脓毒症中西医结合诊治专家共识.ppt
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1、1脓毒症中西医结合诊治专家共识2内容提要关于脓毒症(关于脓毒症(Sepsis)脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点中西医结合防治策略中西医结合防治策略3脓毒症(sepsis)是严重感染、严重创(烧)伤、休克、外科手术后常见的并发症,严重时可导致多器官功能障碍综合征(MODS)和或循环衰竭。其反应机制一旦启动则遵循自身规律发展。病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关,也取决于机体的反应性。一、脓毒症背景4 2001年年12月月 华盛顿会议华盛顿会议由危重病医学会(由危重病医学会(SCCM)、欧洲加强治疗医学)、欧洲加强治疗医学会(会(ESICM)、美国胸科医师协会()
2、、美国胸科医师协会(ACCP)、)、美国胸科学会(美国胸科学会(ATS)和外科感染学会()和外科感染学会(SIS)等)等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议,提出五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议,提出脓毒症分段诊断的脓毒症分段诊断的PIRO系统系统。5PIRO Staging System希望达到的目标希望达到的目标Predisposition 易感易感因素因素炎症反应成分的基因多态性炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、样受体、TNF、IL-1、CD14),提高对病原与疾病,提高对病原与疾病间特异反应的了解。间特异反应的了解。Infection/insult 感染感染 检测微生物产物
3、检测微生物产物(脂多糖、细菌脂多糖、细菌DNA等等)。Response 反应反应非特异性的活化炎症标识物非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6);治疗靶目标检测治疗靶目标检测(特异性介质特异性介质)。Organ dysfunction器官功能障碍器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、细胞凋亡、病理性缺氧、应激等病理性缺氧、应激等)66 2002年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众,全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样,重视对脓毒症的研究和治疗,争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。7 “菌菌毒毒炎炎”并治学说并
4、治学说早在上世纪早在上世纪7070年代,以王今达教授、王宝恩教授为年代,以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者,通过大量的临床研究,便代表的中西医结合学者,通过大量的临床研究,便提出了对严重感染应采用提出了对严重感染应采用“细菌细菌毒素毒素炎性介质炎性介质”并治的学说,总结了脓毒症治疗的并治的学说,总结了脓毒症治疗的“三证三法三证三法”,即,即毒热证毒热证和和清热解毒法清热解毒法;瘀血证瘀血证和和活血化瘀法活血化瘀法;急性虚证急性虚证和和扶正固本法扶正固本法,一定程度上使病死率降低,一定程度上使病死率降低,显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地
5、位。8国内数十位中西医急危重症专家,在华盛顿脓毒症诊断标国内数十位中西医急危重症专家,在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上,经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医准的基础上,经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准,以及治疗方案证候诊断标准,以及治疗方案宗旨:宗旨:让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略,澄清对脓毒症概念的模糊认识,医诊断标准和治疗策略,澄清对脓毒症概念的模糊认识,对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。专家共识9二、脓毒症的诊断标准二、脓毒症的诊断标准感染
6、指标感染指标炎症反应指标炎症反应指标器官功能障碍指标器官功能障碍指标101 1、感染指标、感染指标 确诊或高度疑似的感染,同时具备下列临床特征:确诊或高度疑似的感染,同时具备下列临床特征:(1)发热(深部)发热(深部T38.3)或低体温(深部)或低体温(深部T36.0);(2)心率)心率90次次/分或分或 不同年龄正常心率的二个标准差。不同年龄正常心率的二个标准差。(3)气促,呼吸频率)气促,呼吸频率25次次/分。分。11 2 2、炎症反应指标、炎症反应指标(1 1 1 1)白细胞增多)白细胞增多)白细胞增多)白细胞增多(12(12(12(12101010109 9L L L L)或白细胞减少
7、()或白细胞减少()或白细胞减少()或白细胞减少(4 4 4 4101010109 9L L L L),白细胞计数正常但不成熟白细胞计数正常但不成熟白细胞计数正常但不成熟白细胞计数正常但不成熟10%10%10%10%,淋巴细胞计数减少。淋巴细胞计数减少。淋巴细胞计数减少。淋巴细胞计数减少。(2 2 2 2)C C C C反应蛋白(反应蛋白(反应蛋白(反应蛋白(CRPCRPCRPCRP)正常)正常)正常)正常2 2 2 2个标准差。个标准差。个标准差。个标准差。(3 3 3 3)前降钙素正常)前降钙素正常)前降钙素正常)前降钙素正常2 2 2 2个标准差。个标准差。个标准差。个标准差。(4 4
8、4 4)血浆内毒素正常)血浆内毒素正常)血浆内毒素正常)血浆内毒素正常2 2 2 2个标准差。个标准差。个标准差。个标准差。(5 5 5 5)血糖)血糖)血糖)血糖7.7mmol/L7.7mmol/L7.7mmol/L7.7mmol/L或或或或6.1mmol/L6.1mmol/L6.1mmol/L6.1mmol/L)而无糖尿病史。)而无糖尿病史。)而无糖尿病史。)而无糖尿病史。12 3、器官功能障碍指标、器官功能障碍指标(1)低血压状态(收缩压)低血压状态(收缩压90mmHg,平均动脉压,平均动脉压 70mmHg,或成人收缩压下降值,或成人收缩压下降值 40mmHg);心排血指数);心排血指数
9、3.5L/min/m2,或皮,或皮肤花斑。肤花斑。(2)低氧血症(氧合指数)低氧血症(氧合指数PaO2/FiO2300);或血);或血 清乳酸血清乳酸血3mmol/L。(3)明显水肿或液体正平衡)明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过超过24小时;小时;急性少尿(尿量急性少尿(尿量0.5ml/kg/h持续持续2个小时以个小时以 上);或血肌酐增加上);或血肌酐增加0.5mg/dl。13(4)高胆红素血症(总胆红质)高胆红素血症(总胆红质4mg/L,或,或 70mol/L)。)。(5)血小板减少)血小板减少(100109/L);或凝血异常(;或凝血异常(INR 1.5或或APTT60s)。)。(
10、6)腹胀(肠鸣音减少)持续时间)腹胀(肠鸣音减少)持续时间24小时。小时。(7)意识状态为格拉斯哥评分)意识状态为格拉斯哥评分14分。分。14诊断标准诊断标准符合符合1中的两项以上和中的两项以上和2中的一项以上指标即可中的一项以上指标即可诊断为脓毒症;诊断为脓毒症;在以上的基础上出现在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症;者诊断为严重脓毒症;出现出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。功能障碍综合征。15 脓毒症的分型脓毒症的分型根据不同的原发病分为:根据不同的原发病分为:原发性脓毒症:找不出原发性疾病者
11、。原发性脓毒症:找不出原发性疾病者。继发性脓毒症:原发疾病可寻者如:烧伤型脓毒症、继发性脓毒症:原发疾病可寻者如:烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。根据免疫反应分为:根据免疫反应分为:非特异性免疫型脓毒症非特异性免疫型脓毒症 特异性免疫型脓毒症。特异性免疫型脓毒症。根据病情轻重分为:根据病情轻重分为:脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。16 脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓脓毒症
12、的病因病机毒症的病因病机 不外乎内因(正气不足)和外因(邪毒侵入)不外乎内因(正气不足)和外因(邪毒侵入)(1 1)外因:外感六淫、戾气、虫兽、金刃、)外因:外感六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体,正邪交争,耗伤正气,邪毒阻毒物等侵袭机体,正邪交争,耗伤正气,邪毒阻滞,正虚邪实,气机逆乱,脏腑功能失调。滞,正虚邪实,气机逆乱,脏腑功能失调。(2 2)内因:正气虚弱,抗邪无力,正虚邪恋,)内因:正气虚弱,抗邪无力,正虚邪恋,邪毒阻滞,气机逆乱,脏腑功能失调。邪毒阻滞,气机逆乱,脏腑功能失调。17 脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓脓毒症的病因病机毒症的病因病机 脓毒症的发生主要责之于
13、正气虚弱,邪毒入脓毒症的发生主要责之于正气虚弱,邪毒入侵,正邪相争,入里化热,热毒炽盛,耗气伤阴;侵,正邪相争,入里化热,热毒炽盛,耗气伤阴;正气不足,毒邪内蕴,内陷营血,络脉气血营卫正气不足,毒邪内蕴,内陷营血,络脉气血营卫运行不畅,导致毒热、瘀血、痰浊内阻,瘀滞脉运行不畅,导致毒热、瘀血、痰浊内阻,瘀滞脉络,进而令各脏器受邪而损伤,引发本病。其基络,进而令各脏器受邪而损伤,引发本病。其基本病机是正虚毒损,毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络,本病机是正虚毒损,毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络,气机逆乱,脏腑功能失调。气机逆乱,脏腑功能失调。18 脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机脓毒症的
14、病因病机 根据其临床表现分为虚实两类根据其临床表现分为虚实两类:病变初期以实证:病变初期以实证为主,表现为为主,表现为“正盛邪亦盛正盛邪亦盛”;随病情发展表现为;随病情发展表现为“虚实夹杂虚实夹杂”,极期突出为,极期突出为“正衰邪盛正衰邪盛”及及“正衰正衰邪衰邪衰”,最终发展为,最终发展为“脏器衰竭脏器衰竭”;恢复期多表现;恢复期多表现为正虚邪恋的状态。为正虚邪恋的状态。19脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医辨证分型脓毒症的中医辨证分型脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营血辨证,六经相传、卫气营血相传与脓毒营血辨证,六经相传、卫气营血
15、相传与脓毒症的发展相类同,六经辨证是脓毒症辨证论症的发展相类同,六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系,卫气营血是六经辨证的治的基本辨证体系,卫气营血是六经辨证的补充,然脓毒症并不是一个病,而是一个临补充,然脓毒症并不是一个病,而是一个临床综合征,它可因多种疾病而引发,为了更床综合征,它可因多种疾病而引发,为了更好的指导临床,王今达教授提出了著名的好的指导临床,王今达教授提出了著名的“三证三法三证三法”,即把脓毒症分为三大证:,即把脓毒症分为三大证:(1 1)热证;()热证;(2 2)瘀证;()瘀证;(3 3)虚证。)虚证。20脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点热证热证邪毒袭肺:
16、发热,恶风邪毒袭肺:发热,恶风,无汗,周身酸楚,气短,无汗,周身酸楚,气短乏力,喘促,口渴,咽干,舌边尖红苔薄黄,脉数乏力,喘促,口渴,咽干,舌边尖红苔薄黄,脉数有力,小便黄赤。有力,小便黄赤。治法:清热解毒、宣肺通络治法:清热解毒、宣肺通络 以截断病势;以截断病势;方药:普济消毒饮加减(黄芩、白僵蚕、马勃、牛方药:普济消毒饮加减(黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参)蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参)21脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点热证热证热毒炽盛:高热,大汗出,大渴饮冷,咽痛,头热毒炽盛:高热,大汗出,大渴饮冷,咽痛,头痛,喘息气粗
17、,小便短赤,大便秘结,舌质红降苔痛,喘息气粗,小便短赤,大便秘结,舌质红降苔黄燥,脉沉数或沉伏。黄燥,脉沉数或沉伏。治法:清热凉血、泻火解毒治法:清热凉血、泻火解毒方药:清瘟败毒饮合凉隔散加减(大黄、芒硝、连方药:清瘟败毒饮合凉隔散加减(大黄、芒硝、连翘、山栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、翘、山栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草)丹参、竹叶、甘草)22脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点热证热证阳明经热:壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉阳明经热:壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力,或滑数。洪大有力,或滑数。治法:清热生津治法:清热生津方药:白虎汤
18、加减(石膏、知母、甘草、粳米)方药:白虎汤加减(石膏、知母、甘草、粳米)23脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点热证热证热结肠腑热结肠腑热入营血热入营血热入心包热入心包血热动风血热动风热盛迫血热盛迫血24脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点瘀证瘀证瘀毒内阻:高热,或神昏,疼痛状如针刺刀割,瘀毒内阻:高热,或神昏,疼痛状如针刺刀割,痛处固定不移,常在夜间加重,肿块,舌质紫暗或痛处固定不移,常在夜间加重,肿块,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或沉迟或沉弦。有瘀斑,脉涩或沉迟或沉弦。治法:活血化瘀治法:活血化瘀方药:血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、方药:血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、当归、当
19、归、生生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草)地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草)25脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点瘀证瘀证邪毒内蕴、败血损络:神昏谵语,神志障邪毒内蕴、败血损络:神昏谵语,神志障碍或淡漠;胸闷喘促,心胸刺痛,咳嗽气逆;碍或淡漠;胸闷喘促,心胸刺痛,咳嗽气逆;腹痛,胁肋胀痛,泄泻或黄疸;小便短赤,腹痛,胁肋胀痛,泄泻或黄疸;小便短赤,涩痛不畅甚或癃闭;皮肤四肢淤紫、表浅静涩痛不畅甚或癃闭;皮肤四肢淤紫、表浅静脉萎陷,发热或有红斑结节;肢体麻木,疼脉萎陷,发热或有红斑结节;肢体麻木,疼痛,活动不利,甚则瘫痪痛,活动不利,甚则瘫痪治法:清热解毒,
20、活血化瘀,益气养阴,通治法:清热解毒,活血化瘀,益气养阴,通阳活络阳活络方药:黄芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、方药:黄芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、银花、连翘、桃仁、红花、川芎、赤芍、生银花、连翘、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地地26脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点虚证虚证气阴耗竭(邪盛亡阴):呼吸气促,身热骤降,气阴耗竭(邪盛亡阴):呼吸气促,身热骤降,烦躁不宁,颧红,汗出,口干不欲饮,舌红少苔,烦躁不宁,颧红,汗出,口干不欲饮,舌红少苔,脉细数无力脉细数无力治法:生脉养阴,益气固脱治法:生脉养阴,益气固脱方药:生脉散或独参汤(方药:生脉散或独参汤(“生脉注射液生脉注射液”或或
21、“参脉参脉注射液注射液”)27脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点虚证虚证阳气暴脱(邪盛亡阳):喘急,神昏,大汗淋漓,阳气暴脱(邪盛亡阳):喘急,神昏,大汗淋漓,四肢厥冷,舌淡苔白,脉微欲绝四肢厥冷,舌淡苔白,脉微欲绝治法:回阳救逆治法:回阳救逆方药:参附汤(方药:参附汤(“参附注射液参附注射液”)28脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点虚证虚证脏腑虚衰,阴阳俱虚:脓毒症后期出现动则乏力脏腑虚衰,阴阳俱虚:脓毒症后期出现动则乏力短,腰膝酸软,肢体畏冷,脉虚细无力短,腰膝酸软,肢体畏冷,脉虚细无力治法:补阳益阴,阴阳双补治法:补阳益阴,阴阳双补方药:十全大补汤加减(人参、
22、黄芪、熟地、当归、方药:十全大补汤加减(人参、黄芪、熟地、当归、白芍、川芎、山药、麦冬、茯苓、白术、附子、甘白芍、川芎、山药、麦冬、茯苓、白术、附子、甘草)草)29三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略 三十多年的临床研究表明,中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率,而减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键,所以截断脓毒症向重度脓毒症方向发展是防治脓毒症的首要策略;中医药在治疗脓毒症中发挥了重要得作用,运用中医理论与现代科学方法相结合用于指导临床是防治脓毒症的优势途径。30三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略(一)早诊断、早干预是降低病死率的关键(一)早诊断、早干预是降低
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