慢性HF–REF的治疗课件.ppt
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1、2014年中国心力衰竭年中国心力衰竭诊断和治断和治疗指南指南 -慢性慢性HFREF的治的治疗天津市静海区医院刘锐领1.心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。2.依据左心室射血分数(LVEF),心衰可分为LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HFREF)和LVEF保留的心衰(heartfailu
2、rewithpreservedleftventricularejectionfraction,HFPEF)。一般来说,HFREF指传统概念上的收缩性心衰,而HFPEF指舒张性心衰。3.心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构,导致心衰进展的两个关键过程,一是心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生,如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等,二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应,其中肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。4.根据心衰发生发展的过程,从心衰的危险因素进展成结构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰,可
3、分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段(表1)。5.表表1 心衰心衰发生生发展的各展的各阶段段阶段定义患病人群A(前心衰阶段)患者为心衰高发危险人群,尚无心脏结构或功能异常,也无心衰症状和(或)体征高血压、糖尿病、冠心病患者;肥胖、代谢性综合症患者;有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史者等B(前临床心衰阶段)患者从无心衰的症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者C(临床心衰阶段)患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者
4、等D(难治性终末期心衰阶段)患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需特殊干预因心衰需反复住院,且不能安全出院者;需长期静脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者6.心衰的常规检查:(1)二维超声心动图及多普勒超声(2)心电图(3)实验室检查(4)生物学标志物(5)X线胸片7.一、二维超声心动图及多普勒超声:可用于:诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心脏结构及功能各指标。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。LVEF可反映左心室功能,初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量,如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时,
5、应重复测量。不推荐常规反复监测。推荐采用改良Simpson法法,其测量的左心室容量及LVEF,与造影或尸检结果比较相关性较好。8.二、心电图:可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步,包括房室、室间和(或)室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。9.三、实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等,应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查,在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜
6、铬细胞瘤的诊断性检查。10.四、生物学标志物:血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NTproBNP)测定(类,A级):可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断,BNP35ng/L,NTproBNP125ng/L时不支持慢性心衰诊断,其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(类,A级)。11.心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层(类,A级)。其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后,如反映心肌纤维化的可溶性ST2(
7、a类,B级)及半乳糖凝集素3(b类,B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。12.五、X线胸片:可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。13.心衰的特殊检查:(1)心脏核磁共振(CMR):CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时,CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时,CMR有助于明确诊断,对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。(2)冠状动脉造影:适用于有心绞痛、MI或心脏停搏史的患者,也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:前者可准确测定
8、左心室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况,并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。(4)负荷超声心动图:运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度,并确定心肌是否存活。对于疑为HFPEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者,也可采用舒张性心功能负荷试验,有一定辅助诊断价值。(5)经食管超声心动图:适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时,还可用于检查左心耳血栓,但有症状心衰患者宜慎用该检查。(6)心肌活检(a类,C级):对不明原因的心肌病诊断价值有限,但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。14.心衰的程度判断1NYHA心功能分级(表2):心衰症状严
9、重程度与心室功能的相关性较差,但与生存率明显相关,而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。表表2 NYHA心功能分心功能分级分级症状活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动轻度受限。休息时无症状,日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸活动明显受限。休息时可无症状,轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸休息时也有症状,稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药,可在室内或床边活动者为a级,不能下床并需静脉给药支持者为b级15.26min步行试验:用于评定患者的运动耐力。6min步行距离450m为轻度心衰。16.慢性慢性HFREF的治的治疗一、一般治
10、疗(一)去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化,应及时处理或纠正。(二)监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿),需要利尿或加大利尿剂的剂量。17.(三)调整生活方式1限钠:对控制NYHA级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者,因其
11、对肾功能和神经体液机制具有不利作用,并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动,尚不确定。2限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应265.2mol/L(3mg/dl),血钾5.5mmol/L,伴症状性低血压(收缩压30%,应减量,如仍继续升高,应停用。5不良反应:常见有两类:(1)与血管紧张素(Ang)抑制有关的,如低血压、肾功能恶化、高血钾;(2)与缓激肽积聚有关的,如咳嗽和血管性水肿。27.(三)受体阻滞剂由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激,慢性心衰患者的心肌1受体下调和功能受损,受体阻滞剂治疗可恢复1受体
12、的正常功能,使之上调。研究表明,长期应用(3个月时)可改善心功能,提高LVEF;治疗412个月,还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状,提示心肌重构延缓或逆转。这是由于受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”36。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIBIS、MERITHF和COPERNICUS)分别应用选择性1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性1/2、1受体阻滞剂卡维地洛,病死率相对危险分别降低34%、34%和35%,同时降低心衰再住院率28%36%37,38,39。受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低
13、猝死率41%44%。28.1适应证:结构性心脏病,伴LVEF下降的无症状心衰患者,无论有无MI,均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用,除非有禁忌证或不能耐受。NYHAa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。2应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛,均能改善患者预后。LVEF下降的心衰患者一经诊断,症状较轻或得到改善后应尽快使用受体阻滞剂,除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔),比酒石酸美托洛尔证据更充分,但部分患者治疗开始
14、时可用酒石酸美托洛尔过渡。29.受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用,并证实有效的剂量。起始剂量宜小,一般为目标剂量的1/8(表5),每隔24周剂量递增1次,滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药23个月才逐渐产生,而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力,可能诱发和加重心衰,为避免这种不良影响,起始剂量须小,递加剂量须慢。静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一,通常心率降至5560次/min的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。30.表表5 慢性慢性
15、HF-REF常用常用受体阻滞受体阻滞剂及其及其剂量量药物初始剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔11.875-23.75mg,1次/d142.5-190mg,1次/d比索洛尔1.25mg,1次/d10mg,1次/d卡维地洛3.125-6.25mg,1次/d25-50mg,2次/d酒石酸美托洛尔6.25mg,2-3次/d50mg,2-3次/d31.3不良反应:应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药,可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留,应加大利尿剂用量,直至恢复治疗前体质量,再继续加量。(1)低血压:一般出现于首剂或加量的2448h内,通常无症状,可自动消失。首先考虑停用可影响血压
16、的药物如血管扩张剂,减少利尿剂剂量,也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状,则应将受体阻滞剂减量或停用,并重新评定患者的临床情况。(2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重,应加大利尿剂用量。如病情恶化,且与受体阻滞剂应用或加量相关,宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与受体阻滞剂应用无关,则无需停用,应积极控制使心衰加重的诱因,并加强各种治疗措施。(3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于55次/min,或伴有眩晕等症状,或出现二度或三度房室传导阻滞,应减量甚至停药。32.(四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构,特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠
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