,）血清胆红素测定：一分钟胆红素（,IB,）相当于结合胆红素，一般占总胆红素（,TB,）的,20%,。溶血性黄疸时,IB/TB,一般小于,20%,，肝细胞,(Bao),黄疸时，,20-60%,；梗阻性黄疸时一般大于,60%,。,2,）血清蛋白测定和蛋白电泳：,在肝细胞黄疸的中、晚期，血清总蛋白及白蛋白减少，球蛋白增高，白蛋白,/,球蛋白比值降低甚至倒置。蛋白电泳测定在急性黄疸型肝炎者，其,及,球蛋白轻度升高，而肝硬化时,及,球蛋白明显增高，梗阻性黄疸的中晚期，,2,及,球蛋白升高，在原发性胆汁性肝硬化时，则,2,、,及,球蛋白增高。,第二十六页，共四十七页。,3,）血清酶学检查：,血清转氨酶,：常用于肝功能检查的主要有丙氨酸氨基转移酶（,ALT,）和天门冬氨酸氨基转移酶,(AST),，正常时血清内含量很低，当肝细胞受损后，肝细胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加，因此为肝细胞损伤最敏,(Min),感的指标。急性黄疸型肝炎时，,ALT,、,AST,活力明显增高，在重症肝炎时，转氨酶可升高，但往往随着黄疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，这就是所谓的,胆酶分离,现象，预后险恶。,碱性磷酸酶,：,ALP,和转氨酶同时测定，有助于黄疸的鉴别,:80%,的阻塞性黄疸患者，,ALP,明显升高，而转氨酶仅轻度增高,;,肝细胞性黄疸的转氨酶活性很高，,ALP,正常或稍高,;,肝内局限性胆道阻塞,(,常见于肝癌,),时,ALP,明显升高，,ALT,无明显升高，血清胆红素不高。,第二十七页，共四十七页。,谷氨酰转移酶,(-G T):,-GT,在肝脏主要分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁淤,(Yu),积、肝内合成亢进,(,如慢性肝炎等,),分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁痕积、肝内合成亢进,(,如慢性肝炎等,),时，特异性,-GT,同工酶生成增加，肝癌、酒精性肝损害等情况时血清,-GT,含量升高，急性肝炎也可有轻中度升高。,5,核苷酸酶,(5-NT):,5-NT,是,ALP,的一种同工酶，其诊断肝胆疾病的意义与,ALP,相同。,乳酸脱氢酶,(LDH):,大多数急性肝炎患者,LDH,增高，如,LDH,显著增高，应考虑癌肿阻塞引起的黄疸，单纯良性胆汁淤积时，,LDH,一般仅轻度升高。其实,LDH,很少用于黄疸的鉴别诊断。,第二十八页，共四十七页。,4,）血清总胆固醇、胆固醇酶、脂蛋白,-x(LP-x),测定,反映肝细胞脂质代谢功能及胆系排泄功能。肝细胞受损,(,重度肝炎、肝硬化,),时，血总胆固醇、胆固醇酶均下降。,5,）血浆凝血酶原时间测定,凝血酶原由肝细胞合成产生，其合成需维生素,K,的参与，因此在肝细胞损伤,(Shang),或由于肠内缺乏胆汁酸，维生素,K,吸收障碍时，凝血酶原时间延长。,6,）染料排泄功能试验,第二十九页，共四十七页。,4.,免疫学检查,免疫球蛋白 慢性肝病时，,IgG,可升高，原发性胆汁性肝硬化时,IgM,显著升高，肝外梗阻性时，免疫球蛋白大多正常。,甲胎蛋白,(AFP),自身抗体测定 抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗,Smith,抗体、抗脂蛋白抗体等测定，对自身免疫性肝病的诊断,(Duan),有帮助。抗线粒体抗体阳性，对原发性胆汁性肝硬化的诊断,(Duan),具有较大的参考价值，但也可出现在慢性肝炎及其他疾病中。,肝炎病毒标记物,第三十页，共四十七页。,四,(Si),、其他辅助检查,1.B,超,2.CT,3.MRI,4.,经十二指肠镜逆行膜胆管造影,(ERCP),和经皮,(Pi),肝穿刺胆道造影,(PTC),5.,上消化道钡餐和胃镜检查,6.,肝活组织检查,第三十一页，共四十七页。,肝癌穿刺,(Ci),涂片,第三十二页，共四十七页。,镰状细,(Xi),胞贫血，颅穹隆部的骨呈“竖发样”,.,第三十三页，共四十七页。,第三十四页，共四十七页。,第三十五页，共四十七页。,第三十六页，共四十七页。,第三十七页，共四十七页。,病例分,(Fen),析,病例一：患者，男性，,10,岁，北京郊区小学生，因患者发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐,1,周，尿,(Niao),黄、眼黄,2,日,于,1998,年,3,月,12,日入院。既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近,1,月内无下水史。最近学校中有同学患,肝炎,，详细情况不明。体检：发育营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下,2cm,，有压痛，脾肋下可及。化验：,SALT 1100IU/L,SAST 620IU/L,TBIL 50mol/L,。提问：,1.,诊断什么病？诊断根据是什么？如何进一步确诊？,2.,如何治疗？,第三十八页，共四十七页。,答案：,1.,诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可,(Ke),能性大。根据：,临床表现：有黄疸前期症状，发热、乏力、明显消化道症状，继而出现皮肤、巩膜中度黄疸，肝大、有压痛，脾可触及；,肝功能明显异常：,SALT,（,1000,）、,SAST,和,SBIL,升高。可诊断为急性黄疸型肝炎。再根据：发病季节为冬春季，患儿为儿童，故以甲型的可能性大。可进一步查抗,-HAV IgM,以确诊。,2.,治疗：,消化道隔离；,卧床休息；,可静滴葡萄糖液,500ml,加入,Vit C,，亦可加入甘草甜素制剂，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。,第三十九页，共四十七页。,病例二：患者，男,(Nan),性，,65,岁，北京市退休教师，低热，乏力，恶心，厌油腻,1,周，发热持续,4,日，尿黄、眼黄,3,日，于,1999,年,9,月,8,日入院。幼年时曾患,黄疸性肝炎,，病原不明。近年来经常在外面就餐。家中及周围无肝炎患者。无用药史及输血、手术史。体检：发育营养中等，巩膜明显黄染，肝肋下,1cm,无明显压痛，脾肋下未及。化验：,SALT 800IU/L,SAST 500IU/L,TBIL 85mol/L.,提问：,1.,此患者患的是什么病？如何确诊？,2.,怎样治疗？,答案：,1.,诊断为急性黄疸型肝炎，以戊型可能性大。根据：有黄疸前期症状，继而出现黄疸，故可拟诊为急性黄疸型肝炎。又根据：患者为老人，幼年时曾患黄疸型肝炎（可能甲肝），故以戊型可能性大。可检测抗,-HEV,以确诊。,2.,治疗同病例一。,第四十页，共四十七页。,病例三：患者，男性，,32,岁。因发现,HBsAg,阳性,10,年。血清转氨酶反复升高,3,年多而就诊。曾服用一般保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。体检,(Jian),：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见,3,个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。化验：,SALT 320IU/L,，,SAST 165IU/L,，,TBIL 23mol/L,，,TP 73g/L,，,ALB 35g/L,；,HBsAg(+),，,HBeAg(+),，,anti-HBc(+),，,anti-HBs(-),，,anti-HBe(-),，,HBV-DNA 7105copies/ml,。,B,超：肝回声较粗，血管走行不清，,PVD 1.3cm,脾肋间厚,4.5cm,，肋下厚,3.0cm,，长,2.1cm,。提问：诊断为何？,第四十一页，共四十七页。,答案：根据血清转氨酶反复升高,3,年多，,HBsAg,、,HBV DNA,阳性，可诊断为慢性乙型肝炎。又根据肝功能损害,(Hai),较严重，,B,超变化也较明显，但尚未达到重度标准，故诊断为中度，偏重。,第四十二页，共四十七页。,病例四：患者，女性,(Xing),，,22,岁，因发现血清转氨酶反复升高,3,年而于,1996,年,8,月,13,日就诊。,5,年前曾因手术而输血,400ml,，手术后未检查肝功能。体检：一般情况良好，无肝病面容、肝掌及蜘蛛痣。肝脾肋下未及。化验：,SALT 320IU/L,，,SAST 160IU/L,，,TP 73g/L,，,ALB 45g/L,；,HBVM(-),，,HCV-RNA(+),，,anti-HCV(+).,B,超：肝脏回声稍增强，血管走行清晰，,PVD1.0cm,脾肋间厚,3.0cm,肋下未及。提问：,1.,诊断什么疾病？诊断依据是什么？,2.,怎样进行治疗？,第四十三页，共四十七页。,答案：,1.,诊断：根据血清转氨酶升高,3,年，有输血史，,anti-HCV,及,HCV RNA,阳性可诊断为慢性丙型肝炎，但病情不重，考虑为轻度。,2,治疗原则：抗病毒治疗：应用干扰素,300,万单位,/,次,每周,3,次，肌注或皮下注射，疗程应为,6,12,个月，同时加用利巴韦林疗效更好；抑制炎症，改善肝功能：可用甘草甜素制剂如甘利欣、强力,(Li),宁；抑制肝纤维化。加强病情观察。,第四十四页，共四十七页。,病例五：患者，男性，,23,岁，于,1993,年,1,月,13,日因发热、恶心、呕吐,3,日，眼黄,2,日，神志不清半日而入院。发病前无用药史。体检：,T 36,，,P 78,次,/,分,R 19,次,/,分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜,(Mo),明显黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅,1,肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。化验：,WBC 11109/L,分类：中性粒细胞,80%,。,SALT 650IU/L,SAST 320IU/L,TBIL 100mol/L,提问：,1.,此病人的诊断是什么？依据什么？,2.,应怎样治疗？,第四十五页，共四十七页。,答案：,1.,诊断为病毒性,(Xing),肝炎，急性,(Xing),重型。诊断依据：此次为急性,(Xing),肝炎发病。发病,2,周内出现重型肝炎和肝性脑病的表现。有明显肝性脑病、明显黄疸、发热、恶心呕吐消化道症状等。肝浊音界明显缩小。肝功能明显损害，转氨酶明显升高。,2.,治疗：加强一般及对症治疗，尤其应多次输入新鲜血浆和白蛋白及加强护理等；抑制肝细胞炎症、坏死，促进肝细胞再生：可使用甘草甜素制剂。使用肾上腺皮质激素时，应全面考虑和权衡得失，须早期使用，晚期应用有害无益。可使用促肝细胞生长素,(PHGF),和前列腺素,E1,。积极防治并发症，并发症是病人死亡的主要原因。,第四十六页，共四十七页。,内容总,(Zong),结,黄疸的诊断与鉴别诊断。7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌,(Ji),瘤病。婴儿：新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆道闭锁。男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。长期厌油腻饮食或进油食后诱发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体球蛋白实验（Coombs Test）呈阳性反应。红细胞呈卵圆形、椭圆形，重则呈棒状。反映肝细胞脂质代谢功能及胆系排泄功能。镰状细胞贫血，颅穹隆部的骨呈“竖发样”.。最近学校中有同学患肝炎，详细情况不明。幼年时曾患黄疸性肝炎，病原不明。5年前曾因手术而输血400ml，手术后未检查肝功能。抑制肝细胞炎症、坏死，促进肝细胞再生：可使用甘草甜素制剂,第四十七页，共四十七页。,