继发性高血压的诊断思路.ppt
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1、常见继发性高血压的诊常见继发性高血压的诊断思路断思路学习材料概述概述 继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)又称又称症状性高血压或明确原因的高血压症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占5%-10%,但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高,这比例正逐渐上升断技术的不断提高,这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大,若能及时发现并治愈或纠正原发病,血大,若能及时发现并治愈或纠正原发病,血压可能亦随之恢复正常。压
2、可能亦随之恢复正常。继发性高血压的特征继发性高血压的特征病因肾性高血压肾性高血压肾实质病变肾实质病变肾血管病变肾血管病变肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压:内分泌性高血压:原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 l心血管病变:心血管病变:主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全主动脉缩窄主动脉缩窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎动静脉瘘动静脉瘘完全性房室传导完全性房室传导阻滞阻滞其他:其他:睡眠呼吸暂停综睡眠呼吸暂停综合征合征药物药物颅内疾病颅内疾病妊高征妊高征几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压l肾实质性和肾血管性高血压l睡眠呼吸
3、暂停综合征l原发性醛固酮增多症l库欣综合征l嗜铬细胞瘤肾实质性高血压病因肾实质性高血压病因l急性和慢性肾小球肾炎l慢性肾盂肾炎l多囊肾、马蹄肾、肾发育不良l肾结核、肾结石、肾肿瘤l结缔组织疾病所致肾脏病变l糖尿病肾病l肾淀粉样变l放射性肾炎l创伤性肾损害l泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压的诊断思路肾实质性高血压的诊断思路l病史:链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿;肾小球肾炎病史、反复水肿;反复尿路感染史l检验:尿常规分析、肾功能、中段尿培养lB超:l静脉肾盂造影:急性肾小球肾炎不显影,慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小,慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩l肾活检肾血管性
4、高血压肾血管性高血压l各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍l动脉粥样硬化l大动脉炎l纤维肌性发育不良肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征缺血性肾病缺血性肾病l由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病l缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成l缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别,但其鉴别极其重要缺血性肾病的临床诊断线索缺血性肾病的临床诊断线索肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验:高肾素活性,可作为提示诊断线索,服用呋塞米40 mg并站立2小时后,测血浆肾素活性明显升高,达10g/
5、(Lh)者高度提示肾动脉狭窄卡托普利肾素激发试验:患者服用25mg后,血浆肾素活性水平更趋升高,如达12g/(Lh)或升高10 g/(L h)或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路l肾脏超声:一侧肾脏纵轴显著小于对侧,直径差1.5cm以上l彩色多普勒超声肾血流显像:可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路l肾脏发射体层成像(ECT)及卡托普利肾动态显像:患侧肾脏ECT多有同位素显
6、像曲线平坦,清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显,多提示存在肾动脉狭窄。l肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标,在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路l如果以上检查异常,应选择给予以下肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊l肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。l肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路l分侧肾静脉肾素活性(PRA)测定:评定肾动脉狭窄的功能意义,患者的PRA为健
7、侧PRA1.5倍或以上,且健侧不高于下腔静脉血的水平肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征l该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活,氧化应激增加等导致血压升高lOSAS患者约半数伴有高血压l睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现l确定诊断需做睡眠呼吸监测原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症l由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多,由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多,引起潴钠排钾,体液容量扩张而抑制了肾引起潴钠排钾,体液容量扩张而抑制了肾素素-血管紧张素系统,属于不
8、依赖肾素血管紧张素系统,属于不依赖肾素-血管血管紧张素的盐皮质激素过多症紧张素的盐皮质激素过多症l病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织迷走的分泌醛固酮组织原原醛流行病学流行病学患病情况患病情况既往既往认为轻到中度高血到中度高血压中低于中低于1%目前目前证据据显示:示:1、高血、高血压病人中原病人中原醛症症约占占10%(欧美)(欧美)最近的大型最近的大型临床研究床研究结果果为4.5%2、亚洲人群方面,洲人群方面,该数字数字约为5%(新加坡)(新加坡)原原醛流行病学流行病学
9、低血低血钾的的发生率生率既往既往认为低血低血钾是是诊断原断原醛的必的必备条件条件新新证据据显示:示:1、仅在在9%-37%原原醛病人中存在低血病人中存在低血钾2、血、血钾3.5mmol/L,在,在醛固固酮瘤(瘤(APA)中占中占50%,在特,在特醛症(症(IHA)中占)中占17%原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症临床表现临床表现 高血压高血压 神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现心脏表现基础检查:低血钾、高血钠、碱血症、尿钾基础检查:低血钾、高血钠、碱血症、尿钾
10、高高筛查人群筛查人群高血压病人,符合以下任一条件:高血压病人,符合以下任一条件:1.1.高血压高血压2 2级以上(级以上(SBPSBP160160或或DBP DBP 100100)2.2.难治性高血压,服用难治性高血压,服用3 3种或以上降压药物仍未能控制血压种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平在目标水平3.3.自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾4.4.肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤5.5.家族史:早发高血压或脑血管意外(家族史:早发高血压或脑血管意外(4040岁);一级亲属岁);一级亲属患有原醛症患有原醛症原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症相关增多症相关增多症相关增多
11、症相关检查检查 24小小时尿尿钠钾及血、尿及血、尿醛固固酮测定:定:用于用于证实是否是否为醛固固酮增多症增多症,24 h尿尿醛固固酮用冰醋酸用冰醋酸10 ml防腐防腐 血血浆醛固固酮/肾素活性比素活性比值(ARR)用于用于筛查是否是否为原原发性性醛固固酮增多症增多症 肾素血管素血管紧张素(基素(基础激激发)试验:用于用于鉴别是是原原发性性还是是继发性性醛固固酮增多症增多症卧立位卧立位醛固固酮试验:用于用于鉴别是是肾上腺上腺腺瘤腺瘤还是增生是增生肾上腺静脉采血:用于上腺静脉采血:用于鉴别腺瘤抑或增生腺瘤抑或增生2424小小小小时时尿尿尿尿钠钾测钠钾测定定定定低血低血低血低血低血低血钾钾钾伴不适当
12、尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿钾钾钾排出增多排出增多排出增多排出增多排出增多排出增多 血血K 25 mmol;血血K 20 mmol;当血当血K30为阳性,敏感性阳性,敏感性约94%,特异性,特异性70%肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIIIIIII(基础(基础(基础(基础+激发)试验激发)试验激发)试验激发)试验 目的目的:鉴别醛固固酮增多症是原增多症是原发性性还是是继发性性 方法:方法:1)5:30 am 病人起床洗漱,排空膀胱;病人起床洗漱,排空膀胱;2)6am-8am 病人病人绝对卧床休息卧床休息2小小时;3)8am 抽血抽血测肾素素-
13、血管血管紧张素素II、醛固固酮(基(基础););4)8am-10am 肌注速尿肌注速尿40 mg后,病人起床站立或行走后,病人起床站立或行走2小小时;5)10am 抽血抽血测肾素素-血管血管紧张素素II、醛固固酮(激(激发)结结果果果果评评价价价价 肾素素-血管血管紧张素素II 醛固固酮原原发性性醛固固酮增多症增多症 肾素素-血管血管紧张素素II 醛固固酮继发性性醛固固酮增多症(增多症(肾素瘤、素瘤、肾血管狭窄、血管狭窄、肾缺血性病缺血性病变)卧立位醛固酮试验原理卧立位醛固酮试验原理卧立位醛固酮试验原理卧立位醛固酮试验原理目的:用于目的:用于鉴别肾上腺腺瘤上腺腺瘤还是增生是增生 醛固固酮瘤患者
14、瘤患者醛固固酮呈自主分泌,呈自主分泌,节律与律与垂体垂体ACTH一致,而不受体位及一致,而不受体位及肾素血管素血管紧张素素II的影响的影响特特醛症症则对肾素血管素血管紧张素素II水平的水平的变化化很敏感,当立位很敏感,当立位时肾脏相相对缺血,缺血,肾素素血管血管紧张素素II分泌增加,引起分泌增加,引起醛固固酮水平明水平明显上升上升卧立位卧立位卧立位卧立位醛醛固固固固酮酮试验试验方法方法方法方法第一天:卧位第一天:卧位醛固固酮测定定1.试验前一天晚前一天晚10 pm至次日中午至次日中午12 N病人需要病人需要绝对卧床休息卧床休息2.8 am抽血抽血测醛固固酮(基(基础)3.抽血后病人需抽血后病人
15、需绝对卧床休息卧床休息4小小时至中午至中午12 N4.12 N抽血抽血测醛固固酮(基(基础)卧立位卧立位卧立位卧立位醛醛固固固固酮酮试验试验方法方法方法方法第二天:立位第二天:立位醛固固酮测定定1.试验前一天晚前一天晚10 pm至次日上午至次日上午8 am需需绝对卧卧床休息床休息2.8 am 抽血抽血测醛固固酮(对照)照)3.8am-12am 起床站立或行走起床站立或行走4小小时4.12 am 抽血抽血测醛固固酮(对照)照)结结果果果果评评价价价价正常人:正常人:8 am卧床至卧床至12 N,血,血醛固固酮水平随水平随ACTH分泌分泌节律下降,立位律下降,立位则醛固固酮水平因水平因肾相相对缺血
16、而上升(超缺血而上升(超过基基础值的的3350%)腺瘤患者:基腺瘤患者:基础血血浆醛固固酮明明显升高,取立位后无明升高,取立位后无明显升高反而下降升高反而下降增生患者:基增生患者:基础血血浆醛固固酮轻度升高,立位明度升高,立位明显升高升高肾上腺静脉采血(肾上腺静脉采血(AVS)l在DSA引导下,将导管插到两侧肾上腺静脉取血,测定醛固酮水平l患侧醛固酮增高不到健侧2倍,为双侧肾上腺增生,超过3倍提示为腺瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症-影像学影像学l肾上腺B超:l肾上腺CTl肾上腺MRI 肾上腺肾上腺B超超l对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示l难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴
17、别肾上腺肾上腺CT肾上腺占位病变,多为左侧,直径肾上腺占位病变,多为左侧,直径1cm(醛固酮瘤)(醛固酮瘤)双侧肾上腺增生,有时伴结节(特醛症)双侧肾上腺增生,有时伴结节(特醛症)作用作用初步分型(醛固酮瘤初步分型(醛固酮瘤APA/特醛特醛IHA/增生)增生)初步判断病变位置(单侧初步判断病变位置(单侧/双侧)双侧)发现直径大于发现直径大于3cm的占位(可能是恶性肿瘤)的占位(可能是恶性肿瘤)局限性局限性小小APA误判为误判为IHA易漏诊直径易漏诊直径1cm的的APACT所见的所见的APA可能是可能是IHA无法鉴别无法鉴别APA与无功能腺瘤与无功能腺瘤与金标准与金标准AVS(肾上腺静脉采血上腺
18、静脉采血)符合率仅五成左右符合率仅五成左右MRIlMRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断;l有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高,但特异性较CT低。排除原排除原醛排除原排除原醛否否是是是否是否计划手划手术肾上腺静脉采血上腺静脉采血AVS盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂治治疗腹腔腹腔镜手手术双双侧病病变单侧病病变-应用用ARR(醛固固酮/肾素比素比值)筛查确确证试验肾上腺上腺CT高高风险人群人群+原原醛症症诊疗流流程程Cushing综合征病因分类 ACTH依依赖性性Cushing综合征合征 不不ACTH依依赖性性Cushing综合征合征 Cushing病病异位异位ACTH分泌分泌综合征合征肾
19、上腺皮上腺皮质腺瘤腺瘤 肾上腺皮上腺皮质癌癌 不依不依赖ACTH的双的双侧肾上腺大上腺大结节性增生性增生Cushing综综合合征征 不依不依赖ACTH的双的双侧肾上腺上腺小小结节性增生,性增生,又称原又称原发性色素性色素性性结节性性肾上腺病上腺病 CushingCushing综合征的临床特点综合征的临床特点 血血压中重度升高中重度升高 满月月脸、向心性肥胖、多血、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤痤疮、瘀斑、毛、瘀斑、毛发增多、色素沉着增多、色素沉着 CT示示肾上腺占位病上腺占位病变,直径,直径23 cm,或增生,或垂体,或增生,或垂体肿瘤瘤Cushing综合
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