神经源性膀胱的评估与处理.ppt
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1、神经源性膀胱的评估与处理神经源性膀胱的评估与处理下尿道解剖下尿道解剖膀胱逼尿肌(平滑肌)-内纵、中环、外纵尿道内括约肌(膀胱颈结构)-功能性而非解剖实体,功能依赖正常的逼尿肌功能尿道外括约肌(骨骼肌)-贡献下尿道50%张力下尿道平滑肌 -贡献下尿道50%张力尿道括约肌尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌内括约肌:可塌陷的近端尿道和膀胱颈 -随膀胱储尿量增加,内括约肌不断增高压力,从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时,膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉,使其扁平结构转变为圆形结构,阻力下降。外括约肌:横纹肌,收缩使尿道阻断下尿道神经支配下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配 -副
2、交感神经 -交感神经 -躯体神经 -中枢控制下相互协调副交感神经副交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-排尿排尿副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛,与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元,发出节后纤维支配逼尿肌逼尿肌具有M型胆碱能受体,副交感神经节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合,使膀胱逼尿肌收缩而排尿。对括约肌无作用交感神经交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-储尿储尿来自脊髓T11-L2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节,换元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌末梢分泌去甲肾上腺素,使以a1肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩,使以2受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经
3、躯体神经主要由第2-4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌,使其收缩并维持其紧张性。受体分布受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿道,兴奋使该部位平滑肌收缩,膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体,平滑肌舒张胆碱能受体,分布于逼尿肌,使逼尿肌收缩排尿的高级控制排尿的高级控制脊髓内排尿反射初级中枢:骶2-4脑干“排尿中心”:脑桥大脑皮质高级中枢排尿的高级控制排尿的高级控制膀胱充盈感(膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器)经薄束上行达脑干及大脑皮质。膀胱严重刺激(膀胱壁伤害感受器)产生痛、温、触觉,直接刺激脊髓排尿中枢,导致悄频。脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行的纤
4、维,经锥体束及锥体外系下行,调节脊髓排尿初级中枢。SCI后受体变化后受体变化平滑肌失神经支配后,敏感性增高(失神经超敏),对神经递质的敏感性增高。受体分布和密度变化 受体减少,受体增加,使膀胱顺应性降低神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类根据临床表现和流动力学特点分类:尿失禁、尿潴留、潴留与失禁混合Madersbacher分类方法尿失禁尿失禁由膀胱引起:逼尿肌无抑制性收缩;膀胱容量减少;膀胱顺应性降低;逼尿肌正常(但有认知、运动等问题)由出口引起:膀胱颈功能不全;外括约肌松弛等尿潴尿尿潴尿由膀胱引起:神经源性逼尿肌松弛;肌源性逼尿肌松弛;膀胱容量增大/顺应性增加;逼尿肌正常(但有认知、运动等问题)
5、由出口引起:机械性因素:内括约肌功能性梗阻;外括约肌功能性梗阻潴留与失禁混合潴留与失禁混合逼尿肌-括约肌失协调引起逼尿肌和括约肌正常(但有认知、运动等问题)Madersbacher分类分类评定评定询问病史1、排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2、是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、受体阻滞药等3、有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4、饮水和排尿习惯体格检查体格检查注意血压、腹肌压力,下腹部有无包块、压痛,膀胱充盈情况其他神经系统体征,如感觉、反射、肌力、肌张力等会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等实验室检查实验室检查血
6、常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等器械检查器械检查尿流动力学简易膀胱容量测定残余尿测定简易膀胱容量测定简易膀胱容量测定测残余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗用物用物设置支架、刻度管(100cm)、进水管和出水管道,三通管。准备500ml生理盐水,加温至35-37度操作方法操作方法患者取仰卧位,尽量自主排尿和手法排尿插入导尿管测定残余尿量接通所有测定装置,以500ml/20-30min(1h)的速度滴入生理盐水观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况,并进行相关记录终末处理记录内容记录内容初始血压的记录3个感觉的记录:充盈感、尿意感、
7、不能控制的感觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录注意事项注意事项灌注的速度不宜过快,容量500ml为宜,不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备,有无结石,尿路不通,个别病人预防性使用抗生素,预防感染可能引起的并发症:发热、出血、感染签知情同意书安全容量是关键安全容量是关键对神经源性膀胱来说,单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义,最重要的是要了解膀胱安全容量,即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量只有在膀胱安全容量范围内储尿,上尿路的功能才能得到保护膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常残余尿测定残余尿测定排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿
8、正常女性50ml,男性20ml残余尿100ml,需用导尿等方法辅助排出常用方法 导管法和B超法处理的策略和流程处理的策略和流程早期处理恢复期处理脊髓损伤后第一关注脊髓损伤后第一关注膀胱的压力:充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿不等于安全排空比储尿更重要SCI休克期休克期膀胱有压力,但压力不高首选留置导尿,不夹闭,保持管道闭合状态不引起易感染饮水量 2000-2500ml/天2-4周后间导保留导尿保留导尿抢救期和不能主动配合时使用流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要要注意保持导尿管的正常方向和固定方法注意保持导尿管的正常方向和固定方法个体化:在患者积极参与下根据尿意和膀
9、胱的充盈度决定放尿时间注意注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管留置导尿的缺点留置导尿的缺点感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加恢复期处理恢复期处理评估逼尿肌和括约肌功能拔除导尿管膀胱再训练间歇性导尿根据膀胱功能障碍表现的处理策略根据膀胱功能障碍表现的处理策略尿失禁尿失禁尿失禁尿失禁膀胱原因膀胱原因膀胱原因膀胱原因膀胱再训练膀胱再训练膀胱再训练膀胱再训练定时排尿定时排尿定时排尿定时排尿集尿装置集尿装置外部集尿器外部集尿器导尿导尿间歇导尿或留置导间歇导尿或留置导尿,并联合用药降尿,并联合用药降低膀
10、胱内压低膀胱内压药物药物抗胆碱能药物,肾抗胆碱能药物,肾上腺素能激动药,上腺素能激动药,肉毒素注射肉毒素注射手术治疗手术治疗膀胱扩容术膀胱扩容术尿失禁尿失禁尿失禁尿失禁出口障碍出口障碍出口障碍出口障碍膀胱再训练膀胱再训练膀胱再训练膀胱再训练定时排尿、盆底肌定时排尿、盆底肌定时排尿、盆底肌定时排尿、盆底肌训练、生物反馈训练、生物反馈训练、生物反馈训练、生物反馈集尿装置集尿装置外部集尿器外部集尿器导尿导尿留置导尿留置导尿药物药物a a受体激动药,丙咪受体激动药,丙咪嗪嗪手术治疗手术治疗尿道周围胶原注射、尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括尿道悬吊、人工括约肌约肌尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留膀胱原因膀胱原
11、因膀胱原因膀胱原因膀胱再训练膀胱再训练膀胱再训练膀胱再训练定时排尿、反射性定时排尿、反射性定时排尿、反射性定时排尿、反射性排尿训练、排尿训练、排尿训练、排尿训练、ValsalvaValsalva屏气法,屏气法,屏气法,屏气法,CredeCrede手法手法手法手法导尿导尿间歇清洁导尿或银间歇清洁导尿或银库置导尿库置导尿药物药物胆碱能激动药(氨胆碱能激动药(氨基甲酰甲基胆碱)基甲酰甲基胆碱)手术治疗手术治疗神经刺激疗法神经刺激疗法尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留出口障碍出口障碍出口障碍出口障碍膀胱再训练膀胱再训练膀胱再训练膀胱再训练肛门牵张排尿肛门牵张排尿肛门牵张排尿肛门牵张排尿导尿导尿间歇清洁导尿或银间
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