慢性收缩性心力衰竭治疗建议-戴闺柱等.ppt
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1、中华心血管病学会中华心血管病杂志戴闺柱等慢性收缩性心力衰竭治疗建议心衰的治疗概念有了根本性的改变:l一向认为:慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程l目前的观点:慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷,可以有真正的生物学的改善Braunwald E,Bristow M.Circulation 2000戴戴闺闺柱柱血液动力学的变化(CO、LVEP)心衰临床症状的基础心衰临床症状的基础 心室重塑(心室结构、功能的变化)心衰发生发展的基础心衰发生发展的基础戴戴闺闺柱柱心室重塑(心肌重塑)是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括:这些变化包括:l心肌细胞肥大、凋亡:胚胎基
2、因和蛋白的再表达l心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为:临床表现为:l心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucci ws 1998戴戴闺闺柱柱 EFFECT OF THERAPY ON MORTALITY IN CHRONIC EFFECT OF THERAPY ON MORTALITY IN CHRONIC HEART FAILURE:LARGE CONTROLLED STUDIES HEART FAILURE:LARGE CONTROLLED STUDIESImproves mortalityImproves mortalityin IHD and I
3、DCMin IHD and IDCMNitrates and hydralazineNitrates and hydralazineACE inhibitors ACE inhibitors CarvedilolCarvedilolBisoprolol(CIBIS II)Bisoprolol(CIBIS II)Metoprolol(MERIT-HF)Metoprolol(MERIT-HF)No effect onNo effect onmortalitymortalityPrazosinePrazosineDigoxinDigoxinAmlodipineAmlodipine(PRAISE II
4、)(PRAISE II)FelodipineFelodipine(V-HeFT III)(V-HeFT III)Increases mortality Increases mortalityMilrinoneMilrinoneAmrinoneAmrinoneVesnarinoneVesnarinoneDobutamineDobutamineEnoximoneEnoximoneIbopamineIbopamineProstaglandin derivativesProstaglandin derivativesFlosequinanFlosequinanXamoterolXamoterolNif
5、edipineNifedipineMoxonidineMoxonidineIHD,ischaemic heart disease;IDCM,idiopathic dilated cardiomyopathy,IHD,ischaemic heart disease;IDCM,idiopathic dilated cardiomyopathy,ACE,angiotensin-converting enzyme,CIBIS,Cardiac Insufficiency BisoproloACE,angiotensin-converting enzyme,CIBIS,Cardiac Insufficie
6、ncy Bisoprolol Study;MERIT,Metoprolol Randomized Intervention Trial.l Study;MERIT,Metoprolol Randomized Intervention Trial.戴戴闺闺柱柱Myocardial injuryActivation ofANS,RAASendothelin,AVPinflammatory cytokinesoxidative stressCardiac functionBlockers of ACEaldo,adren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsHypertrophy,remo
7、deling,apoptosisAcute(adaptive)戴戴闺闺柱柱神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环 是治疗心力衰竭的关键戴戴闺闺柱柱在过去的十年中,心力衰竭治疗的概念有了根本性的转变,就是:从短期的、血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质。Bristow MR,Circulation,2000戴戴闺闺柱柱已列为标准治疗或常规治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛 13联合应用,或14联合应用戴戴闺闺柱柱 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者 A
8、CE抑制剂 全部心衰患者,除非有禁忌症 受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者,除非有禁忌症 地高辛 为缓解症状时加用 戴戴闺闺柱柱 ACE inhibitors are now considered to bea cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy Braunwald&BristowBraunwald&BristowCirculation 2000Circulation 2000戴戴闺闺柱柱 ACE抑制剂l所有心衰患者(包括
9、NYHA I级无症状患者)均应给予ACE-I治疗,除非有禁忌症或不能耐受。lACE抑制剂必需无限期的持续应用。l根据临床试验结果,建议应用较大剂量。戴戴闺闺柱柱 病情稳定的全部心衰患者,除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死的患者受体阻滞剂戴戴闺闺柱柱lACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡lACE抑制剂合并阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡戴戴闺闺柱柱l所有有症状的心衰患者,有液体潴留者,都必需应用利尿剂。l利尿剂应与ACE抑制剂、阻滞剂合用。l利尿剂应用的目的是消除液体潴留
10、。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症,可减慢利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变化,仍可继续应用。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂戴戴闺闺柱柱l应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状,应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和阻滞剂联合应用。l地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者,尽管阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。l地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级患者洋地黄在心力衰竭治疗中的应用戴戴闺闺柱柱单纯的血管扩张剂,由于激活神经内分泌而使:l心衰恶化l增加病死率已被排除在心衰常规治疗之外戴戴闺闺柱柱lV-HeFT I 试验可降低心衰患者
11、死亡率但不降低住院率lV-HeFT II 试验扩血管剂联合应用组:改善LVEF和运动耐量优于依那普利组依那普利组:较扩血管剂联合应用组死亡危险性下降28%l 美国FDA未批准二硝酸异山梨醇合并肼屈嗪用于治疗心力衰竭,不论单用或合用二硝酸异山梨醇合并肼屈嗪戴戴闺闺柱柱ESC心衰指南(2001)戴戴闺闺柱柱l扩血管剂对治疗心衰无特殊作用(level A),为治疗心绞痛或高血压时可以合并应用l对ACE-I有禁忌症或不能耐受时选用ARB取代l无证据表明,硝酸制剂或肼屈嗪单用有效(加在现代治疗基础上)lV-HeFT试验剂量:肼屈嗪最大剂量300mg二硝酸异山梨醇最大剂量160mg后者单用时极易产生耐药性
12、 ACC/AHA心衰指南(2001)戴戴闺闺柱柱l心衰患者已用地高辛、利尿剂、受体阻滞剂治疗,但不能耐受ACE-I(咳嗽或血管性水肿),可以ARB取代l心衰患者已用地高辛、利尿剂、受体阻滞剂治疗,但不能耐受ACE-I(低血压或肾功能不全),可加用硝酸制剂和肼屈嗪联合应用其他药物:(选用于某些病人)醛固酮拮抗剂 AII受体拮抗剂戴戴闺闺柱柱醛固酮受体拮抗剂 临床试验表明,可降低重度心衰患者的死亡率。因而对进行性心衰患者可考虑应用。戴戴闺闺柱柱ARB 在心衰的应用lARB治疗心衰有效,但未证实相当于或是胜于ACE抑制剂l未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代l可用于不能耐受
13、ACE抑制剂的病人lARB和ACE抑制剂相同,亦能引起低血压,高血钾及恶化肾功能l心衰病人对-阻滞剂有禁忌症时,可以ARB (Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用 戴戴闺闺柱柱未证实有效、不推荐应用的药物:间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗戴戴闺闺柱柱cAMP正性肌力药的静脉应用l由于缺乏有效的证据,以及考虑到此类药物的毒性,不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天l推荐剂量:多巴酚丁胺:25mg kg-1 min-1;Milrinone50mg
14、/kg负荷量,继以0.3750.75mg kg-1 min-1戴戴闺闺柱柱应尽量避免应用的药物:大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药戴戴闺闺柱柱钙拮抗剂在心衰治疗中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据,该类药物不宜用于心衰治疗l考虑用药的安全性,即使用于治疗心绞痛或高血压,在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中,只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性,氨氯地平对生存率无不利影响戴戴闺闺柱柱l对慢性心衰患者,并无应用指征l有报告在重度心衰患者,氧疗反使血液动力学恶化氧气疗法戴戴闺闺柱柱l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作
15、动态运动l稳定性心衰患者,运动锻炼可提高运动耐量和生活质量,对预后的影响尚不肯定l有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运 动戴戴闺闺柱柱所有瓣膜疾病的心衰患者均应对手术治疗作出评定戴戴闺闺柱柱瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病患者,主要问题是瓣膜本身有机械性损害,任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。戴戴闺闺柱柱国际上较一致的意见是:所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHA II级及以上),以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者,均必需进行介入治疗或手术置换瓣膜,因为有充分证据表明介入或手术治疗是
16、有效和有益的,可提高长期存活率。戴戴闺闺柱柱应用神经内分泌拮抗剂,如ACE抑制剂,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验,均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者入选在内,因此,没有证据表明,上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率,更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。戴戴闺闺柱柱心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大,左室心腔增大,LVEF40%)LVEF40%)去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有
17、存活心肌对血运重建作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂 ACE抑制剂(NYHA I、II、III、IV级)-阻滞剂(主要为NYHA II、III级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHA II、III、IV级)(用以控制症状)戴戴闺闺柱柱 传统的心衰常规治疗 -强心、利尿、扩血管 已被以 神经内分泌拮抗剂为主的 新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代:ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛戴戴闺闺柱柱新的标准治疗或常规治疗:“ACE抑制剂加或不加
18、利尿剂;病情稳定的 NYHA、级患者,加用阻滞剂;症状不能控制者加用地高辛”戴戴闺闺柱柱同济医科大学心血管病研究所戴闺柱受体阻滞剂治疗心力衰竭从禁忌症到常规治疗初始心肌损伤初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心室重塑心室重塑心肌细胞肥大心肌细胞凋亡胚胎基因表型细胞外基质变化疾病进展疾病进展症状并发症死亡戴戴闺闺柱柱l阻滞剂是一很强的负性肌力药,以往一直被禁用于心衰的治疗l阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明,治疗初期对心功能有明显的抑制作用,LVEF降低。但长期治疗(3月时)则一致改善心功能,LVEF明显
19、增加l这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”,而且是一种时间依赖性生物学效应。l人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强戴戴闺闺柱柱美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数*P0.05*P0.0001#P=0.013,与标准治疗比较Hall SA,et al.J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-11614035302520左心室射血分数()标准治疗美托洛尔基线第一天第一月第三月*#戴戴闺闺柱柱l受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分,就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区,
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