急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略.ppt
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1、急性急性ST段抬高心肌梗死的治段抬高心肌梗死的治疗策略策略 辽宁医学院附属第一医院宁医学院附属第一医院 心内科心内科 陶陶贵周周1.n n男性患者男性患者男性患者男性患者,56,56岁岁,持持持持续续性胸痛性胸痛性胸痛性胸痛2 2小小小小时时(6h(6h、12h12h、24h24h、24h)24h)伴伴伴伴恶恶心心心心、呕吐及大汗呕吐及大汗呕吐及大汗呕吐及大汗,发发病病病病时时在有在有在有在有条件急条件急条件急条件急诊诊PCIPCI医院医院医院医院(或在或在或在或在乡镇乡镇医院医院医院医院),),急急急急诊诊心心心心电图电图提示提示提示提示急性广泛前壁急性广泛前壁急性广泛前壁急性广泛前壁(或其
2、他部位或其他部位或其他部位或其他部位)心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死(ST(ST段抬高段抬高段抬高段抬高)。问:如何如何处理理?2.n n治治疗策略策略 1.1.溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗 2.2.原原原原发发PCIPCI治治治治疗疗 3.3.异化异化异化异化PCIPCI 4.4.补补救性救性救性救性PCIPCI 5.5.再灌注治再灌注治再灌注治再灌注治疗疗的特殊的特殊的特殊的特殊问题问题 6.6.辅辅助助助助药药物治物治物治物治疗疗 3.AMI概念概念4.急性急性急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMISTEMI)是由于冠状)是由于冠状)是由于
3、冠状)是由于冠状动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑块块破裂,激活血小板破裂,激活血小板破裂,激活血小板破裂,激活血小板和凝血和凝血和凝血和凝血过过程,使冠状程,使冠状程,使冠状程,使冠状动动脉血栓脉血栓脉血栓脉血栓完全阻塞,引起心肌完全阻塞,引起心肌完全阻塞,引起心肌完全阻塞,引起心肌细细胞缺血胞缺血胞缺血胞缺血性坏死,早期,持性坏死,早期,持性坏死,早期,持性坏死,早期,持续续有效的心有效的心有效的心有效的心肌再灌注是肌再灌注是肌再灌注是肌再灌注是STEMI STEMI 的首要治的首要治的首要治的首要治疗疗方式,可以明方式,可以明方式,可以明方式,可以明显缩显缩小心肌梗死小心肌
4、梗死小心肌梗死小心肌梗死面面面面积积,挽救心功能,挽救心功能,挽救心功能,挽救心功能,显显著改善著改善著改善著改善临临床床床床预预后。后。后。后。急性心肌梗死急性心肌梗死5.溶栓治溶栓治疗pp由于由于由于由于经济经济技技技技术术等条件的限制,目前静脉溶栓仍是等条件的限制,目前静脉溶栓仍是等条件的限制,目前静脉溶栓仍是等条件的限制,目前静脉溶栓仍是STEMISTEMI再灌注治再灌注治再灌注治再灌注治疗疗的主要措施之一。的主要措施之一。的主要措施之一。的主要措施之一。pp但但但但应应用用用用纤纤溶溶溶溶酶酶原非特异性溶栓原非特异性溶栓原非特异性溶栓原非特异性溶栓药药物(尿激物(尿激物(尿激物(尿激
5、酶酶,连连激激激激酶酶等)的再灌注治等)的再灌注治等)的再灌注治等)的再灌注治疗疗成功率成功率成功率成功率较较低(低(低(低(约约50.0%),50.0%),同同同同时时短期病死率(短期病死率(短期病死率(短期病死率(约约10.5%).10.5%).出血并出血并出血并出血并发发症(特症(特症(特症(特别别是卒中)是卒中)是卒中)是卒中)发发生率(生率(生率(生率(约约1.4%)1.4%)均均均均较较高。高。高。高。6.溶栓治溶栓治疗 适适应证n nSTEMI症状出症状出现12小小时内,心内,心电图两个胸前相两个胸前相邻导联ST段抬高段抬高0.2mV或肢体或肢体导联ST段抬高段抬高0.1mV或新
6、出或新出现的或可能新出的或可能新出现的左束支的左束支传导阻滞的患者。阻滞的患者。n nSTEMI症状出症状出现12至至24小小时内,而且仍然有缺内,而且仍然有缺血症状以及心血症状以及心电图仍然有仍然有ST段抬高。段抬高。7.下列情况首下列情况首选溶栓溶栓pp不具不具备24小小时急急诊PCI治治疗条件,符合适条件,符合适应症及无禁忌症的症及无禁忌症的STEMI病人。病人。pp具具备24小小时急急诊PCI治治疗条件,病人就条件,病人就诊早早(发病病3小小时而且不能及而且不能及时进行行导管治管治疗)8.pp具具备24小小时急急诊PCI治治疗条件,但是就条件,但是就诊-球球囊囊扩张与就与就诊-溶栓溶栓
7、时间相差超相差超过1小小时、就、就诊-球囊球囊扩张时间超超过90分分钟。pp对于再梗死的患者于再梗死的患者应该及及时进行血管造影并根行血管造影并根据情况据情况进行血运重建治行血运重建治疗,包括,包括PCI或或CABG。如果不能立即如果不能立即进行血管造影和行血管造影和PCI(症状(症状发作作后后60分分钟内),内),则给予溶栓治予溶栓治疗。9.如胸痛如胸痛如胸痛如胸痛时间时间超超超超过过12h12h,则则溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗与保守来与保守来与保守来与保守来疗疗法无法无法无法无显显著性差异。著性差异。著性差异。著性差异。自症状开始至溶栓治自症状开始至溶栓治自症状开始至溶栓治自症状开始至溶
8、栓治疗疗的的的的时间间时间间隔隔隔隔时间时间每延每延每延每延长长1h,STEMI1h,STEMI患者患者患者患者6 6周病死率增加周病死率增加周病死率增加周病死率增加1.0%(1.0%(图图1),1),一年病死率增加一年病死率增加一年病死率增加一年病死率增加7.5%7.5%。图1 不同溶栓治疗时间死亡率比较六周死亡率(%)10.不同溶栓不同溶栓药物的比物的比较11.GUSTO-VGUSTO-V研究指出,研究指出,研究指出,研究指出,纤纤溶溶溶溶酶酶原特异性溶栓原特异性溶栓原特异性溶栓原特异性溶栓剂剂与血小板糖蛋白与血小板糖蛋白与血小板糖蛋白与血小板糖蛋白(GP)b/a(GP)b/a受体拮抗受体
9、拮抗受体拮抗受体拮抗剂联剂联合合合合应应用,用,用,用,较单较单用用用用纤纤溶溶溶溶酶酶原特异性溶栓原特异性溶栓原特异性溶栓原特异性溶栓药药物能物能物能物能显显著降低著降低著降低著降低STEMI 7dSTEMI 7d死亡率、再梗死率、急症血运重建,死亡率、再梗死率、急症血运重建,死亡率、再梗死率、急症血运重建,死亡率、再梗死率、急症血运重建,但中、重度出血并但中、重度出血并但中、重度出血并但中、重度出血并发发症的症的症的症的发发生率也明生率也明生率也明生率也明显显增加。增加。增加。增加。最新的欧洲心最新的欧洲心最新的欧洲心最新的欧洲心脏脏病学会病学会病学会病学会PCI PCI 指南指出,即使溶
10、栓指南指出,即使溶栓指南指出,即使溶栓指南指出,即使溶栓成功,成功,成功,成功,择择期期期期PCI PCI 治治治治疗疗仍仍仍仍应进应进行。行。行。行。择择期期期期PCI PCI 能能能能显显著著著著降低降低降低降低STEMISTEMI后心肌后心肌后心肌后心肌细细胞的水胞的水胞的水胞的水肿肿和死亡,改善心肌和死亡,改善心肌和死亡,改善心肌和死亡,改善心肌重构,使重构,使重构,使重构,使这这些患者的些患者的些患者的些患者的1 1年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死和再次血运重建和再次血运重建和再次血运重建和再次血运重建联联合合合合终终点
11、的点的点的点的发发生率下降生率下降生率下降生率下降12.0%12.0%。在老年(年在老年(年在老年(年在老年(年龄龄7575岁岁)STEMISTEMI患者中,症状患者中,症状患者中,症状患者中,症状发发作作作作12h12h内溶栓治内溶栓治内溶栓治内溶栓治疗疗也同也同也同也同样样有效,与常有效,与常有效,与常有效,与常规药规药物保守物保守物保守物保守治治治治疗疗比比比比较较能能能能显显著降低死亡率。著降低死亡率。著降低死亡率。著降低死亡率。12.溶栓与溶栓与 如果患者到达的首如果患者到达的首如果患者到达的首如果患者到达的首诊诊医院既可以医院既可以医院既可以医院既可以进进行直接行直接行直接行直接P
12、CIPCI也也也也可以溶栓治可以溶栓治可以溶栓治可以溶栓治疗疗,根据症状,根据症状,根据症状,根据症状发发作的作的作的作的时间时间和危和危和危和危险险性、性、性、性、出血并出血并出血并出血并发发症的危症的危症的危症的危险险和和和和转转运至运至运至运至导导管室所需管室所需管室所需管室所需时间时间,综综合考合考合考合考虑选择虑选择恰当的血管开通策略。如果恰当的血管开通策略。如果恰当的血管开通策略。如果恰当的血管开通策略。如果发发病病病病时间时间33小小小小时时,而且,而且,而且,而且导导管治管治管治管治疗疗无延无延无延无延误误,溶栓和直接,溶栓和直接,溶栓和直接,溶栓和直接PCIPCI效果无效果无
13、效果无效果无显显著差著差著差著差别别;症状;症状;症状;症状发发作超作超作超作超过过3 3小小小小时时,直接,直接,直接,直接PCIPCI优优于溶栓治于溶栓治于溶栓治于溶栓治疗疗;如不能在;如不能在;如不能在;如不能在9090分分分分钟钟内内内内进进行直接行直接行直接行直接PCIPCI,若没有禁忌症,若没有禁忌症,若没有禁忌症,若没有禁忌症应应首先溶栓治首先溶栓治首先溶栓治首先溶栓治疗疗。13.原原发PCI治治疗 ACC/AHAACC/AHA和和和和ESCESC的的的的临临床指南均明确指出,如果直接床指南均明确指出,如果直接床指南均明确指出,如果直接床指南均明确指出,如果直接PCIPCI在合适
14、的医在合适的医在合适的医在合适的医疗疗机构中有恰当的介入操作者机构中有恰当的介入操作者机构中有恰当的介入操作者机构中有恰当的介入操作者进进行,行,行,行,则为则为优优先采用的再灌注治先采用的再灌注治先采用的再灌注治先采用的再灌注治疗疗策略,即使策略,即使策略,即使策略,即使转转院治院治院治院治疗疗(转转运运运运时间时间90min)90min)疗疗效同效同效同效同样样明确。明确。明确。明确。原原原原发发PCIPCI治治治治疗疗不不不不仅仅能使梗死相关能使梗死相关能使梗死相关能使梗死相关动动脉即刻开通率明脉即刻开通率明脉即刻开通率明脉即刻开通率明显显增加增加增加增加(达(达(达(达95%95%),
15、而且与静脉溶栓比),而且与静脉溶栓比),而且与静脉溶栓比),而且与静脉溶栓比较较,近期死亡率、非致死,近期死亡率、非致死,近期死亡率、非致死,近期死亡率、非致死性心梗性心梗性心梗性心梗发发生率生率生率生率显显著下降,卒中等出血并著下降,卒中等出血并著下降,卒中等出血并著下降,卒中等出血并发发症明症明症明症明显显减少。减少。减少。减少。对对24662466例例例例STEMISTEMI患者的患者的患者的患者的荟荟萃分析萃分析萃分析萃分析发现发现,如果从接受,如果从接受,如果从接受,如果从接受药药物物物物治治治治疗疗至患者入至患者入至患者入至患者入导导管室的管室的管室的管室的转转运运运运时间时间90
16、min,90min,则转则转运后的原运后的原运后的原运后的原发发PCI PCI 治治治治疗疗可使病死率下降可使病死率下降可使病死率下降可使病死率下降3.3%3.3%,远远期期期期MACEMACE(死亡、非(死亡、非(死亡、非(死亡、非致死性心肌梗死和卒中)致死性心肌梗死和卒中)致死性心肌梗死和卒中)致死性心肌梗死和卒中)发发生率下降生率下降生率下降生率下降7%7%。14.随着血小板的随着血小板的随着血小板的随着血小板的GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂和和和和药药物洗脱支架的物洗脱支架的物洗脱支架的物洗脱支架的临临床床床床应应用,用,用,用,STEMISTEMI原原原原发
17、发PCI PCI 治治治治疗疗的的的的近期和近期和近期和近期和远远期期期期疗疗效更加效更加效更加效更加显显著。著。著。著。对对37553755例例例例STEMISTEMI患者患者患者患者的分析表明,与的分析表明,与的分析表明,与的分析表明,与单纯单纯PCI PCI 治治治治疗疗,联联合合合合应应用血小板用血小板用血小板用血小板GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂能明能明能明能明显显提高梗死相关提高梗死相关提高梗死相关提高梗死相关动动脉脉脉脉TIMI3TIMI3级级血流,血流,血流,血流,显显著改善梗死相关区域心新近再著改善梗死相关区域心新近再著改善梗死相关区域心新近再著改善
18、梗死相关区域心新近再灌注(灌注(灌注(灌注(TMP3TMP3级级达达达达73%73%),降低),降低),降低),降低6 6个月病死率,个月病死率,个月病死率,个月病死率,再次血运重建和再次血运重建和再次血运重建和再次血运重建和MACEMACE发发生率。生率。生率。生率。15.n n近年来,近年来,近年来,近年来,药药物洗脱支架已开始物洗脱支架已开始物洗脱支架已开始物洗脱支架已开始应应用于用于用于用于STEMISTEMI的原的原的原的原发发PCI PCI 治治治治疗疗。三个关于西。三个关于西。三个关于西。三个关于西罗罗莫司莫司莫司莫司DESDES在急性心肌在急性心肌在急性心肌在急性心肌梗死患者中
19、梗死患者中梗死患者中梗死患者中应应用的研究均正面用的研究均正面用的研究均正面用的研究均正面证实证实了西了西了西了西罗罗莫司莫司莫司莫司DESDES在其中的安全性和有效性。其中在其中的安全性和有效性。其中在其中的安全性和有效性。其中在其中的安全性和有效性。其中TYPHOONTYPHOON研究入研究入研究入研究入选选了了了了715715例患者(例患者(例患者(例患者(SESSES组组356356例,例,例,例,BMSBMS组组359359例),随例),随例),随例),随该该1 1年;年;年;年;STRATEGYSTRATEGY研究入研究入研究入研究入选选了了了了175175例患者(例患者(例患者(
20、例患者(SES+SES+替替替替罗罗非班非班非班非班组组8787例,例,例,例,BMS+BMS+阿昔阿昔阿昔阿昔单单抗抗抗抗组组8888例),随例),随例),随例),随访访3 3年;年;年;年;SESAMISESAMI研究入研究入研究入研究入选选320320例例例例随随随随访访1 1年。三个研究年。三个研究年。三个研究年。三个研究虽虽然然然然设计设计有所不同,但有所不同,但有所不同,但有所不同,但结结果都果都果都果都提示提示提示提示SESSES在急性心肌梗死中的有效性和安全性。在急性心肌梗死中的有效性和安全性。在急性心肌梗死中的有效性和安全性。在急性心肌梗死中的有效性和安全性。16.n n然而
21、,然而,然而,然而,20072007年年年年维维也也也也纳纳ESCESC年会,来自年会,来自年会,来自年会,来自GRACEGRACE研究研究研究研究的的的的结结果却不容果却不容果却不容果却不容乐观乐观。在。在。在。在2 2年的随年的随年的随年的随访访中中中中DESDES较较BMSBMS全全全全因死亡率增加。因死亡率增加。因死亡率增加。因死亡率增加。该该研究入研究入研究入研究入选选了了了了1414个国家个国家个国家个国家9494家医院家医院家医院家医院的急性冠状的急性冠状的急性冠状的急性冠状动动脉脉脉脉综综合征患者,在合征患者,在合征患者,在合征患者,在对对其中其中其中其中22982298例急例
22、急例急例急性性性性STST段抬高型心肌梗死患者(段抬高型心肌梗死患者(段抬高型心肌梗死患者(段抬高型心肌梗死患者(DESDES组组569569例,例,例,例,BMSBMS组组17291729例)的例)的例)的例)的亚组亚组分析中,比分析中,比分析中,比分析中,比较较BMSBMS组组和至和至和至和至少置入少置入少置入少置入1 1枚枚枚枚DESDES组组患者的两年生存率。患者的两年生存率。患者的两年生存率。患者的两年生存率。17.n n两两两两组组患者在出院患者在出院患者在出院患者在出院6 6个月个月个月个月时时生存率相仿,但此后,生存率相仿,但此后,生存率相仿,但此后,生存率相仿,但此后,DES
23、DES组组死亡率开始增加。死亡率开始增加。死亡率开始增加。死亡率开始增加。这这种种种种趋势趋势伴随着晚期再伴随着晚期再伴随着晚期再伴随着晚期再梗死危梗死危梗死危梗死危险险性的增加,提示可能与晚期支架内血栓性的增加,提示可能与晚期支架内血栓性的增加,提示可能与晚期支架内血栓性的增加,提示可能与晚期支架内血栓形成有关。目前形成有关。目前形成有关。目前形成有关。目前样样本量最大的关于支架内血栓形本量最大的关于支架内血栓形本量最大的关于支架内血栓形本量最大的关于支架内血栓形成的研究成的研究成的研究成的研究OPTIMISTOPTIMIST研究,入研究,入研究,入研究,入选选了了了了罗马罗马的的的的111
24、1家医家医家医家医院的院的院的院的110110例支架内血栓形成的比例例支架内血栓形成的比例例支架内血栓形成的比例例支架内血栓形成的比例为为3.6%3.6%,大部,大部,大部,大部分支架内血栓形成分支架内血栓形成分支架内血栓形成分支架内血栓形成发发生于支架置入生于支架置入生于支架置入生于支架置入术术后后后后3030天或停天或停天或停天或停用双重抗血小板用双重抗血小板用双重抗血小板用双重抗血小板药药物物物物1515天内。天内。天内。天内。18.n n急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大样样本量、本量、本量、本量、长
25、长期的期的期的期的随机随机随机随机对对照照照照临临床研究的床研究的床研究的床研究的证实证实,选择选择DESDES时时更更更更应应慎重。慎重。慎重。慎重。n n现现有有有有证证据提示,据提示,据提示,据提示,药药物洗脱支架中,物洗脱支架中,物洗脱支架中,物洗脱支架中,远远期再狭窄期再狭窄期再狭窄期再狭窄发发生生生生率及率及率及率及远远期心期心期心期心脏脏不良事件不良事件不良事件不良事件发发生率生率生率生率显显著降低,著降低,著降低,著降低,1 1年无事件年无事件年无事件年无事件生存率明生存率明生存率明生存率明显显提高,且不增加急性提高,且不增加急性提高,且不增加急性提高,且不增加急性/亚亚急性支
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