小儿呕吐的治疗教学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿呕吐,(Tu),的鉴别诊断,第一页，共三十页。,概,(Gai),述,呕,(Ou),吐(,Vomiting),是小儿常见症状之一。可由于消化系统疾病引起，也可见于全身各系统和器官的多种疾病。其可以为单一的症状，也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。故稍有疏忽，常可延误诊断，甚或危及生命。因此对呕吐必须认真分析，找出病因，及时处理。,第二页，共三十页。,一、病,(Bing),因,（一）消化系统疾病,1先天性先天性食管闭锁或狭窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道过短、先天性幽门肥大性狭窄、贲,(Ben),门松弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、胎粪性肠梗阻与由于胎粪粘稠阻塞肠管、先天性巨结肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等。,第三页，共三十页。,2后天性消化性食管炎、食管壁静脉曲张、急性胃扩张、急性胃炎、胃或十二指肠溃疡、胆道蛔虫症、肠套叠、机械,(Xie),性或功能性肠梗阻等。,3感染性感染性腹泻病、急性胆囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌属感染、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎等。,第四页，共三十页。,（二,(Er),）消化道外疾病,1颅内疾病各种,(Zhong),脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、胆红素脑病等。2呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。3心肾疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾盂积水、尿路结石、肾功能不全等。,第五页，共三十页。,4内分泌及代谢性疾病肾上腺皮质功能不全、甲状旁,(Pang),腺功能亢进症、代谢性酸中毒、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引起酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。5其他喂养不当、各种食物或药物中毒、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕吐、晕车、晕船等。,第六页，共三十页。,二、诊,(Zhen),断,病因复杂，须结合起病年龄、病史特点、体格检查、伴随症状,(Zhuang),及必要的实验室检查结果，全面进行分析。,第七页，共三十页。,（一,(Yi),）病史,1年龄不同的年龄有不同的呕吐原因。新生儿期呕吐，除在分娩过程中，咽入羊水、胎粪或血液刺激胃部所致外，常与产伤、感染和发育障碍等因素有关，如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不当，哭闹，用手指扣挖口腔为最常见，其次为呼吸道及胃肠道感染为多见。幼儿及较长,(Chang),儿童，除鼻衄时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外，以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见，其次为各种中毒,第八页，共三十页。,2呕吐方式溢乳系哺乳量过多及贲门松弛所致，常表现胃内乳汁，由口角少量外溢。一般呕吐此种呕吐常伴有恶心，呕吐物量多少不定。喷射状呕吐是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出，除医生检查咽部按压舌面不当及家长喂药刺激外，常见于吞入大量空气，幽门肥大性,(Xing),狭窄及中枢神经系统疾病。,第九页，共三十页。,3呕吐物性质吐物为粘液，乳汁者在新生儿应考虑到食管闭锁或食管-气管瘘。吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆,(Dan),汁者，多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓、十二指肠上端梗阻。呕吐物含有胆,(Dan),汁者见于剧烈呕吐者，胆,(Dan),道蛔虫症及高位小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血液时应考虑到消化道溃疡，食管下端静脉曲张症。吐物为咖啡色血液，显示胃内渗血或有小血管破裂。,第十页，共三十页。,4呕吐与进食的关系病前有无进食特殊物或药物史。若进食后立即呕吐，常见于吞入空气，新生儿早期应考虑,(Lv),到食管闭锁或狭窄。进食3-4小时后呕吐者，常见幽门肥大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病。,第十一页，共三十页。,5伴随症状呕吐的同时伴有发热，头痛，神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐伴有发热，恶心，上腹部不适者需注意病毒性肝,(Gan),炎。呕吐伴有发热，腹痛，腹泻者应想到消化道感染。呕吐伴有血便，可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩室炎、过敏性紫癜等。,第十二页，共三十页。,以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤，结核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热，惊厥，昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染。,6询问过去病史有无蛔虫,(Chong),病史，肝炎，结核病，周期性呕吐以及个人出生时情况等。,第十三页，共三十页。,（二,(Er),）体检,在全面体检的基础上，应,(Ying),特别注意腹部体征及神经系统检查，必要时进行眼底检查及直肠指检。,第十四页，共三十页。,新生儿及婴儿体检须注意前囟，脑膜刺激征，皮肤紫绀，出血点，心音强弱与速率，四肢发凉体征。同时应注意呼吸节律，有无凝视，巩膜黄染，瞳孔大小，对光反应等。腹部检查应注意：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、肿块，腹壁肌张力，触痛及反跳痛；肠鸣音减弱、消失,(Shi),或亢强、气过水声等。新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行直扬指检。对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等。,第十五页，共三十页。,（三,(San),）辅助检查,1粪、尿常规及其他检查疑肠道感染或肠寄生虫可行大便常规或集卵检查。疑尿路感染或周期性呕吐须检查尿常规及酮体。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱,(Luan),者，可相应作肝功、肾功、血糖、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力及,PH,值等检查。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯化铁试验，尿粘液酸试验有助于诊断。,第十六页，共三十页。,2,X,检查疑颅内占位性,(Xing),病变或脑出血，有条件者可进行,CT,或核磁共振检查。疑有先天性食管闭锁或食管一气管瘘时，可用8号导尿管，在,X,线透视下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或810,cm,处受阻，可经导管注入碘油0.51,ml,有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松弛症或先天性幽门肥大性狭窄时，可作钡餐检查，以明确诊断。疑及肠梗阻时，应作腹部,X,线透视或摄片，高位者可见盆腔内缺乏气体；低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平面，梗阻以下肠段则无气体。,第十七页，共三十页。,三、小儿时期特有的几种以呕,(Ou),吐为主的疾病,第十八页，共三十页。,（一）食管闭,(Bi),锁,临床上分四型，以食管盲端与食管盲端气管瘘为多见。其特点：阵发性青紫，口腔不断有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；第一次喂水或喂乳，患儿吮吸12次后即呕吐，并因气管被堵塞,(Sai),，出现呛咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出后，可暂时好转；如疑为食管闭锁，前述导尿管试验性插入可明确诊断。其孕母多有羊水过多史。,第十九页，共三十页。,（二）先天性,(Xing),幽门肥大性,(Xing),狭窄,临床特点为：多于生后23周开始出现呕吐，初始仅偶尔吐奶,(Nai),，以后呕吐次数增多，呈现频繁剧烈或喷射性呕吐。呕吐后饥饿欲食。呕吐物为奶,(Nai),汁、奶,(Nai),块，无胆汁。食欲虽佳，但营养不良，逐渐出现脱水状，由于大量酸基丧失，可出现碱中毒，甚至发生手足搐搦症或喉痉挛。上腹部可见球形隆起，及自左向右的胃蠕动波或有逆蠕动，常于喂奶,(Nai),或刺激腹壁时更易出现。右上腹肋下缘，常可触及21,cm,大小橄榄样肿块，边缘光滑，质地坚韧。但未触及肿块，亦不能排除本病。必要时可作钡餐透视检查。,第二十页，共三十页。,（三,(San),）再发性呕吐,又名周期性呕吐，多见,(Jian),于310岁。数周或数月发作一次，每次历时约27天自愈，呕吐可骤然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲劳或精神受刺激等诱因。发作时呕吐剧烈，日约2050次，摄取任何食物或水均能吐出，吐物为胃内容，常含胆汁或血丝，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、头痛或腹痛，甚至发生脱水、酸中毒。神经系统检查，胃肠钡餐检查正常或仅有十二指肠段痉挛现象。酮血症及酮尿症常出现于呕吐发作之前。部分病例可有脑电图异常。,第二十一页，共三十页。,（四）先天性肛,(Gang),门闭锁,是一种较为多见的先天性畸形。其病理改变简单复杂不一。简单者仅一层肛门膜未破，复杂者可有各种不同的瘘管或伴其他畸形。计有四种类型：第一型为肛门直肠狭窄；第二型仅肛膜未破；第三型为直肠盲袋与肛门正常位置有相当的距离；第四型外表有肛门，但直肠有闭锁，两端有相当距离。其诊断依据：生后一直不排胎粪，随后腹胀，呕吐频,(Pin),繁；生后发现无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发现患婴啼哭时有冲击感；温一莱（,Wayensteen-Rice）,三氏,X,线检查法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发现肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊断，又用于手术定位及选择治疗方法；合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。,第二十二页，共三十页。,其诊断依据：生后一直不排胎粪，随后腹胀，呕吐频繁；生后发现无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发现患婴啼哭时有冲击感；温一莱（,Wayensteen-Rice）,三氏,X,线检查法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发现肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊断，又用于手,(Shou),术定位及选择治疗方法；合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。,第二十三页，共三十页。,（五）胎粪性便,(Bian),秘,新生,(Sheng),儿生,(Sheng),后不久，吐淡黄色或墨绿色粘液，12天不排胎粪，或最初只排很少绿色或墨绿色胶冻样便。以后腹胀逐渐明显，喂乳或喂水不久即呕吐。用肛管或开塞露通便后，可排出大量粘胶样墨绿色大便，腹胀逐渐减轻，喂水或喂乳不再呕吐。,第二十四页，共三十页。,（六,(Liu),）其他,羊水刺激胎儿在宫内或分娩过程中吞入大量羊水，出生后最初2天，未进食即吐。吐物为粘液或棕色血样粘液，其他均正常。大多吐几次后12天内停止。用2%碳酸氢钠洗胃有效。常有宫内窒息、难产或过期产史。可发生吸入性,(Xing),肺炎。喂养不当婴儿吸奶时间过长或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多，亦有喂奶后不久更换尿布，臀部抬高而致呕吐。,第二十五页，共三十页。,四、治,(Zhi),疗,第二十六页，共三十页。,（一）病,(Bing),因治疗,积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当，应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者，应停用有关药物。若急性中毒，应及时洗胃和选择特效的拮抗剂,(Ji),。有水和电解质平衡紊乱者，需及时予以纠正。,第二十七页，共三十页。,（二）对症,(Zheng),处理,1呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧,(Wo),以防吐出物吸入气管内。2呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。3有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰竭处理。4呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等，慎用胃复安。,第二十八页，共三十页。,5解痉药物，如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因（1-2,ml/,岁/次）根据病情也可选用。但注,(Zhu),意应用不当可掩盖症状，不利于明确诊断。6有颅内高压、脑水肿者，可用甘露醇、脱水剂治疗。7针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。,第二十九页，共三十页。,内容总,(Zong),结,小儿呕吐的鉴别诊断。故稍有疏忽，常可延误诊断，甚或危及生命。因此对呕吐必须认真分析，找出病因，及时处理。新,(Xin),生儿期呕吐，除在分娩过程中，咽入羊水、胎粪或血液刺激胃部所致外，常与产伤、感染和发育障碍等因素有关，如颅内出血、新,(Xin),生儿败血症、腹膜炎、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不当，哭闹，用手指扣挖口腔为最常见，其次为呼吸道及胃肠道感染为多见。6询问过去病史有无蛔虫病史，肝炎，结核病，周期性呕吐以及个人出生时情况等。新,(Xin),生儿及婴儿体检须注意前囟，脑膜刺激征，皮肤紫绀，出血点，心音强弱与速率，四肢发凉体征。同时应注意呼吸节律，有无凝视，巩膜黄染，瞳孔大小，对光反应等。食欲虽佳，但营养不良，逐渐出现脱水状，由于大量酸基丧失，可出现碱中毒，甚至发生手足搐搦症或喉痉挛,第三十页，共三十页。,