改进维持性血液透析患者贫血状况PDCA.doc

改进维持性血液透析患者贫血状况

PDCA管理

一. 分析现状，发现问题。
从2016年1-8月血常规检查结果中分析，我科的血红蛋白达标率远远低于KDGO指南中对维持性血液透析患者血红蛋白达标率为20%的要求。
如图所示：
血常规指标
1月
3月
4月
5月
6月
8月
>100g/L
30.8%
25.8%
25.2%
28.8%
22.8%
21.4%
>110g/L
8.3%
7.5%
7.1%
12.9%
9.5%
5.6%
<60g/L
9人
8人
5人
6人
5人
8人
调查总人数
137人
159人
155人
163人
167人
177人

二．成立科室小组
组长：副组长：
组员：

三．明确检查内容：
1.血红蛋白>110g/L的达标率达10%。
2.促红素、铁剂、叶酸、维生素B12的使用。
3.血红蛋白、红细胞压积、红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量）、网织红细胞、铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）
4.大便隐血试验。
检查表格如下：
姓名
促红素使用
铁剂
叶酸
维生素B12
签名

5.时间：2016年8月

四、问题的根因分析
1.前期工作情况。贫血是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的并发症之一，严重影响了患者生存质量，需重视和早期纠正，早期治疗贫血能够改善患者的症状，提高患者的生活质量。肾性贫血原因主要是肾脏产生促红细胞生成素不足，及尿毒症毒素影响红细胞生成。
2.血透患者均有不同程度的贫血，终生处于贫血状态。
3.血液透析不能纠正贫血，还可能有加重因素（如失血、急性或慢性溶血、铝中毒及甲状旁腺功能亢进等）。
4.维持性血透患者仍然存在治疗贫血的问题。
5.原因分析详见鱼骨图。
人
机
料
法
环
透析充分性不足
未认识贫血到贫血的危害
新发出血、感染
纠正贫血药物未正规使用
未制定个体化的治疗方案
未定期检查
穿刺点有渗血
健康宣教不足
常规使用低效透析器
药物未正规使用（如促红素等）
抗凝剂使用不足或过度
未形成透析中高血压使用促红素统一标准
管理方法缺乏
透析患者对生活质量要求不高
维持性血液透析患者血红蛋白达标不高

根据上述鱼骨图，随机发放16份问卷对本科室16名医护人员随即调查，回收率100%，合格率100%

血红蛋白不达标原因
数量
累计百分比
透析充分性不足，透析间期体重增加过大
15
28.8%
未形成透析中高血压使用促红素统一标准
13
53.8%
药物未按正规使用（如促红素、铁剂等）
11
75%
未制定个体化透析治疗方案
8
90.34%
新发出血、感染
4
98.1%
抗凝剂使用不足或过度
1
100%
健康宣教不足
0
100%
合计
52
100%

五、拟定改进方案
1.改进目标：血红蛋白>110g/L达标率达20%。
2.针对存在问题及原因，制定改进措施。
（1）加强科室职工培训及病人宣教。

（2）对于血红蛋白低，透析中血压持续升高的患者可采用高通量、血液透析滤过、血液灌流等多种形式，追踪个人落实到位。
（3）形成透析中高血压的明确处理流程，（考虑到患者个体差异，对药物敏感性不同，故具体用药因人而异。）
血压高出现时间
血压范围
处理措施
上机时
>=190/90mmHg
舌下含服硝苯地平10mg,调低钠浓度
<=189/90mmHg
调低钠浓度，半小时后复测，仍为<=189/90mmHg，舌下含服硝苯地平5mg
1小时
>=190/90mmHg
舌下含服硝苯地平10mg,调低钠浓度
189mmHg-170mmHg
血压舌下含服硝苯地平5mg,调低钠浓度
2小时
>=180/90mmHg
舌下含服硝苯地平10mg,调低钠浓度
179mmHg-169mmHg
舌下含服硝苯地平5mg,调低钠浓度
3小时
>=180/90mmHg
舌下含服硝苯地平10mg,调低钠浓度
179mmHg-169mmHg
血压舌下含服硝苯地平5mg,调低钠浓度
4小时
>=180/90mmHg
舌下含服硝苯地平10mg,调低钠浓度
179mmHg-169mmHg
舌下含服硝苯地平5mg,调低钠浓度

下机后
>=180/90mmHg
舌下含服10mg;不使用促红素
165mmHg-179mmHg
舌下含服硝苯地平片5mg,同时皮下注射促红素5000U；
<164mmHg
促红素5000U或10000U静脉注射
（4）对重点监测人群进行药物管理并监督使用。

六、拟定改进计划
利用甘特图绘制计划表，见下表：

日期
步骤
2016
8.5—8.13
2016
8.14—8.20
2016
8.21—8.31
2016
9.1—10.8
2016.10.
9—11. 9
责任人

P

主题选定

…………
________

李慧晶
活动计划拟定
…………
________

李慧晶、付**
现状把握
…………
________

李慧晶、付**
目标设定

…………
________

李慧晶、付**
解析

…………
________

李慧晶、付**
对策拟定

………
________

李慧晶、付**
D
对策实施

………
________
…………
________

李慧晶、孟**
C
效果确认

…………
________

李慧晶、付**

A
标准化

…………
________
李慧晶、付**
检讨与反馈

…………
________
李慧晶、付**
资料整理

…………
________
孟**
七、实施阶段
1.完成了2016年8月-10月的血常规检查，尽量提高送检率，统一采血方法，从源头提高血红蛋白检验结果的准确性，提高统计信度。
2.科室已召开质控会汇报血红蛋白的管理情况，并将透析中高血压的处理及下机后血压高使用促红素的方案告知科室的相关人员。制定了贫血药物使用监督表，监督落实药物的使用，做到有计划、有落实、有检查。
3.对于血红蛋白波动较大的患者要分析原因，排除出血及新发感染的可能。

八、检查阶段
1.每月定期监控血常规，血红蛋白的达标率有提高。
血常规指标
2016年8月
2016年9月
2016年10月
>100g/L
21.4%
24%
24.7%
>110g/L
5.6%
6.1%
9.8%
<60g/L
8
7
8

九、处理阶段
1.反复对病人进行健康，提高患者对血红蛋白达标重要性的认识，并提供合理健康的饮食指导。
2.规范采血方式，提高送检率，积极治疗并发症，提高透析充分性。
3.对重点人群做到时时监督，对贫血药物的使用有计划、有落实、有调整。
4.统一透析中高血压的处理规范及透析后高血压患者使用促红素的标准。
十、质量改进成效
维持性血液透析患者血红蛋白达标率10月为9.8%，基本达到了我们设立的目标值（10%），但是与指南中维持性血液透析患者血红蛋白20%的达标率仍有差距，下一步仍要对重点人群病人及新入院病人加强管理，不断提高达标率。