急腹症鉴别诊断与临床思维.ppt
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1、急腹症的鉴别诊断与临床思维急腹症的鉴别诊断与临床思维永清县医院永清县医院永清县医院永清县医院 谷曙光谷曙光谷曙光谷曙光1850316280618503162806 概述概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂。临床实病急、发展快、病情重、病因复杂。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。如何搞好急腹症救治、培养科学性临床思如何搞好急腹症救治、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。平是一个十分重要的临床课题
2、。二、急腹症的概念及分类二、急腹症的概念及分类 急腹症:是指各种原因所致的腹部脏器急腹症:是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征,常伴有胃肠功它是以急性腹痛为特征,常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。能紊乱、急性全身症状。急腹症急腹症占外科急诊病例的20%左右,病情多较急,需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。大多数急腹症需外科手术治疗,手术延误又可能会引起一定的后果。如绞窄性肠梗阻常迅速休克,甚至死亡。因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。急腹症引起急性腹痛的病
3、种繁多,腹腔内各脏器紧密比邻,临床表现复杂、多变,再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致,常有部分病人难以及时作出诊断。因此,总结、掌握急腹症诊治思路,是很必要的。腹部脏器投影腹部脏器投影1.按学科分类(四类):按学科分类(四类):内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症外科急腹症的特点外科急腹症因病变在腹部,故腹痛是最先出现的或最重要的症状。外科急性腹症一般病情重,部位明确,病变由局限到弥漫,病变处多有压痛、拒按,腹式呼吸常受限或消失,常有腹膜刺激征。腹痛持续6小时以上者,大多是外科急腹症先有腹痛后伴发热且体温逐渐升高者,多是外科急腹症
4、,反之多为内科急腹症。内科急腹症的特点起病可急可缓,多有先驱症状。腹痛呈间歇性发作,含糊而不固定,时轻时重,时左时右,游移不定。腹痛是多症状之一,常先有全身中毒反应。无腹膜刺激征,或呈阶段性,并可演变消失。腹外病变的急性腹痛常有其它部位阳性体征腹部热敷和应用解痉药物能起到不同程度的止痛效果2按病变性质分类(七类):按病变性质分类(七类):炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 脏器扭转性急腹症脏器扭转性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 (
5、非真性急腹症)(非真性急腹症)三腹痛的分类与临床特点三腹痛的分类与临床特点 腹痛:是指腹部神经受到局部或全身腹痛:是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后,所引起的一系列保护性理化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。防御反应的警戒信号。1按神经支配、传导途径不同分按神经支配、传导途径不同分类:类:躯体性腹痛:躯体性腹痛:腹壁、腹膜壁层及肠系膜根部受腹壁、腹膜壁层及肠系膜根部受到炎症、化学、物理等刺激到炎症、化学、物理等刺激内脏性腹痛:内脏神经受刺激内脏性腹痛:内脏神经受刺激感应性腹痛(又称牵涉痛、放射痛):内脏发感应性腹痛(又称牵涉痛、放射痛):内脏发生病变时常在体表的一定区域
6、产生感觉过敏或生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛,这种现象称为感应性腹痛。疼痛,这种现象称为感应性腹痛。躯体性腹痛的特点:躯体性腹痛的特点:痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点:内脏性腹痛的特点:痛阈较高,对针刺、切割不敏感,对炎痛阈较高,对针刺、切割不敏感,对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散,定位含糊疼痛范围广泛而弥散,定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器
7、结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。感应性腹痛内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根,与某一皮肤区域传入的感觉神经,在脊髓灰质的同一区域内交换神经元;然后,再随脊髓丘脑束上升,在丘脑内再交换神经元;最后传到大脑皮质的躯体感觉区。因此,内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区,产生“牵涉痛”。特点:远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带,定位较准确。急腹症可涉及到不同的疼痛机制。如急性阑尾炎起始时阑尾管腔张力
8、增高,导致阑尾痉挛有反射性恶心呕吐,刺激产生了内脏痛,病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛。随阑尾充血、肿胀、腹腔渗液,疼痛定位于右下腹,查体可有反跳通,但无肌紧张。进一步发展,阑尾腔内细菌感染,腹腔渗液变为脓性刺激右下腹壁层腹膜,此时疼痛为持续性躯体痛,疼痛更加剧烈,可有发热,血白分升高,查体除有压痛、反跳痛外,还有肌紧张 当阑尾腔内粪石梗阻还未除,粪石继续压迫阑尾壁,造成缺血、坏疽、穿孔,阑尾腔内感染性液体流出,此时腹痛可能稍减轻,但腹痛范围扩大,除右下腹外,下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张,典型的阑尾炎转移性右下腹疼痛至少需2小时,一般为6小时左右;阑尾化脓一般为12小时左右;阑尾坏疽穿孔一般为
9、约24小时。2按引起的病变部位不同分为:按引起的病变部位不同分为:真性腹痛(腹部本身脏器病变引起)真性腹痛(腹部本身脏器病变引起)非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起)非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起)3按疼痛的性质和主观感觉不同分为:按疼痛的性质和主观感觉不同分为:阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛(隐痛)钝痛(隐痛)四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法1 1收集病史
10、是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙要求:要求:要求:要求:对病人热情,取得病人信任和配合对病人热情,取得病人信任和配合对病人热情,取得病人信任和配合对病人热情,取得病人信任和配合;既要针对性系统化,又要注意提问方式,以防暗示或既要针对性系统化,又要注意提问方式,以防暗示或既要针对性系统化,又要注意提问方式,以防暗示或既要针对性系统化,又要注意提问方式,以防暗示或诱导诱导诱导诱导;艺术性与真实性相结合,最终达到系统、真实而又重艺术性与真实性相结合,最终达到系统、真实而又重艺术性与真实性相结合,最终达到系统、真实而又重艺术性与真
11、实性相结合,最终达到系统、真实而又重点突出。点突出。点突出。点突出。1 1、腹痛开始时间、腹痛开始时间、腹痛开始时间、腹痛开始时间2 2、部位、部位、部位、部位 腹痛的部位与病变脏器的位置是一致腹痛的部位与病变脏器的位置是一致腹痛的部位与病变脏器的位置是一致腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的,如胆囊炎疼痛位于右上腹部,胃穿孔疼痛位的,如胆囊炎疼痛位于右上腹部,胃穿孔疼痛位的,如胆囊炎疼痛位于右上腹部,胃穿孔疼痛位的,如胆囊炎疼痛位于右上腹部,胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在,如胆囊炎伴有右于中上腹。但可有牵涉痛存在,如胆囊炎伴有右于中上腹。但可有牵涉痛存在,如胆囊炎伴有右于中上腹。但可有
12、牵涉痛存在,如胆囊炎伴有右肩背部疼痛,尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛,肩背部疼痛,尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛,肩背部疼痛,尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛,肩背部疼痛,尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛,而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。腹部表现为上腹部疼痛。腹部表现为上腹部疼痛。腹部表现为上腹部疼痛。3 3、是阵发性还是持续性、是阵发性还是持续性、是阵发性还是持续性、是阵发性还是持续性疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏疼痛开始
13、时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛,疼痛呈病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛,疼痛呈病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛,疼痛呈病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛,疼痛呈阵发性;实质性脏器病变多为持续性。询问病史时技巧:阵发性;实质性脏器病变多为持续
14、性。询问病史时技巧:阵发性;实质性脏器病变多为持续性。询问病史时技巧:阵发性;实质性脏器病变多为持续性。询问病史时技巧:由于病人疼痛难以耐受,为了引起医生的注意,病人常由于病人疼痛难以耐受,为了引起医生的注意,病人常由于病人疼痛难以耐受,为了引起医生的注意,病人常由于病人疼痛难以耐受,为了引起医生的注意,病人常回答一直在疼痛,故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性;回答一直在疼痛,故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性;回答一直在疼痛,故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性;回答一直在疼痛,故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性;医生要问,腹痛是不是一会儿重、一会儿轻,或有时不医生要问,腹痛是不是一会儿重、一会儿轻,
15、或有时不医生要问,腹痛是不是一会儿重、一会儿轻,或有时不医生要问,腹痛是不是一会儿重、一会儿轻,或有时不痛,还是疼痛都是一样重、没有变化,这样就可判断疼痛,还是疼痛都是一样重、没有变化,这样就可判断疼痛,还是疼痛都是一样重、没有变化,这样就可判断疼痛,还是疼痛都是一样重、没有变化,这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的;询问疼痛是绞痛、还是胀痛是阵发性的还是持续性的;询问疼痛是绞痛、还是胀痛是阵发性的还是持续性的;询问疼痛是绞痛、还是胀痛是阵发性的还是持续性的;询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等,意义不大。痛、刺痛、刀割样痛等,意义不大。痛、刺痛、刀割样痛等,意义不大。痛、刺痛、刀割样
16、痛等,意义不大。4、有无恶心、呕吐。可能是反射性呕吐,也可能是肠梗阻。5、有无腹泻或肛门停止排气、排便。要鉴别有无肠炎、肠梗阻。盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感,但大便量少,黑色血便可能为绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。6、有无发热,外科疾病一般都是先有腹痛,后有发热。内科疾病多先有发热后有腹痛。但急性梗阻性化脓性胆管炎时,腹痛后很快就有高热,甚至先出现发热,腹痛不明显。7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现。8、既往史:手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史。9、女:月经、白带情况。女性病人一定要询问月经史。月经延迟、停经,可能为宫外孕。月
17、经周期的中间,可能为卵巢滤泡破裂出血,黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血,病人以为是月经,故要警惕。2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求:腹部检查基本要求:a.标准腹部检查体位:仰卧,屈髋屈膝标准腹部检查体位:仰卧,屈髋屈膝40 60,双膝稍拢,双手自然放于躯干两侧双膝稍拢,双手自然放于躯干两侧b.充分暴露,上至乳头线,下到大腿中上段充分暴露,上至乳头线,下到大腿中上段,两侧至腋后线两侧至腋后线c.检查顺序:检查顺序:“视、听、叩、触视、听、叩、触”尽量加上尽量加上“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。体格检查:国内教科书多按望、触、扣、听
18、顺序检查腹部。近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感,按压后肠蠕动减少,故提出按望、听、触、扣顺序查体。望:一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等。如果看到病人神态安详,则疾病可能不严重或暂时无生命危险;若表情痛苦,坐立不安,辗转反侧,可能为尿路、胆道结石;若病人屈膝、平躺,不愿活动,可能有腹膜炎,即腹腔炎症刺激壁层腹膜,伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张,腹痛加剧。老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能。年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。听:有无肠鸣音。肠鸣音对诊断很重要。肠鸣音存在,即使亢进,说明肠道血供仍好,肠壁未坏死
19、。肠鸣音消失,则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎,如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况。叩:移动性浊音触:有无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部触诊手法一定要轻柔,要先从不痛的部位开始。老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显,一定要注意,必要时要做肛检。生命体征:体温、血压、脉搏、呼吸。若生命体征不稳定,如休克,则要先就地抢救。根据病史及体格检查,医生可得出初步印象。为验证自己的判断,要进一步做相应的辅助检查。检查前可给予解痉剂,但不能应用止痛剂。步骤四 辅助检查、验证印象给予血、尿常规、血、尿淀粉酶、尿HCG、肝、肾功能,电解质、血糖、X线(腹部立卧位片、胸片)、超声、CT、ECG,
20、腹腔穿刺等。有休克等危及生命情况,则先急救处理(抗感染、补液、解痉、纠正休克等),不能搬动。辅助检查与印象相符,诊断明确,进一步治疗;与印象不相符,诊断不明确,密切观察病情变化,重复以上步骤直至明确诊断。需要注意警惕的情况:有同时存在几种急腹症可能,如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等。其他部位疾病疼痛放射至腹部,如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。外科急腹症是由某一脏器突发器质性病变所致,其病理改变是破坏性的,不可逆的。且病灶潜在,极易复发。因此,多必须施以手术治疗。内科急性腹痛一是功能性的,脏器没有实质性破坏如胃肠痉挛,或仅有表浅粘膜层炎症,
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