妊娠合并心衰患者的麻醉管理.ppt
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1、1 1妊娠合并心衰患者的麻醉管理妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点风险评估术前评估麻醉方式的选择术中管理术后管理3 3妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点4 4妊娠妊娠对对血管系血管系统统的影的影响响_妊娠期妊娠期子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化 需氧及循环血量需氧及循环血量,血容量、血流动力学变化。血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加:6周开始,3234周高峰(30%45%),产后26周恢复正常。2、血容量心排出量、心率。孕早期主要引起 心排出量,孕46个月高峰(30%50%)。孕中晚期 心率血容量,分娩前
2、12个月心率增加10次/分。3、心音改变:孕晚期心脏移位、心排出量、心率心尖部第一心 音及肺动脉瓣第二心音增强,并可有轻度收缩期杂音。二、妊娠对血管系统的影响分娩期 心脏负担最重的时期1、血容量:每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出 子宫缩小约500ml血液入体循环血容量。2、心排血量:每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压。3、肺循环压增加:第二产程孕妇屏气肺循环压增加,使左右分流变成右左分流,紫绀。4、血流动力学剧变:产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏,血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰。二、二、妊娠妊娠对对血管系血管系统统的影的影响响产褥期产褥期产褥期产后3日内
3、仍是心脏负担较重的时期血容量:子宫收缩使一部分血液入体循环,孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。故仍应警惕心衰的发生。7 7产妇死亡的三大原因产妇死亡的三大原因产妇死亡的三大原因产妇死亡的三大原因妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征产后出血产后出血产后出血产后出血妊娠合并心脏病占妊娠的妊娠合并心脏病占妊娠的妊娠合并心脏病占妊娠的妊娠合并心脏病占妊娠的1 1 1 13 3 3 3,是产科严重,是产科严重,是产科严重,是产科严重合并症,也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原合并症,也是导致孕产妇及围生儿死亡
4、的重要原合并症,也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原合并症,也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因,占孕产妇非直接产科死因的第因,占孕产妇非直接产科死因的第因,占孕产妇非直接产科死因的第因,占孕产妇非直接产科死因的第1 1 1 1位位位位.8 8心脏病孕妇分娩,究竟选择何种方式?心脏病孕妇分娩,究竟选择何种方式?心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系?能关系?此类病人的剖宫产术围术期风险评估?此类病人的剖宫产术围术期风险评估?此类病人最严重的或致死的因素及环节?此类病人最严重的或致死的因素及环节?麻醉管理在此类病人中的要求及关键麻醉管理在此类病人中的要求及关
5、键麻醉方法的选择与心功能状态关系麻醉方法的选择与心功能状态关系围术期麻醉医生应该掌握围术期麻醉医生应该掌握9 9风险评估1010风险评估 了解病史:休息、活动了解病史:休息、活动了解病史:休息、活动了解病史:休息、活动 病情发展:药物干预情况病情发展:药物干预情况病情发展:药物干预情况病情发展:药物干预情况 相应检查:超声、胸片、听诊、造影等相应检查:超声、胸片、听诊、造影等相应检查:超声、胸片、听诊、造影等相应检查:超声、胸片、听诊、造影等 目前孕妇身体状态目前孕妇身体状态目前孕妇身体状态目前孕妇身体状态 需要进一步检查需要进一步检查需要进一步检查需要进一步检查 评估目前孕妇综合耐受与危险性
6、评估目前孕妇综合耐受与危险性评估目前孕妇综合耐受与危险性评估目前孕妇综合耐受与危险性心功能、心功能、心功能、心功能、ASAASAASAASA分级分级分级分级1111术前评估1212术前评估术前用药情况术前较好的针对性治疗可明显改善术中和术后风险。术前较好的针对性治疗可明显改善术中和术后风险。尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心衰竭,有效尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心衰竭,有效的抗心衰处理,可提高围术期安性。的抗心衰处理,可提高围术期安性。在胎儿情况允许时,切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗在胎儿情况允许时,切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗的任何机会而冒然麻醉和手术的任何机会而冒然麻醉和手术1313麻醉方式
7、的选择1414麻醉方式的选择需要考虑三方面:麻醉方式的选择需要考虑三方面:1.1.1.1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠,以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠,以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠,以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠,以及胎儿是否足月胎儿是否足月胎儿是否足月胎儿是否足月2.2.2.2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响,是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响,是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响,是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响,是否对孕妇的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用3.3.3.3.有无硬膜外麻醉禁忌症,若选择硬膜外麻醉
8、,有无硬膜外麻醉禁忌症,若选择硬膜外麻醉,有无硬膜外麻醉禁忌症,若选择硬膜外麻醉,有无硬膜外麻醉禁忌症,若选择硬膜外麻醉,能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状1515 对对于于合合并并重重度度心心脏脏病病、拟拟行行单单纯纯剖剖宫宫产产的的孕孕妇妇,绝绝大大多多数数可选择椎管内麻醉中的可选择椎管内麻醉中的硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉完成手术。完成手术。由由于于蛛蛛网网膜膜下下腔腔麻麻醉醉(腰腰麻麻)容容易易导导致致血血流流动动力力学学波波动动,不不建议常规首选。建议常规首选。麻醉方法与选择1616麻醉方法的选择 首推连续硬膜外麻醉首推连续硬
9、膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉 优点:优点:优点:优点:(1)(1)(1)(1)对循环干扰轻,麻醉阻滞后导致下半身对循环干扰轻,麻醉阻滞后导致下半身对循环干扰轻,麻醉阻滞后导致下半身对循环干扰轻,麻醉阻滞后导致下半身容量血管扩容量血管扩容量血管扩容量血管扩张,回心血量减少,使心脏心脏前负荷降低,加之头张,回心血量减少,使心脏心脏前负荷降低,加之头张,回心血量减少,使心脏心脏前负荷降低,加之头张,回心血量减少,使心脏心脏前负荷降低,加之头高斜坡体位,更有利于降低心脏前负荷,改善心功能高斜坡体位,更有利于降低心脏前负荷,改善心功能高斜坡体位,更有利于降低心脏前负荷,改善心功能高斜坡体
10、位,更有利于降低心脏前负荷,改善心功能(2)(2)(2)(2)降低左心室后负荷增加降低左心室后负荷增加降低左心室后负荷增加降低左心室后负荷增加COCOCOCO,降低,降低,降低,降低LAP,LAP,LAP,LAP,减轻肺淤血,减轻肺淤血,减轻肺淤血,减轻肺淤血,改善氧合改善氧合改善氧合改善氧合(3)(3)(3)(3)避免全身麻醉对心肌的抑制避免全身麻醉对心肌的抑制避免全身麻醉对心肌的抑制避免全身麻醉对心肌的抑制(4)(4)(4)(4)用于术后镇痛用于术后镇痛用于术后镇痛用于术后镇痛,降低术后心衰危险降低术后心衰危险降低术后心衰危险降低术后心衰危险1717首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉缺点
11、缺点缺点缺点:端坐呼吸体位端坐呼吸体位端坐呼吸体位端坐呼吸体位全身水肿超体重穿刺成功率低全身水肿超体重穿刺成功率低全身水肿超体重穿刺成功率低全身水肿超体重穿刺成功率低妊娠特点致麻醉平面难以控制妊娠特点致麻醉平面难以控制妊娠特点致麻醉平面难以控制妊娠特点致麻醉平面难以控制血压与氧合掌控血压与氧合掌控血压与氧合掌控血压与氧合掌控操作过程病情变化操作过程病情变化操作过程病情变化操作过程病情变化 硬膜外麻醉的实施严格控制液体入量(除非有严重出血)。在所有需要的监测完成建立后,再进行硬膜外置管。试验量(2利多卡因3 m1)需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药缓慢分次硬膜外给药,避免麻醉平面高于T
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