2018版假体周围感染和手术部位感染专家共识ppt.ppt
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1、 2018版 假体周围感染和手术部位感染专家共识(总论)浙江省中医院 骨科 储小兵第一部分预防PART 01011.1预防:宿主相关,局部因素问题1:无论是靠近还是远离手术部位,存在皮肤损伤(即、疖子、擦伤、毛囊炎等),是否都会使患者容易发生手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)?如是,这些皮肤病变的患者是否需要在选择性全关节置换术(TJA)之前接受治疗?共识:活跃性皮肤感染的存在,无论是靠近或远离手术部位,都可能增加选择性TJA患者发生SSI/PJIs的风险。因此,手术应推迟直到这些病变得到治疗和/或解决。手术切口选择尽可能避免通过湿疹或牛皮癣病变地方。证据水平:中等代表投票:
2、同意:95%,不同意:3%,弃权:2%(一致,最强共识)问题2:不良的口腔卫生是否会增加后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?如果是,对于牙齿卫生不良的患者,获得牙齿清洁以减少SSI/PJI的风险是否有一定的作用?共识:对于接受关节置换术的患者来说,口腔病原体经血液传播的风险虽小,但却是真实存在的。接受关节置换术口腔卫生不良的患者后续发生SSI/PJI的风险增加。因此,在选择关节置换术前,应对口腔疾病和卫生不良患者进行鉴别和优化。证据水平:有限代表投票:同意:92%,不同意:5%,弃权:3%(超级多数,强烈共识)问题3:在全关节置换术(髋/膝/肩/踝)之前是否应该进行常规
3、牙齿清理?共识:没有。虽然在接受关节置换术的一部分患者中报告了牙齿病菌,但没有前瞻性对照研究支持术前牙齿清理在降低后续假体周围感染(PJIs)方面起到重要作用。证据级别:共识代表投票:同意:76,不同意:17,弃权:7(超级多数,强烈共识)问题4:在骨科手术中使用导尿管会增加后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险吗?共识:使用导尿管和PJI之间的直接关联仍然存在争议。然而,由于尿路感染(UTI)在一些研究中被认为是PJI的危险因素,我们建议间歇性导尿术用于术后尿潴留(POUR),或者如果使用留置导尿管,则在插入48小时内将其移除以最大限度减少UTI的风险。证据等级:中等代表
4、投票:同意:89,不同意:6,弃权:5(超级多数,强烈共识)问题5:在选择性全关节置换术(TJA)之前是否进行常规尿液筛查?如果是,在接受选择性关节置换术之前应该如何治疗无症状的菌尿?共识:不可以。在选择性TJA之前,不建议对无症状患者进行常规尿路筛查。也没有证据表明术前无症状性菌尿的治疗有任何益处。证据等级:中等代表投票:同意:89,不同意:9,弃权:2(超级多数,强烈共识)问题6:在进行选择性关节置换术之前,应如何管理有症状的术前尿路感染(UTI)患者?共识:术前有症状的UTI应在选择性全关节置换术前用适当的抗生素治疗/根除。证据级别:有限代表投票:同意:97,不同意:2,弃权:1(一致,
5、最强共识)问题7:术前尿路感染(UTI)(有症状和无症状)是否会增加后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:有症状的UTI必须在手术前用适当的抗生素治疗。在无症状菌尿(ASB)中,治疗应停止,因为它不会增加随后SSI/PJI的风险。证据水平:强代表投票:同意:96%,不同意:2%,弃权:2%(一致,最强共识)问题8:结肠造口患者是否会增加手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:目前没有文献证明结肠造口患者在关节置换术之后会增加SSI/PJIs风险。然而,我们的建议是确保病人有一个无泄漏和清洁的结肠造口以防止弄脏。证据水平:有限代表投票:同意:94
6、%,不同意:4%,弃权:2%(超级多数,强烈共识)1.2预防:宿主相关,一般因素问题1:哪些可改变的和不可改变的宿主因素会增加风险手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?共识:可改变的宿主因素,如体重指数(BMI)、吸烟和酒精,以及某些医学上的共病已被证明会增加SSI/PJIs的风险。不可改变的因素,如年龄增长、男性性别和黑人种族已被证明会增加SSIs/PJIs的风险。证据水平:强代表投票:同意:98%,不同意:1%,弃权:1%(一致,最强共识)问题2:是否有遗传因素使患者易患手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)或预测SSI/PJI治疗的成功?共识:证据表明潜在的遗传易感
7、性是可能的,但缺乏证据支持全关节置换术(TJA)后SSI/PJI的具体遗传危险因素。证据水平:有限代表投票:同意:93%,不同意:2%,弃权:5%(超级多数,强烈共识)问题3:目前使用烟草是否会增加手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)复发的风险?共识:是的。目前烟草使用似乎增加了骨科手术患者SSI/PJI的风险。证据水平:有限代表投票:同意:94%,不同意:3%,弃权:3%(超级多数,强烈共识)问题4:体重不足患者(体重指数(BMI)18.5Kg/m2)在骨科手术后发生手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险是否更高?如果是,体重不足患者增加体重指数是否会降低SSI/
8、PJI的风险?共识:是的。体重不足的患者(BMI40 Kg/m2的患者风险显著地增加,必须仔细权衡手术的风险与这些患者的获益。B)术前减重对于所有BMI高于正常值的患者有减少SSI/PJI风险可能有好处。证据水平:A)有力,B)一致代表投票:同意:95%,不同意:2%,弃权:3%(一致,最强共识)问题6:减肥手术是否能降低肥胖患者手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:目前证据不确凿。因此,不常规推荐术前减肥手术。证据水平:有限代表投票:同意:85%,不同意:7%,弃权:8%(超级多数,强烈共识)问题7:人类免疫缺陷病毒(HIV)是否会使患者易发生手术部位感染/假体周围关
9、节感染(SSI/PJI)?如果是,对于HIV患者进行手术之前应该进行哪些优化?共识:已知人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是手术部位感染(SSI)和假体周围关节感染(PJI)的一个危险因素。然而,在经过接受高度活跃抗逆转录病毒治疗(HAART)的医学优化患者中,其风险级别较小,与HIV阴性患者相当。患者必须针对营养不良、肾病和肝病、分化簇(CD4)计数和病毒载量等潜在条件进行优化。证据水平:中等代表投票:同意:96%,不同意:2%,弃权:2%(一致,最强共识)问题8:术前是否需要停用免疫调节疾病修饰药物(如甲氨蝶呤或抗肿瘤坏死因子(抗-TNF)药物)以减少后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI
10、/PJI)的风险?共识:1.适用于成人风湿性关节炎(类风湿性关节炎(RA),银屑病关节炎(PsA),青少年特发性关节炎(JA)、强直性脊柱炎(AS)或全身性红斑狼疮(SLE),所有生物抗风湿性药物包括TNF抑制剂和IL-6阻滞剂(见表1的完整清单)应在全髋(THA)和膝关节置换术(TKA),之前进行完整的给药周期。手术时间应为保持剂量后的一周。如果伤口愈合良好,所有缝线都已拆除,且没有非手术部位的感染,这些药物在手术两周后可以重新开始。2.对于患有类风湿性关节炎或SLE的成年人,合成的疾病修饰抗风湿性药物(DMARDs;见表1),包括甲氨蝶呤,可以持续整个围手术期。3.对于严重SLE的成人,免
11、疫调节药物(见表1)可持续至围手术期。4.对于患有轻度SLE的成人,术前应停用免疫调节药物(他克莫司除外),如果伤口愈合良好,所有缝合线都拆除,且没有手术部位或者非手术部位感染,则至少在术后14天后重新开始。5.对于患有RA、SLE、AS、PsA和JIA成人,接受糖皮质激素(GCs)治疗风湿病,在发展过程中未接受GCs治疗,且没有接受替代治疗,我们建议在手术日每天给予常规的GC剂量而不是超生理的(“应激剂量)GCs。证据水平:有限,基于中低质量间接证据代表投票:同意:87%,不同意:3%,弃权:10%(超级多数,强烈共识)问题9:肝病(丙肝、肝硬化等)是否会使患者易患手术部位感染/假体周围关节
12、感染(SSI/PJI)?如果是,对于肝病患者进行手术前应进行哪些优化?共识:是的。患有丙肝或肝硬化等肝病的患者有较高的感染风险。这些患者在术中及术后会增加出血风险。应尽一切努力确保尽量减少这种并发症。证据水平:强代表投票:同意:98%,不同意:1%,弃权:1%(一致,最强共识)问题10:阿片类药物的摄入是否与手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)风险增加有关?共识:是的。术前使用阿片类药物会增加发生SSIs/PJIs的风险。证据水平:有限代表投票:同意:71%,不同意:17%,弃权:12%(超级多数,强烈共识)问题11:焦虑/抑郁和情绪障碍是否会增加手术部位感染/假体周围关节感染(S
13、SIs/PJIs)的风险?如果是,应采取哪些措施以减少SSIs/PJIs的风险?共识:有新的证据表明情感障碍,像抑郁和焦虑,会增加PJIs的风险。虽然已经提供了这种联系的生理和心理上的解释,但目前还不清楚在手术前调节或者治疗这种疾病是否可以降低PJIs的风险。证据水平:强代表投票:同意:88%,不同意:4%,弃权:8%(超级多数,强烈共识)问题12:维生素D缺乏症(VDD)是否会增加骨科手术患者后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:未知。VDD对于骨科手术患者可通过减少维生素d介导的先天和适应性免疫反应增加SSIs和/或PJIs的风险。证据水平:有限代表投票:同
14、意:82%,不同意:5%,弃权:13%(超级多数,强烈共识)问题13:术前贫血是手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的一个危险因素吗?共识:根据现有证据,术前贫血,被定义为男性患者血红蛋白低于13.0 g/dl,女性患者血红蛋白低于12.0 g/dl,是全关节置换术(TJA)后SSI/PJI的独立危险因素。证据水平:中等代表投票:同意:89%,不同意:8%,弃权:3%(超级多数,强烈共识)问题14:可以通过哪些术前优化贫血提高血红蛋白浓度?共识:文献表明,铁和/或促红细胞生成素(EPO)的使用可提高术前血红蛋白浓度,降低术后输血的需要。然而,铁可能只对已经存在铁缺陷的患者有效,并与
15、许多副作用相关。考虑到EPO的高成本,术前给药去避免单靠输血还没有被发现是有成本效益。需要进一步的研究来评估术前异体输血的风险和益处。证据水平:有限代表投票:同意:92%,不同意:3%,弃权:5%(超级多数,强烈共识)问题15:提高术前血红蛋白浓度是否会影响术后手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:尽管没有证据表明SSIs/PJIs的降低与术前血红蛋白的优化有关,但我们建议尽一切努力在术前解决和优化贫血。证据水平:共识代表投票:同意:90%,不同意:4%,弃权:6%(超级多数,强烈共识)1.3.预防:宿主风险缓解,局部因素问题1:在关节置换术中,先前在同一关节内进
16、行的手术(保留或不保留的假体)是否增加了随后手术部位感染/假体周围的风险感染(SSI/PJI)?共识:开放的手术,无论是否使用假体,在同一接受置换术的关节里,都会增加后续SSI/PJI的风险。我们建议选择性置换术在最近(六个月内)主要外科手术过长中受影响的关节上需要延迟。证据水平:有限代表投票:同意:90%,不同意:6%,弃权:4%(超级多数,强烈共识)问题2:对于有化脓性关节炎病史的患者,应采取哪些策略来减少后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:在选择性关节置换术之前,需要通过适当的诊断试验排除先前化脓性关节内的关节感染。在有活跃性感染存在的情况下,建议使用两期关
17、节置换术。当所有诊断试验正常且没有活跃性软组织累及(例如窦道或脓肿)时,可考虑一期关节置换术。一期关节置换术是一种合理的治疗策略,适用于结核分枝杆菌(TB)引起的化脓性关节炎患者,并且这个患者开始使用抗结核药物并且没有窦道或广泛的软组织受累。在关节置换术中,如果已知抗生素(重量不超过5%)是针对先前的一种微生物,应将其添加到骨水泥中。证据水平:共识代表投票:同意:88%,不同意:7%,弃权:5%(超级多数,强烈共识)问题3:关节中先前存在弹丸/弹片碎片是否会使患者更容易发生手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?如有,应如何减低SSI/PJI的风险?共识:关节中先前存在弹丸/弹片碎片
18、的情况下,除非先前关节受到过感染,否则是不会增加在同一关节内进行选择性人工关节置换术患者的随后SSI/PJI风险。证据水平:共识代表投票:同意:71%,不同意:18%,弃权:11%(超级多数,强烈共识)1.4.预防:宿主风险缓解,一般因素问题1:免疫治疗和免疫预防能否用于预防生物膜的形成和植入相关的感染?共识:是的。虽然食品和药物管理局(FDA)尚未批准任何疫苗或被动免疫制品用于骨科适应症,但一种在健康志愿者中已证明安全性和免疫原性的四抗原疫苗(SA4Ag),其目前在脊柱融合患者的二期临床试验中也测试到其有效性。关于文献中有关儿童人工耳蜗植入显示肺炎链球菌脑膜炎的发病率减少也证实了这一点。然而
19、,目前还没有高水平的研究证据支持这一趋势,还需要进一步的研究。证据水平:中等代表投票:同意:62%,不同意:18%,弃权:20%(超级多数,微弱共识)问题2:糖尿病的常规筛查和血糖控制是否降低了手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:糖尿病的常规筛查和血糖控制有可能降低全关节置换术(TJA)后SSI和/或PJI的发生率。证据水平:共识代表投票:同意:96%,不同意:3%,弃权:1%(一致,最强共识)问题3:评估血糖控制并且能预测手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的最准确指标是什么?共识:虽然有证据表明糖化血红蛋白(糖化血红蛋白,HbA1c)升高与空腹血糖和随
20、后SSI/PJI风险增加之间存在相关性,但这种相关性并不强。最近的研究表明,术前的果糖胺和术后即刻的血糖变化可能为SSI或PJI的预测提供更大的依据。证据水平:中等代表投票:同意:76%,不同意:8%,弃权:16%(超级多数,强烈共识)问题4:糖化血红蛋白(糖化血红蛋白,HbA1c)的阈值是多少,可以预测正在接受骨科手术的患者随后的手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?共识:可能预测随后SSI/PJI的糖化血红蛋白上限值最可能在7.5-8%之间。证据水平:中等代表投票:同意:88%,不同意:3%,弃权:9%(超级多数,强烈共识)问题5:在骨科手术患者中,血小板增多症是否与手术部位感
21、染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)风险的增加有关?共识:血小板增多症不太可能与术后SSIs/PJIs风险增加有关。然而,有严重血小板增多症的患者应在骨科手术前进行评估。证据水平:有限代表投票:同意:89%,不同意:4%,弃权:7%(超级多数,强烈共识)形1.5.预防:风险缓解,局部因素问题1:接受骨科手术患者中,术前耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)去定植能否有效地减少手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)?如果是,术前MRSA去定植是否具有成本效益?共识:由于文献有争议,关于术前金黄色葡萄球菌筛查和去定植方案的常规实施方案没有明确的建议。此外,虽然普遍治疗策略似乎是最
22、具成本效益和最容易实施,但对于选择性治疗或普遍性治疗,并无明确的建议。莫匹罗星的替代品例如聚维酮碘鼻腔软膏,可以消除普遍治疗方案引起的对抗生素耐药性的担忧。证据水平:中等代表投票:同意:86%,不同意:7%,弃权:7%(超级多数,强烈共识)问题2:有哪些方法可以使耐甲氧西林/易感金黄色葡萄球菌(MRSA/MSSA)去定植?使用每种方法的好处和风险是什么?共识:鼻腔去定植方法包括2%的莫匹罗星软膏、5%的聚维酮碘溶液、酒精类产品和氯己定类产品。每一种方法都有其优点和缺点,这与细菌耐药性和病人依从性出现的已证明的可能性和有效性有关。然而,对于MRSA去定植的首选方法尚未达成共识,所有产品都有潜在的
23、作用。证据水平:中等代表投票:同意:93%,不同意:3%,弃权:4%(超级多数,强烈共识)问题3:患者接受耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)去定植后,是否需要重新筛查?共识:我们认识到,尽管实施了术前的去定植方案,仍有一部分MRSA携带者处于定植。目前,没有证据表明重新筛查和后续的MRSA去定植可以改变围手术期的抗生素方案预防措施和进一步降低假体周围关节感染(PJI)的风险。证据水平:有限代表投票:同意:87%,不同意:8%,弃权:5%(超级多数,强烈共识)1.6 预防:风险缓解,一般因素问题1:一个关节先前的手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)是否会增加另一个关节随后感染的风险
24、?如果是,对于另一个关节的活跃性或者治疗过的PJI患者,是否应该禁止选择性的关节置换术?共识:是的。一个关节先前的SSI和PJI增加了另一个关节随后感染的风险。另一关节的选择性置换术在有活跃性感染的患者中应该被禁止。证据水平:有限代表投票:同意:95%,不同意:4%,弃权:1%(一致,最强共识)问题2:可以采用哪些增强免疫系统的策略来降低手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:除了对患者进行医学优化以增强其免疫力外,有一些证据表明,针对金黄色葡萄球菌的免疫营养素(氨基酸)、补充维生素D和被动/主动免疫,均可增强免疫系统功能,有可能降低SSIs/PJIs的发生率。证据水
25、平:中等代表投票:同意:74%,不同意:11%,弃权:15%(超级多数,强烈共识)修改翻译结果问题3:对于等待器官移植的患者需要选择性的关节置换术,关节置换术应该在器官移植之前还是之后进行?共识:我们建议在实体器官移植后进行关节置换术,使用正常的抗生素预防。最近的研究利用公开的数据库,将在器官替代治疗(即血液透析)期间接受全关节置换术(TJA)的患者与器官移植后(如肾移植)做了相比,发现在移植后的人群中,持续报道了更少的感染。证据水平:中等代表投票:同意:92%,不同意:2%,弃权:6%(超级多数,强烈共识)1.7 预防:抗生素(系统性)问题1:在接受替代抗生素预防前,青霉素或头孢菌素过敏患者
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