慢性肾脏病的治疗与监测.ppt
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1、慢性慢性肾脏肾脏病患者病患者肾肾性性贫血与肾性骨病贫血与肾性骨病北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)的进展过程的进展过程 GFR正常人正常人群群危危险性性增加增加损伤肾衰竭衰竭死亡死亡诊断和治断和治疗减慢减慢进展展透析透析或或肾移移植植并并发症症CKD常见并发症常见并发症n n高血压高血压高血压高血压n n贫血贫血贫血贫血n n肾性骨病肾性骨病肾性骨病肾性骨病n n水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱n n代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常 肾肾 性性 贫
2、贫 血血贫血是慢性肾脏病的重要并发贫血是慢性肾脏病的重要并发症症n nCKDCKD患者患者患者患者贫贫血的血的血的血的发发生及生及生及生及严严重程度与重程度与重程度与重程度与肾肾小球小球小球小球滤过滤过率(率(率(率(GFRGFR)水平相关水平相关水平相关水平相关,GFR60ml/min/1.73mGFR10.7mmol/L,10.7mmol/L,血肌血肌血肌血肌酐酐177177 mol/Lmol/L时时即会即会即会即会发发生生生生贫贫血血血血v存在慢性存在慢性肾功能不全(功能不全(Scr 177mol/L)v出出现下述情况之一:下述情况之一:l绝经期前女性及青春期前病人期前女性及青春期前病人
3、Hb 110g/L(Hct33%)l绝经期后女性及成年男性病人期后女性及成年男性病人Hb 120g/L(Hct35.7mmol/LBUN35.7mmol/L时时,肾脏肾脏几乎不几乎不几乎不几乎不产产EPOEPOl l铁铁缺乏:缺乏:缺乏:缺乏:贮贮存存存存铁铁减少和或减少和或减少和或减少和或铁铁利用能力低下利用能力低下利用能力低下利用能力低下l l红细红细胞生成抑制因子胞生成抑制因子胞生成抑制因子胞生成抑制因子l l造血原料的缺乏:叶酸、造血原料的缺乏:叶酸、造血原料的缺乏:叶酸、造血原料的缺乏:叶酸、维维生素生素生素生素B12B12缺乏缺乏缺乏缺乏l l甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢甲状旁腺功
4、能亢甲状旁腺功能亢进进:抑制:抑制:抑制:抑制红细红细胞生成、促骨髓胞生成、促骨髓胞生成、促骨髓胞生成、促骨髓纤维纤维化化化化n n红细红细胞破坏增加:感染、炎症、毒素(胍胞破坏增加:感染、炎症、毒素(胍胞破坏增加:感染、炎症、毒素(胍胞破坏增加:感染、炎症、毒素(胍类类、精氨等)、精氨等)、精氨等)、精氨等)n n出血出血出血出血评价价贫血的常用指血的常用指标n n血红蛋白红细胞压积血红蛋白红细胞压积血红蛋白红细胞压积血红蛋白红细胞压积n n红细胞指标红细胞指标红细胞指标红细胞指标(RBCRBC、MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHC)n n网织红细胞计数网织红细胞计数网织红细胞计数网
5、织红细胞计数n n铁参数(血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白)铁参数(血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白)铁参数(血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白)铁参数(血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白)n n大便潜血大便潜血大便潜血大便潜血CKD患者患者是是Hb 120g/L(男性及(男性及绝经后女性)后女性)Hb 110g/L(青春前期或(青春前期或绝经前女性)前女性)是是化化验RBC参数、参数、铁参数、网参数、网织RBC、便潜血、便潜血正常正常铁缺乏缺乏血液学血液学检查否否否否EPO治治疗铁剂治治疗贫血血纠正,定期随正,定期随访是是 是是 贫血未血未纠正正CKD患者
6、患者贫血的血的诊断治断治疗思路思路EPO治治疗提高生活提高生活质量量随着随着随着随着HbHb的增加的增加的增加的增加n n氧的利用度氧的利用度氧的利用度氧的利用度 n n肌肉的力量和功能肌肉的力量和功能肌肉的力量和功能肌肉的力量和功能 n n认知和大脑电生理功能认知和大脑电生理功能认知和大脑电生理功能认知和大脑电生理功能 n n心功能好转心功能好转心功能好转心功能好转n n性功能改善性功能改善性功能改善性功能改善EPO治治疗时Hb的目的目标值n nHb 110Hb 110120g/L120g/L 研究表明:与低于研究表明:与低于研究表明:与低于研究表明:与低于该该目目目目标值标值相比,其有助于
7、左相比,其有助于左相比,其有助于左相比,其有助于左心室肥厚的改善,心心室肥厚的改善,心心室肥厚的改善,心心室肥厚的改善,心绞绞痛痛痛痛发发作减少,运作减少,运作减少,运作减少,运动动能力提高,能力提高,能力提高,能力提高,住院率降低,生活住院率降低,生活住院率降低,生活住院率降低,生活质质量改善量改善量改善量改善Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease:2007 Update of Hemoglobin TargetAm J Kidney Dis.2007;50(3)
8、:471-530rHu-EPO的的应用策略用策略n n初始初始初始初始剂剂量:量:量:量:n n皮下皮下皮下皮下给药给药(scsc):100120lU100120lU(kgw)(kgw),每周,每周,每周,每周2323次次次次n n静脉静脉静脉静脉给药给药(iviv):120150IU120150IU(kgw)(kgw),每周,每周,每周,每周3 3次。次。次。次。n n要考要考要考要考虑虑患者的患者的患者的患者的贫贫血程度和血程度和血程度和血程度和导导致致致致贫贫血的原因血的原因血的原因血的原因n n对对于血于血于血于血压压偏高、伴有偏高、伴有偏高、伴有偏高、伴有严严重心血管事件、糖尿病的患
9、者,重心血管事件、糖尿病的患者,重心血管事件、糖尿病的患者,重心血管事件、糖尿病的患者,应应尽尽尽尽可能从小可能从小可能从小可能从小剂剂量开始使用量开始使用量开始使用量开始使用n nScSc比比比比iviv剂剂量减少量减少量减少量减少15-50%15-50%,但治,但治,但治,但治疗疗效果相同效果相同效果相同效果相同n nCKDCKD患者采取患者采取患者采取患者采取scsc,每次注射部位每次注射部位每次注射部位每次注射部位应应不同不同不同不同:上臂、臀部、腹壁上臂、臀部、腹壁上臂、臀部、腹壁上臂、臀部、腹壁应用促红素后的监测应用促红素后的监测n n血红蛋白,红细胞压积,网织红细胞血红蛋白,红细
10、胞压积,网织红细胞血红蛋白,红细胞压积,网织红细胞血红蛋白,红细胞压积,网织红细胞 刚开始使用或剂量调整时,应每周监测。以后刚开始使用或剂量调整时,应每周监测。以后刚开始使用或剂量调整时,应每周监测。以后刚开始使用或剂量调整时,应每周监测。以后每每每每2 24 4周监测一次。周监测一次。周监测一次。周监测一次。n n使用推荐剂量的促红素后,使用推荐剂量的促红素后,使用推荐剂量的促红素后,使用推荐剂量的促红素后,HbHb每周应升高每周应升高每周应升高每周应升高3g/L3g/L,HctHct每周平均升高每周平均升高每周平均升高每周平均升高1 1rHu-EPO剂量的量的调整整n nHctHct在治疗
11、在治疗在治疗在治疗2 24 4周后比初始值增长不足周后比初始值增长不足周后比初始值增长不足周后比初始值增长不足2%2%,应将,应将,应将,应将EPOEPO剂量增加原量的剂量增加原量的剂量增加原量的剂量增加原量的50%50%n nHbHb在治疗后每个月增加在治疗后每个月增加在治疗后每个月增加在治疗后每个月增加30g/L30g/L,或超过目标值,则,或超过目标值,则,或超过目标值,则,或超过目标值,则EPOEPO剂量应减少剂量应减少剂量应减少剂量应减少25%25%n nEPOEPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量剂量的增加或减少可以通过改变每次的
12、给药剂量剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现或给药频率来实现或给药频率来实现或给药频率来实现rHu-EPO治治疗可能的副作用可能的副作用n n高血压高血压高血压高血压 (15-20%15-20%)n n癫痫(癫痫(癫痫(癫痫(3%3%)n n高钾血症(高钾血症(高钾血症(高钾血症(1%1%)n n血血血血压压升高升高升高升高发发生在生在生在生在EPOEPO治治治治疗疗后后后后,Hb/Hct,Hb/Hct增增增增长长很快,减少很快,减少很快,减少很快,减少EPOEPO用量可以降低血用量可以降低血用量可以降低血用量可以降低血压压,说说明血明血明血明血压压升高与促升高与促升高与
13、促升高与促红红素相关。素相关。素相关。素相关。n n原因:原因:原因:原因:n nHctHct上升、血粘滞性增高及上升、血粘滞性增高及上升、血粘滞性增高及上升、血粘滞性增高及组织组织氧化增氧化增氧化增氧化增强强使血管阻力增加使血管阻力增加使血管阻力增加使血管阻力增加n n促促促促进进血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮细细胞的增殖及内皮素胞的增殖及内皮素胞的增殖及内皮素胞的增殖及内皮素-1-1的的的的产产生生生生n n治治治治疗疗措施:措施:措施:措施:n n调调整降整降整降整降压药压药物物物物n n出出出出现现高血高血高血高血压脑压脑病病病病应应停止停止停止停止应应用用用用EPOEPO高血高血压
14、癫痫n n研究研究研究研究仅显仅显示接受示接受示接受示接受EPOEPO治治治治疗疗后增加了后增加了后增加了后增加了癫痫癫痫的的的的发发生率,但未能生率,但未能生率,但未能生率,但未能说说明明明明应应用用用用EPOEPO前是否就有前是否就有前是否就有前是否就有癫痫癫痫n n有有有有癫痫癫痫病史的不是使用病史的不是使用病史的不是使用病史的不是使用EPOEPO的禁忌症的禁忌症的禁忌症的禁忌症高高钾血症血症n n高高高高钾钾血症的血症的血症的血症的发发生率生率生率生率为为1%1%左右,并未左右,并未左右,并未左右,并未显显示示示示应应用用用用EPOEPO比未使用比未使用比未使用比未使用者者者者发发生率
15、高生率高生率高生率高其他其他v皮下注射皮下注射EPO达到达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射或静脉注射EPO达到达到500IU/(kgw)(30000IU/w)治治疗4个月后,个月后,Hb仍不仍不能达到或能达到或维持靶目持靶目标值v最常最常见的原因是的原因是铁缺乏,其他原因包括:缺乏,其他原因包括:l炎症性疾病、炎症性疾病、肿瘤瘤l慢性失血、溶血、脾功能亢慢性失血、溶血、脾功能亢进l甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎性骨炎l维生素缺乏、生素缺乏、营养不良养不良lACEIARB和免疫抑制和免疫抑制剂等等药物的使用物的使用EPO治治疗的低反的低反应性性(EPO抵抗抵抗
16、)n nrHuEPOrHuEPO治治治治疗疗超超超超过过4 4周周周周,出出出出现现了下述情况,了下述情况,了下述情况,了下述情况,则应怀则应怀疑疑疑疑PRCAPRCA。确确确确诊诊依靠依靠依靠依靠rHuEPOrHuEPO抗体抗体抗体抗体检查检查阳性,并有骨髓像阳性,并有骨髓像阳性,并有骨髓像阳性,并有骨髓像检查结检查结果支持。果支持。果支持。果支持。n nHbHb以以以以510g/(Lw)510g/(Lw)的速度快速下降,需的速度快速下降,需的速度快速下降,需的速度快速下降,需输红细输红细胞胞胞胞维维持持持持HbHb水平水平水平水平n n血小板和白血小板和白血小板和白血小板和白细细胞数正常,
17、且网胞数正常,且网胞数正常,且网胞数正常,且网织红细织红细胞胞胞胞绝对计绝对计数数数数10000/ul10000/uln nPRCAPRCA的的的的处处理:理:理:理:n n在疑在疑在疑在疑诊诊或确或确或确或确诊诊的患者中停用任何的患者中停用任何的患者中停用任何的患者中停用任何rHuEPorHuEPo制制制制剂剂n n输输血支持,免疫抑制治血支持,免疫抑制治血支持,免疫抑制治血支持,免疫抑制治疗疗,肾脏肾脏移植,新型移植,新型移植,新型移植,新型药药物物物物n nPRCAPRCA的的的的预预防:防:防:防:EPOEPO需要低温保存需要低温保存需要低温保存需要低温保存纯红细胞再生障碍性胞再生障碍
18、性贫血血值得注意的是:得注意的是:n n应应用促用促用促用促红细红细胞生成素的患者,胞生成素的患者,胞生成素的患者,胞生成素的患者,HbHb并不能都达到目并不能都达到目并不能都达到目并不能都达到目标值标值n n铁铁也是生成血也是生成血也是生成血也是生成血红红蛋白所必需的。蛋白所必需的。蛋白所必需的。蛋白所必需的。铁铁缺乏是影响促缺乏是影响促缺乏是影响促缺乏是影响促红细红细胞生成素胞生成素胞生成素胞生成素疗疗效的重要而常效的重要而常效的重要而常效的重要而常见见的原因的原因的原因的原因 25%25%37.5%37.5%的的的的CKDCKD贫贫血患者存在血患者存在血患者存在血患者存在铁铁缺乏;缺乏;
19、缺乏;缺乏;经补经补铁铁治治治治疗疗后,至少能后,至少能后,至少能后,至少能暂时暂时改善或改善或改善或改善或纠纠正正正正贫贫血血血血v铁状状态检测频率:率:rHuEPO诱导治治疗阶段以及段以及维持治持治疗阶段段贫血加重血加重时应每月一次;每月一次;稳定治定治疗期期间,至少每,至少每3月一次。月一次。v铁状状态评估指估指标l血清血清铁蛋白(蛋白(SF):评估估铁储备l血清血清转铁蛋白蛋白饱和度(和度(TSAT):):评估估红细胞生成的胞生成的铁充足性充足性l铁状状态评估估应对铁储备、用于、用于红细胞生成的胞生成的铁充足性、血充足性、血红蛋白和蛋白和rHuEPO治治疗剂量量综合考合考虑。CKD患者
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