婴幼儿心脏手术后监护特点.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,婴幼儿心脏手术后监护特点,山东大学齐鲁医院,心外,ICU,刘晔,身体各系统的发育与特点,胸廓及呼吸系统,胸廓外形,:,圆桶形扁圆形,肋骨,:,水平横位斜位,呼吸肌,:,呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制,.,腹式呼吸为主，,2,岁以后出现胸腹混合式呼吸,胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位,鼻粘膜,鼻咽部,喉腔,气管,呼吸储备能力少,婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面,:,通气功能,换气功能,肺容量,肺顺应性和呼吸阻力,血气分析,心血管系统,心脏,:,横位,2,岁以后斜位,X,线平片心影较大,呈球形,心率波动大,不稳定,腹部及消化系统,腹肌薄弱,肠管固定性差 肠套叠 肠扭转,胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳,胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻,泌尿系统,肾脏的生理功能,酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱,影响肾功能的因素,肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务,.,血液系统,血容量,新生儿,85ml/kg,婴幼儿,75-80ml/kg,儿童,75ml/kg,术 后 监 护,监护的重点,是及时发现异常,并给予适时 适当的干预,帮助患儿尽快恢复器官的正常功能,监护内容,返回,ICU,前后的交接程序及初始评估,循环功能的维护,呼吸系统的管理,肾功能的支持与维护,体液及电解质管理,正确判定患儿的术后恢复状态,返回,ICU,前后的交接程序及初始评估,手术结束,提前通知,ICU,做好准备,仪器,(,呼吸机 监护仪,),药物,液体,返回,ICU,后交接,生命体征的监测,中心温度、末梢温度,HR,及节律,(,自主或起搏,),、,BP,、,CVP,、,RAP,、,LAP,、,PAP,、,SATO,2,尿量、尿色,胸液量,对检查及化验结果的评估,X,线胸片,心电图,动脉血气,钙离子,红细胞压积（,HCT),乳酸（,Lac),循环功能的维护,循环功能监测指标,动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常范围,新生儿：,65-90/45-60mmHg,1,个月,-1,岁：,75-100/50-70mmHg,1-3,岁：,80-110/50-78mmH,小儿高血压：,SBP,120mmHg,DBP,80mmHg,每,15-30,分钟记录一次,心率,婴幼儿,80-160,次,/,分,中心静脉压,正常值,5-12cmH,2,O,CPB,术后的患儿常规建立,CVP,监测，直至病情平稳,要求每,1,小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化,一般左向右分流、无分流的术后患儿，,CVP,应维持在,12cmH,2,O,以下,紫绀型先心病术后，要维持在,10-14cmH,2,O,，不超过,15cmH,2,O,各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，,CVP,可能较高，但一般不超过,20cmH,2,O,腔肺动脉吻合术等,CVP,较高，一般在,20-25cmH,2,O,左房压（,LAP,）,正常值,5-12mmHg,新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立,LAP,，,监测,24-48,小时，要求每小时记录一次,左房测压管要连接固定好，并做明显的标记,此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作,体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录,1,次出入量,尿量：心排血量正常时，尿量大于,1ml/kg/h,心包、纵隔引流液,CPB,术后要小于,2ml/kg,术后第,1,小时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量,对引流多的患儿，要常规查,ACT,，,其结果比生理值大,20,秒或其值大于,120,秒，说明肝素中和不足，需补充鱼精蛋白,紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药,若经以上处理，引流液仍连续,3,小时大于,4ml/kg,时，可考虑二次开胸止血,体温,直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值,循环功能的维护,维持术后早期适宜的心输出量（,CO,）是保证患儿顺利恢复的关键,CO,的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图及床旁,CO,测定等检查，必要时借助心导管检查。,低心排出量综合征,(LCOS),CO,CI,LCOS,定义,是心血管术后早期死亡的主要原因,早发现 早诊断 早治疗,影响,CO,的因素,心律及心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,畸形矫正不满意,低心排的临床表现,低血压,BP,低于术前的,20%,CVP,进行性,尿量,0.5-1ml/h/kg,连续,2h,尿量是,LCOS,病人最敏感的指标,HR,烦躁不安,（,用镇静剂效果不佳,）,周围循环差,：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；,中心温度与末梢温差,4,则提示预后不良,CI,代酸,（,用碱性药物难以纠正）,LCOS,的治疗,早发现 早诊断 早治疗,调整前负荷，补足血容量,减轻后负荷,调整心率，纠正心律失常,增强心肌收缩力,LCOS,的治疗,保持满意的前负荷,及时补足血容量是防治,LCOS,主要措施，尤其术后早期,一般情况下,CVP8-12cmH,2,O,即可维持满意的,CO,特殊的手术需维持较高的,CVP,以保证适宜的,CO,术后,1-2,小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持,CVP,、,LAP,值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准,前负荷不足,表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，,CVP,低，,BP,低，要及时查找原因，及时处理,前负荷过重,表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、,CVP,高，要加强强心、利尿治疗。,严重血容量不足时，可采取,间断冲击,补血法快速输血：每次,3-5ml/kg,，,每间隔,5,分钟后可重复此剂量快速输血,1,次，直至血压回升,补液成分,HCT,小于,35%,时，输全血或红细胞,HCT,在,35%-40%,时，输全血或血浆,HCT,大于,40%,时，输蛋白或血浆,注意把胶体渗透压（,COP,）维持在正常范围（,18-25mmHg),LCOS,的治疗,降低后负荷,对因处理 缺氧、疼痛、低温、酸 中毒等使后负荷,血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口服药,磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）,+,中等以下剂量的多巴胺，增加,CO,而不增快心率,对术后,BP,过高的患儿,可应用血管扩张剂,临床常用硝普钠、硝酸甘油,用微量泵静脉输入,在补足血容量的基础上应用,用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒,LCOS,的治疗,调整心率，纠正心律失常,心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药物反应,心动过缓 低温、窦房结功能不良、药物影响（洋地黄类）,心律失常,抗心律失常,麻醉药物的影响,手术创伤,缺氧,血容量不足,电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常,严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命,抗心律失常,及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平,充分供氧，避免心肌缺氧,窦性心动过速时及时对症处理，一般不用,B,受体阻滞剂,对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，,HR,低于,70,次,/,分，可应用阿托品或异丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。,LCOS,的治疗,增加心肌收缩力,术后早期出现低心排表现，基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物,常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等,常用剂量,呼吸系统管理,妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅,经鼻气管插管,较易固定，易于保持口腔清洁，可保留,2,周左右,牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，,班班测量，严格交接,插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四腔量。,约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）,气管内吸引按操作程序进行,二人操作,吸引前后给纯氧辅助呼吸,2,分钟,吸痰管必须小于气管插管内径的,1/2,，吸引时间小于,10,秒,如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量,0.5-1ml,吸痰过程中加强评估,良好的加温湿化,给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流,温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛,胸部体疗,翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施,每,2-4,小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部,呼吸机的正确使用,呼吸机条件设置,FIO,2,5ml/kg,）,无呼吸困难,FIO,2,40,%,，,PEEP2-3cmH,2,O,，,PIP60mmHg,无心律失常,血气正常，,PaO,2,70mmHg,PaCO,2,45mmHg,无酸中毒,肢端暖，尿量正常，,拔管前的准备,拔管前,4h,停用镇静剂、肌松剂及鼻饲,拔管前,30,分钟静脉注射,Dex 2mg,备齐拔管后的用物,充分吸净口、鼻腔及气管内的分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物反流、误吸，继发肺部感染,抽空气管插管套囊内的空气，松开固定气管插管的胶布、寸带,拔管后管理,拔管须谨慎,拔管前作好再插管的准备,拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松,拔管后半小时复查血气,新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停，可两手有节奏地托举背部，协助呼吸，或加压面罩呼吸,拔管后禁食,2-4,小时；每次进食后，须抱起患儿直立，拍背排气，以防因进食而误吸,拔管后可用口面罩、氧气帐等方式给氧,加强体疗，定时翻身拍背,必要时鼻导管气管内吸痰（时间、负压）,肾功能的支持与维护,肾功能衰竭的主要指标,尿量,血钾,肌酐 尿素氮,尿量,是最简单而有意义的指标,导尿管一般留置,24-48,小时,术后早期每小时总结,1,次尿量,小儿尿量在心、肾功能良好时为,1-2ml/kg/h,如果,5.0mmol/L,时，需警惕肾功能不全的可能性,血肌酐和尿素氮的测定,术后应每日测定,1,次,Cr150ummol/L,或,BUN7.14mmol/L,时，应引起重视,肾功能的维护,保证充足的肾灌注压,术后无尿或少尿的最常见原因为血容量不足，肾灌注压低，低心排,针对病因治疗去，提高肾灌注压。要补足血容量和给予正性肌力药物,出现血红蛋白尿表示溶血，对肾脏有潜在危险,处理：碱化尿液，加强高渗性利尿。静脉给,5%SB,，每次,2-5ml/kg,，严密观察尿的颜色和量，直到转清为止,尽可能避免或慎用收缩肾血管和肾毒性药物，必须用时与血管扩张药合用，并及早停用,肾功能不全婴幼儿发生率达,4%-8%,，新生儿则更高。故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，如速尿,单独用速尿效果不理想时，可与,50%,高渗糖,.0.5-1ml/kg,合用,利尿合剂（凱时,+,速尿,+654-2,）,腹膜透析或血液透析治疗,体液、电解质、酸碱平衡,体 液 平 衡,输液成分,由于其肾功能发育不全，排水保钠功能差，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（,1/22/3,张含钠液）,婴幼儿的热量需要相对较高，可用,10%,的,GDW,维持静脉点滴,输液量,原则上应严格控制,总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量,体外循环术后,第一个,24,小时,补液量应根据胸液及尿量，,量出为入，出入平衡,每日生理需要量：,60-80ml/kg/d,（包括口服），但术后病儿个体差异很大，具体输液量还需根据当时的病情而定,补充继续损失量：呕吐、腹泻、引流等,病儿进食以后输液仅仅是为了维持输入药物，入量应以口服为主要途径,电解质平衡,钾,CPB,术后,低血钾,很常见,可诱发心律失常,术后,24,小时内应,4,小时测血钾一次，维持在正常范围,当血,K3.5mmol/L,时可按公式补钾,所计算出的补钾总量应在,2,小时内输入,小儿一般以,0.2-0.5mmol/kg/h,的速度补充，极量,4.5mmol/L,，应停止补钾。,高血钾的处理措施,缓慢静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙,缓慢静脉注射小苏打,胰岛素皮下或静脉注射,利尿,腹膜透析或血滤,钠,CPB,术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所致,通过限制水分和利尿即可改善,钙,小儿低钙发生率高，当血清离子钙,1.1mmol/L,时，必须适当补充,常用葡萄糖酸钙,钙剂避免与洋地黄同时应用,镁,血液稀释和大量利尿时可发生低镁血症,当血美,45mmHg,为呼酸,原因主要是肺部本身的病变或呼吸机调节不当所致,对因治疗,如系拔管过早，应考虑重新插管，改善呼吸,呼吸性碱中毒,PaCO,2,35mmHg,为呼碱,多因呼吸机调节不当所致的换气过度引起,可通过调整呼吸机参数，降低通气量和压力达到治疗目的,正确判定患儿的术后恢复状态,综合的评判,正性肌力药物及机械通气的强度,综合的评判,意识,(,脑,),尿量,(,肾,),通气参数,(,肺,),心输出量,(,心,),血,PH,乳酸,(,外周灌注,),CO CI2.5-3.0L/(min,m,2),是组织灌注良好的标志,代谢性酸中毒 顽固性代酸是组织供氧不足的表现,乳酸 其水平进行性上升是病情加重的指标,正性肌力药物及辅助通气的强度,正性肌力药物及辅助通气的强度也是评判心 肺功能的重要指标,如果患儿需要多种正性肌力药物才能维持循环,说明患儿处于不稳定的恢复阶段,是否需重新评价心内畸形的矫治是否满意及心功能状态,谢,谢,!,复 习 题,婴幼儿心脏手术后低心排的临床表现及处理原则？,婴幼儿心脏手术后停用呼吸机的指标？,