浅谈脓毒血症护理PPT课件.ppt
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1、浅浅谈脓毒血症的集束化治毒血症的集束化治疗及及护理理重症医学科重症医学科 杨卉卉1-1.定定义 2.疾病分疾病分类3.发病原因病原因 4.发病机制病机制5.症状体征症状体征 6.疾病疾病诊断断7.治治疗 8.护理理9.疾病疾病预后后 10.疾病疾病预防防主要内容主要内容2-脓毒症定毒症定义:化化脓性性细菌侵入血流后菌侵入血流后,在其中大量繁殖,在其中大量繁殖,并通并通过血流血流扩散至宿主体的其他散至宿主体的其他组织或器官,或器官,产生新的生新的化化脓性病灶性病灶.是是感染病原体感染病原体与宿主免疫系与宿主免疫系统、炎症反、炎症反应、凝血反凝血反应之之间相互作用相互作用,造成机体器官功能造成机体
2、器官功能损害的复害的复杂临床床综合症。伴有急性合症。伴有急性-器官功能障碍的器官功能障碍的脓毒症毒症(严重重脓毒症毒症)是是ICU病房病人死亡的第一大原因。尽管病房病人死亡的第一大原因。尽管对其治其治疗给予巨大的投予巨大的投资,严重重脓毒症的死亡率毒症的死亡率还是呈上升的是呈上升的趋势。定定义3-据数据据数据统计每年有每年有13万欧洲人死于此症,万欧洲人死于此症,地球上每天大概有地球上每天大概有1400人死于此症,死亡人死于此症,死亡率率已已经从从过去的去的 28%上升到如今的上升到如今的50%。因因为不少患者死亡的原因不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺因于肺癌和肺部感染的并部感染的并发症,而不
3、是症,而不是sepsis,所以真所以真实的数字可能要比再高出的数字可能要比再高出50%还多。多。4-分分类脓毒症毒症 (sepsis)严重重脓毒症(毒症(severe sepsis):是指:是指脓毒症伴有器官功能障碍毒症伴有器官功能障碍综合征和(或)合征和(或)循循环衰竭衰竭脓毒性休克毒性休克 (septic shock):是指:是指严重重脓毒症毒症给予足量的液体复予足量的液体复苏后仍然伴后仍然伴有无法有无法纠正的持正的持续性低血性低血压,也被,也被认为是是严重重脓毒症的一种特殊毒症的一种特殊类型型脓5-感感染染的的经过6-发病原因病原因脓毒症毒症可以由可以由任何部位的感染引起,任何部位的感染
4、引起,临床上常床上常见于肺于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂感染、蜂窝织炎、炎、脑膜炎、膜炎、脓肿等。其病原微生物包括等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒菌、真菌、病毒及寄生虫等,但并非所有的及寄生虫等,但并非所有的脓毒症患者都有引起感染毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养的病原微生物的阳性血培养结果,果,仅约45%的的脓毒性毒性休克患者可休克患者可获得阳性血培养得阳性血培养结果。果。7-脓毒症毒症常常常常发生在有生在有严重疾病的患者中重疾病的患者中,如,如严重重烧伤、多、多发伤、外科手、外科手术后等患者。后等患者。脓毒症也常毒症也常见于于有慢性疾病的患
5、者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型白血病、再生障碍型贫血和尿路血和尿路结石。石。发病原因病原因8-发病机制病机制脓毒症的根本毒症的根本发病机制尚未明了,但和以下几方病机制尚未明了,但和以下几方面有关面有关a)细菌内毒素菌内毒素b)炎症介炎症介质c)免疫功能紊乱免疫功能紊乱d)肠道道细菌菌/内毒素移位内毒素移位e)凝血功能紊乱凝血功能紊乱f)基因多基因多态性性9-症状体征症状体征脓血症易血症易发生在全身情况生在全身情况较差差时主要症状主要症状为反覆反覆发作的寒作的寒战,继以以发热,热呈弛呈弛张型,型,贫血明血明显。病程呈。病程呈亚急性或慢
6、性。急性或慢性。皮下、肌内皮下、肌内转移性移性脓肿因因压痛不著,需痛不著,需经常常检查始能及始能及时发现,内,内脏的的转移性移性脓肿则可可出出现相相应症状。症状。10-疾病疾病诊断断1、目前目前临床上床上诊断成人断成人脓毒症毒症要求有明确感要求有明确感染或可疑感染加上以下指染或可疑感染加上以下指标:(1)全身情况:)全身情况:发热(38.3)或低体温)或低体温(90次次/分)或分)或年年龄正常正常值之上之上2标准差;呼吸增快(准差;呼吸增快(30次次/分);分);意意识改改变;明;明显水水肿或液体正平衡或液体正平衡20 ml/kg,持,持续时间超超过24h;高血糖症(血糖;高血糖症(血糖7.7
7、mmol/L)而无糖尿病史。)而无糖尿病史。11-(2)炎症指)炎症指标:白白细胞增多(胞增多(12109/L或白或白细胞减少(胞减少(10%;血;血浆C反反应蛋白蛋白正常正常值2个个标准差;准差;血血浆降降钙素原素原正常正常值2个个标准差。准差。12-疾病疾病诊断断(3)血流)血流动力学指力学指标:低血:低血压(收(收缩压90 mmHg,平均,平均动脉脉压40 mmHg,或低于年,或低于年龄正常正常值之下之下2个个标准差);混合静脉血氧准差);混合静脉血氧饱和度(和度(SvO2)70%;心;心脏指数(指数(CI)3.5 L/min/m2。13-(4)器官功能障碍参数:)器官功能障碍参数:氧合
8、指数氧合指数(PaO2/FiO2)300;急性少尿(尿量;急性少尿(尿量1.5或活化部分凝血活或活化部分凝血活酶时间60s);肠麻痹:麻痹:肠鸣音消失;血小板减少音消失;血小板减少(70mmol/L)。)。(5)组织灌注参数灌注参数:高乳酸血症(高乳酸血症(3 mmol/L););毛毛细血管再充盈血管再充盈时间延延长或皮肤出或皮肤出现花斑。花斑。疾病疾病诊断断14-2、严重重脓毒症毒症:合并出合并出现器官功能障碍表器官功能障碍表现的的脓毒症。毒症。疾病疾病诊断断15-疾病疾病诊断断3、脓毒性休克毒性休克:其它原因不可解其它原因不可解释的,以的,以低血低血压为特征特征的急性循的急性循环衰竭状衰竭
9、状态,是,是严重重脓毒症的一种特殊毒症的一种特殊类型。型。包括:包括:v(1)收)收缩压 40mmHg至少至少1h,或依,或依赖输液及液及药物物维持血持血压,平均,平均动脉脉压 2s;v(3)四肢厥冷或皮肤花斑;)四肢厥冷或皮肤花斑;v(4)高乳酸血症;)高乳酸血症;v(5)尿量减少。)尿量减少。16-集束化治集束化治疗与与护理理17-一一.初始初始6h6h集束化及早期目集束化及早期目标导向治向治疗 第一步:第一步:1 1小小时内内紧急启急启动或完成或完成程序程序 项目目 1.通气通气 V(ventilation )开通气道开通气道 吸氧吸氧 必要必要时机械通气机械通气 18-第一步:第一步:
10、1 1小小时内内紧急启急启动或完成或完成2.输液液 I(infusion)开通第一根周开通第一根周围静脉静脉 先取血培养先取血培养标标本本,后后取血化取血化验验6项:血常:血常规、生、生化、乳酸,凝血、化、乳酸,凝血、CRP、PCT 后接后接输液(液(NS 500ml)3.抗生素抗生素A(antibiotic)开通第二根周开通第二根周围静脉静脉 先取血培养先取血培养标本本2 后予重症感染后予重症感染经验性抗生素性抗生素 高效高效广广谱抗生素抗生素/NS 500ml治治疗19-第二步:第二步:2-62-6小小时内启内启动和完成和完成4.置中心静脉置中心静脉导管管 输液,液,测 CVP、ScvO2
11、 5.血糖血糖 当血糖当血糖连续两次两次10 mmol/L,开始使用胰开始使用胰岛素素血糖高血糖高值控制在控制在10mmol/L,慎防低血糖及血糖慎防低血糖及血糖值波波动太大太大每每1 2小小时监测血糖,直至血糖水平和胰血糖,直至血糖水平和胰岛素素输注注剂量量稳定定此后每此后每4小小时进行行监测 6.血气血气检查 当当 血气血气PH4 mmol/L时,至少,至少输液液 30ml/kg,成人,成人6h内内约20003000ml或以上或以上,NS或或5%GNS为主。需大量主。需大量输液者部分可用白蛋白。(老液者部分可用白蛋白。(老年及心功不全者,在密切年及心功不全者,在密切观察生命体征及各种察生命
12、体征及各种检测参参数下酌情减量,并可提前数下酌情减量,并可提前应用正性肌力用正性肌力药物物)。当当 CVP 70%达达标 当当 CVP 8mmHg、MAP 65mHg时进入程序入程序821-第二步:第二步:2-62-6小小时内启内启动和完成和完成8.血管活性血管活性药 去甲去甲肾上腺素上腺素 0.031.5g/(kg.min),),为首首选药物物 肾上腺素上腺素 0.20.4g/(kg.min)在必要)在必要时加用或替加用或替 代去甲代去甲肾上腺素上腺素 加加压素素 0.03 U/min,在必要,在必要时加用,加用,较大大剂量(超量(超过0.03 0.04 U/min)血管加)血管加压素素仅用
13、于用于抢救治救治疗(即(即 应用其他升用其他升压药物后,物后,MAP仍不达仍不达标)多巴胺多巴胺 仅在极少数患者(如心律失常在极少数患者(如心律失常风险极小,且表极小,且表现为绝对或相或相对心心动过缓时)建建议使用,作使用,作为去甲去甲肾上腺上腺素的替代素的替代药 当当CVP 8mmHg、MAP 65mmHg,而而ScvO2 70%时进入程序入程序922-9.正性肌力正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺2-20g/kg.min,当无效当无效时进入程序入程序10、1110.皮皮质激素激素 氢化考的松化考的松200mg/d11.输红细胞胞 当当Hb7g、Hct30%时输注注12.质子子泵制酸制酸剂 奥
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