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急性心力衰竭的诊断和治疗.ppt
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1、急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读Eur Heart J 2012;33:1787-18472012-2012-欧洲心脏学会指南欧洲心脏学会指南山东省千佛山医院急救中心蔡卫东指南推荐强度的分类等级分类等级分类定定 义义建议所用的措词建议所用的措词I I类类特特定定治治疗疗或或操操作作的的证证据据和和/或或一一般般意意见见是是有有益益、有用的、有效的有用的、有效的给予推荐给予推荐/是适应症是适应症IIII类类对对关关于于特特定定的的治治疗疗和和操操作作的的有有用用/有有效效,其其证证据有矛盾和据有矛盾和/或意见不一致或意见不一致 IIaIIa类类 证据证据/意见的权衡支持有用意见的权衡支持有用/有
2、效有效应当考虑应当考虑 IIbIIb类类 有用有用/有效未经证据有效未经证据/意见充分明确意见充分明确可以考虑可以考虑IIIIII类类特特定定治治疗疗或或操操作作的的证证据据或或一一般般意意见见是是无无用用/无效的,而在某些情况可能是有害的无效的,而在某些情况可能是有害的不推荐不推荐A A级证据级证据数据来源于多个随机临床试验或汇总分析数据来源于多个随机临床试验或汇总分析B B级证据级证据数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究C C级证据级证据专家意见共识和专家意见共识和/或小型研究,回顾性和注册研究或小型研究,回顾性和注册研究循证医学证据水平的分
3、级循证医学证据水平的分级心衰的定义心衰的定义 新指南仍采用原来的表述,即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状(如气促、踝部水肿疲乏)和体征(如颈静脉压增高、肺部细湿罗音、心尖搏动移位)的临床综合征 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭(急性心力衰竭(AHFAHF)是指心力衰竭的症是指心力衰竭的症状和体征突然发作或迅速恶化,需要紧急状和体征突然发作或迅速恶化,需要紧急救治的临床状态。可以是首次急性发作,救治的临床状态。可以是首次急性发作,也可以是慢性心力衰竭(也可以是慢性心力衰竭(CHFCHF)急性失代)急性失代偿。可以是收缩功能不全和舒张功能不全偿。可以是收缩功能不全和舒张功能不全(
4、HF-REFHF-REF或或HF-PEFHF-PEF)。)。多数患者有肺循环淤血、水肿和多数患者有肺循环淤血、水肿和/或体循或体循环淤血的表现,然而由于病因的复杂性,环淤血的表现,然而由于病因的复杂性,患者的临床表现有所差异。患者的临床表现有所差异。通常导致迅速恶化的事件通常导致迅速恶化的事件 快速性心律失常和重度心动过缓快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞传导阻滞 急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACSACS)ACSACS的机械并发症(如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗)的机械并发症(如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗)急性肺栓塞急性肺栓塞 高血压危象高血压危象 心包填塞心包填塞
5、主动脉夹层主动脉夹层 手术和围术期问题手术和围术期问题 围产期心肌病围产期心肌病急性心力衰竭的诱因和原因急性心力衰竭的诱因和原因通常导致不太迅速恶化的事件通常导致不太迅速恶化的事件 感染(包括感染性心内膜炎)感染(包括感染性心内膜炎)慢性阻塞性肺疾病加重慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘支气管哮喘 贫血贫血 肾功能不全肾功能不全 不依从饮食不依从饮食/药物治疗药物治疗 医原性:如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应医原性:如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 未控制的高血压未控
6、制的高血压 甲状腺功能减退或亢进甲状腺功能减退或亢进 酒精和药物滥用酒精和药物滥用急性心力衰竭的诱因和原因急性心力衰竭的诱因和原因症状症状体征体征典型典型 较特异特异气促气促颈静脉静脉压升高升高端坐呼吸端坐呼吸 肝肝颈静脉回流征静脉回流征阵发性夜性夜间呼吸困呼吸困难第第3 心音(奔心音(奔马马律)律)运运动耐力降低耐力降低心尖搏心尖搏动侧面移位面移位疲疲劳、乏力,运、乏力,运动后恢复后恢复时间延延长 心心脏杂音音踝部水踝部水肿不太典型不太典型 不太特异不太特异夜夜间咳嗽咳嗽 外周水外周水肿(踝部、骶部、阴囊)(踝部、骶部、阴囊)喘息喘息肺部水泡音肺部水泡音体重增加(体重增加(/W)空气空气进入
7、减少,肺底叩入减少,肺底叩诊浊音(胸腔音(胸腔积液)液)体重减体重减轻(晚期心衰)(晚期心衰)心心动过速速肿胀感感脉搏不脉搏不规则食欲食欲丧失失呼吸加快(呼吸加快(16 次次/分)分)意意识模糊(尤其是老年人)模糊(尤其是老年人)肝大肝大抑郁抑郁腹水腹水心悸心悸组织消耗(消耗(恶病病质)昏厥昏厥急性心衰的症状和体征急性心衰的症状和体征心衰诊断标准心衰诊断标准射血分数降低的心衰(HF-REF)收缩性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF40%射血分数保存的心衰射血分数保存的心衰(HF-PEF)(HF-PEF)舒张性心衰舒张性心衰 典型心衰症状典型心衰症状 典型心衰体征典型心衰体征LVEFLVEF正
8、常或轻度降低正常或轻度降低左心室未扩大左心室未扩大有相关结构性心脏病有相关结构性心脏病 如果患者急性起病或迅速加重,病情符如果患者急性起病或迅速加重,病情符合以上心力衰竭的诊断条件,即可诊断合以上心力衰竭的诊断条件,即可诊断AHFAHF急性左心衰竭的实验室和辅助检查所有急性心衰都应做的特殊检查(所有急性心衰都应做的特殊检查(I,C)1、超声心动图、超声心动图(1)评估心脏的结构(2)测定LVEF做出心衰的诊断,(3)协助订治疗计划(4)获得预后信息2、12导联导联ECG(1)确定心律、心率、QRS波形态及其间期(2)检出其它相关的异常3、血液生化检测、血液生化检测(1)评估患者是否适合用利尿剂
9、、RAS 拮抗剂和抗凝治疗(2)检出可逆/可治疗的心衰原因(即低钙血症、甲状腺功能不全)和合并症(如铁缺乏);(3)获得预后信息4、全血细胞计数、全血细胞计数(1)检出贫血,可能是患者症状和体征的另一个原因,并可能引起心衰的恶化;(2)获得预后信息。急性左心衰竭的实验室和辅助检查应当考虑做的检查应当考虑做的检查(aa,C C)1、测定利钠肽(、测定利钠肽(BNP,NT-proBNP):):(1)排除呼吸困难的其它原因(如果其水平低于排除切点心衰是极不可能的);(2)获得预后信息。2、胸部、胸部 X 线检查线检查(1)检出或排除肺部基础疾病;(2)检出肺充血/水肿;(3)观察心胸比例急性左心衰竭
10、的实验室和辅助检查对选择的患者考的患者考虑做的做的检查 1 1、CMRCMR成像成像(I I,C C)评估心估心脏结构和功能,构和功能,测定定LVEFLVEF,并描述心,并描述心脏组织的特征,尤其是的特征,尤其是对超声心超声心动图影像不影像不清或超声心清或超声心动图所所见难以下以下结论或不完全或不完全2 2、冠脉、冠脉动造影造影(I I,C C)3 3、心肌灌注、心肌灌注/缺血成像缺血成像(aa,C C)4 4、左右心、左右心导管管检查(I I,C C)心心脏移植或机械循移植或机械循环支持的患者,以支持的患者,以评估左估左心和右心功能及肺心和右心功能及肺动脉阻力。脉阻力。5 5、运、运动试验:
11、(aa,C C)急性左心衰竭的实验室和辅助检查疑似心衰疑似心衰急性起病急性起病非急性起病非急性起病ECG ECG 胸片胸片ECG ECG 胸片胸片超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图BNP/NT-pro BNPBNP/NT-pro BNPECG正常和正常和NT-pro BNP300或或BNP100pg/mlECG异常或异常或NT-pro BNP 300或或BNP 100pg/mlECG异常或异常或NT-pro BNP 125或或BNP 35pg/mlECG正常和正常和NT-pro BNP125或或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能心衰不可能心衰不可能超声心动图超声心动图若证实心衰,则
12、明确若证实心衰,则明确病因和启动必要的治疗病因和启动必要的治疗治疗可降低治疗可降低BNPBNP,BNPBNP升高见于多种原因升高见于多种原因选择利钠肽排除切点以减少假阴性率选择利钠肽排除切点以减少假阴性率对急诊患者推荐超声心动图优先对急诊患者推荐超声心动图优先(蓝色蓝色)对非急诊患者推荐对非急诊患者推荐BNPBNP优先优先(红色红色)心心衰衰诊诊断断流流程程图图急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法(一)无(一)无创性性监测 每个急性心衰患者均需每个急性心衰患者均需应用床用床边监护仪持持续测量体温、心量体温、心率、呼吸率、呼吸频率、血率、血压、心、心电图和血氧和血氧饱和度等和度等(二)血
13、流(二)血流动力学力学监测 1 1、外周、外周动脉插管:脉插管:持持续监测动脉血脉血压,还可抽取可抽取动脉血脉血样标本本检查 ,尽管尽管进行了治行了治疗仍有持仍有持续性心衰和收性心衰和收缩压低的患者,低的患者,才考才考虑动脉内置管。脉内置管。2 2、肺、肺动脉插管:脉插管:(1)(1)药物治物治疗困困难;(2)(2)持持续低血低血压;(3)LV (3)LV充盈充盈压不明;不明;(4)(4)考考虑心心脏手手术时。(1)患者有心衰吗?其症状和体征存在其它的原因(即慢性肺病、贫血、肾衰和肺栓塞)吗?(2)如果患者确有心衰,存在诱因吗?需要立即处理或纠正(即心律失常或ACS)吗?(3)患者的病情因为低
14、氧血症或低血压引起重要器官(心、肾、脑)低灌注即刻威胁其生命吗?急性心衰的初始评估和监测疑似急性心衰疑似急性心衰病史病史/体检(包括血压、呼吸)胸片体检(包括血压、呼吸)胸片超声心动图或利钠肽(或两者)超声心动图或利钠肽(或两者)ECG氧饱和度氧饱和度 血生化血生化 全血细胞计数全血细胞计数通气通气/系统系统氧合不足?氧合不足?a致命心律失致命心律失常常/心动过缓心动过缓?bBP85mmHg或休克或休克c急性机械原急性机械原因因/严重瓣膜严重瓣膜病病e急性冠脉急性冠脉综合征综合征d给氧给氧 无创通气无创通气 气管插管气管插管电复律电复律 起搏起搏正性肌力正性肌力/升压药升压药 MCS(IAB)
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