COPD诊治.pptx

COPD,2017,诊治指南个人版,制作人：林大爷,定 义,慢性阻塞性肺疾病（,chronic obstructive pulmonary disease,COPD,）,简,称慢阻肺，,是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和,/,或肺泡异常导致的，气道和,/,或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。,COPD,是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。,定 义,COPD,是,一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和,/,或肺泡异常导致的，气道和,/,或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露,。,定 义,2017,2016,1,COPD,诊断,2,COPD,评估,3,COPD,稳定期治疗,4,COPD,急性加重期治疗,5,目录,CONTENTS,宿主因素,吸,烟,职,业有害物质接触,室内、室外污染,肺功能检查 诊断必备,C O P D,诊 断,呼,吸困,难,慢,性咳嗽,咳,痰,症 状,危险因素,结合,诊断路径图,C O P D,诊 断,年龄大于,40,岁的个体出现以下任意一项，应考虑为,COPD,诊断，并进行功能检查。这些指征本身不能确诊，但同时出现多个临床指征可增加,COPD,诊断可能性。肺功能是确诊,COPD,的必备条件。,呼吸困难,进行性加重,活动时症状加重,持续存在,慢性咳嗽,可呈间歇性或干咳,复发性喘息,（新增）,咳痰,任何形式的慢性咳痰可提示为,COPD,复发性下呼吸道感染,（新增）,风险因素暴露史,宿主因素（如基因因素，先天性异常等,）,（新增）,吸烟,取暖燃料和烹饪所产生的烟雾,职业粉尘暴露物，其他有害化学气体,家族史或儿童时期因素,如低体重儿，儿童时期呼吸道感染,等,（新增）,考虑为,COPD,的主要指征,C O P D,诊 断,肺功能检查,在具有症状或危险因素的人群（例如,20,包,年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期发现,COPD,的一种方法。,不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；,在具有症状和,/,或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。,1,COPD,诊断,2,COPD,评估,3,COPD,稳定期治疗,4,COPD,急性加重期治疗,5,目录,CONTENTS,C O P D,评 估,mMRC,分级,呼吸困难症状,0,级,剧烈活动时出现呼吸困难,1,级,平地快步行走或缓坡时出现呼吸困难,2,级,由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息,3,级,平地行走,100,米左右或数分钟后即需要停下来喘气,4,级,因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难,COPD,气流受限严重程度的分级（基于支气管舒张后,FEV1,）,FEV1/FVC,0.7,的患者,GOLD1,级,轻度,FEV1,80%,预计值,GOLD2,级,中度,50%,FEV1,80%,预计值,GOLD3,级,重度,30%,FEV1,50%,预计值,GOLD4,级,极重度,FEV1,30%,预计值,C O P D,评 估,CAT,评分,C O P D,评 估,CAT,评分,C O P D,评 估,例如：有两个患者，均,FEV1 30,30,应用辅助呼吸肌群,无,有,有,意识状态改变,无,无,有,低氧血症,能通过鼻导管或文丘里面罩,28%35%,浓度吸氧而改善,能通过文丘里面罩,28%35%,浓度吸氧而改善,低氧血症不能通过文丘里面罩或,40%,吸氧浓度而改善,高碳酸血症,无,有，,PaCO2,增加到,5060mmHg,有,，,PaCO260mmHg,，或存在酸中毒（,pH,7.25,）,急性加重风险评估,1,COPD,诊断,2,COPD,评估,3,COPD,稳定期治疗,4,COPD,急性加重期治疗,5,目录,CONTENTS,COPD,稳定期治疗,1,、减少危险因素的暴露,吸烟,室内外空气污染,职业暴,露,COPD,稳定期治疗,支气管扩张剂,是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。,（,1,）,2,肾上腺受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇（,salbutamol,）气雾剂，每次,100200,g,（,12,喷），雾化吸入，疗效持续,45,小时，每,24,小时不超过,812,喷。长效制剂如沙美特罗（,salmeterol,）、福莫特罗（,formoterol,）等，每日吸入,2,次，茚达特罗每日仅吸入,1,次。,（,2,）抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵（,ipratropiium,）气雾剂，雾化吸入，持续,68,小时，每次,4080,g,，每天吸入,1,次；噻托溴铵喷雾剂，剂量为,5,g,，每天吸入,1,次。,（,3,）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，,0.2g,，每,12,小时,1,次；氨茶碱，,0.1g,，每天,3,次。,2,、药 物 治 疗,COPD,稳定期治疗,2,、药 物 治 疗,糖皮质激素,对高风险病人（,C,组或,D,组病人），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效,2,肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。,祛,痰药,对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，,30mg,，每日,3,次；,N-,乙酰半胱氨酸，,0.6g,，每日,2,次；或羧甲司坦，,0.5g,，每日,3,次。后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险,。,其他药物,磷酸二酯酶,-4,抑制剂罗氟司特用于具有,COPD,频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内脂类药物（红霉素或阿奇霉素）应用,1,年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损,。,COPD,稳定期治疗,中文名,英文缩写,代表药物,短,效,2,激动剂,SABA,特布他林（博利康尼）,沙丁胺醇（万托林）,短效,M,受体阻滞剂,SAMA,异丙托溴铵（爱全乐）,吸入糖皮质激素,ICS,布地奈德，氟替卡松,长,效,2,受体激动剂,LABA,（茚达,/,福莫,/,沙美）特罗,LABA+ICS,信必可（布地奈德福莫特罗,），,舒,利迭,长效,M,受体阻滞剂,LAMA,噻托溴铵,茶碱,氨茶碱，多索茶碱,磷酸二脂酶,-4,抑制剂,PDE-4,罗氟司特,糖皮质激素,泼尼松，甲强龙,2,、药 物 治 疗,COPD,稳定期治疗,病人综合评估分组,特征,上一年急性加重次数,mMRC,分级或,CAT,评分,首选治疗药物,A,组,低风险，症状少,1,次,01,级或,10,SAMA,或,SABA,，必要时,B,组,低风险，症状多,1,次,2,级或,10,LAMA,或,(,和,)LABA,C,组,高风,险,，,症,状少,2,次,01,级或,10,LAMA,或,LAMA,加,LABA,或,ICS,加,LABA,D,组,高风险，症状多,2,次,2,级或,10,LAMA,加,LABA,，或加,ICS,稳定期,COPD,病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物,2,、药 物 治 疗,COPD,稳定期治疗,2,、药 物 治 疗,继续、停用或更换支气管扩张剂,支气管扩张剂,评价效果,A,组,A,组患者,：,所有,A,组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂,COPD,稳定期治疗,2,、药 物 治 疗,LAMA+LABA,长效支气管扩张剂（,LAMA,或,LABA,）,症,状持续,B,组,B,组患者,：,B,组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（,LAMA,或,LABA,）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在,B,组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；,若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐,LAMA/LABA,联合治疗；,若患者存在重度呼吸困难，,LAMA/LABA,可作为初始用药；,COPD,稳定期治疗,2,、药 物 治 疗,LAMA+LABA,LAMA,持续加重,C,组,LAMA+ICS,C,组患,者,：,C,组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐,LAMA,：在两项头对头研究中，,LAMA,在预防急性加重方面优于,LABA,；,若患者存在持续的急性加重，可联合应用,LAMA/LABA,，或者,LABA/ICS,。但,ICS,增加部分患者的肺炎风险，因此首选是,LAMA/LABA,。,COPD,稳定期治疗,2,、药 物 治 疗,罗氟司,特（,FEV1%,预计值,50%,，有慢性支气管炎）,LAMA+LABA+ICS,持续加重,D,组,大环内酯类抗生素（既往吸烟史）,LAMA+LABA,LAMA+ICS,LAMA,持续加重,持续加重,对于,D,组患者，首选,LAMA/LABA,联合治疗，原因如下：,研究证明,LAMA/LABA,联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选,LAMA,：,LAMA,预防急性加重效果优于,LABA,；,在,D,组患者中,LAMA/LABA,在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于,LABA/ICS,；,D,组患者接受,ICS,治疗发生肺炎风险更高,COPD,稳定期治疗,2,、药 物 治 疗,D,组,某些患者（既往诊断,/,目前怀疑为,ACOS,，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选,LABA/ICS,中获益；,对于,LAMA/LABA,无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：,升级为,LAMA/LABA/ICS,：比较,LAMA/LABA,和,LAMA/LABA/ICS,预防急性加重差异的研究正在进行中；,转换为,LABA/ICS,，但目前没有证据证明从,LAMA/LABA,转换为,LABA/ICS,能更好地预防急性加重。若,LABA/ICS,未改善急性加重或症状，可加用,LAMA,；,若,LAMA/LABA/ICS,仍无法控制急性加重，可考虑：,加用罗氟司特：针对,FEV1%,预计值,50%,、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；,加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；,降级治疗、停用,ICS,：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除,ICS,不会带来额外风险。,COPD,稳定期治疗,3,、其 他 治 疗,长期氧,疗（,LTOT,）：,持续,15h/d,，能改善慢性呼吸衰竭患者预后,无,创呼吸机,+,长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后,肺,康复及营养治疗,肺,减容术及肺泡切除术对部分患者有效,对于,晚期慢阻肺，且,不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术,。,吸入管理地位进一步提高,LTOT,的使用指征为：,PaO2,55mmHg,或,SaO2,88%,，有或没有高碳酸血症。,PaO2,5560mmHg,，或,SaO2,89%,，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容,0.55,）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为,1.02.0L/min,，吸氧时间,15h/d,。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到,PaO2,60mmHg,和（或）使,SaO2,升至,90%,以上。,1,COPD,诊断,2,COPD,评估,3,COPD,稳定期治疗,4,COPD,急性加重期治疗,5,目录,CONTENTS,COPD,急性加重期治疗,住,院治疗指征及分级治疗,药物治疗,机械通气,COPD,急性加重期治疗,普通病房住院治疗指征,：,（,1,）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；,（,2,）重度慢阻肺；,（,3,）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；,（,4,）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；,（,5,）初始药物治疗急性加重失败；,（,6,）高龄患者；,（,7,）诊断不明确；,（,8,）院外治疗无效或医疗条件差。,住 院 治 疗 指 征,COPD,急性加重期治疗,住 院 治 疗 指 征,入住,ICU,的指征：,（,1,）严重呼吸困难且对初始治疗反应差；,（,2,）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；,（,3,）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和,/,或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（,pH4,次,/,年）或近期（近,3,个月内）抗菌药物应用史。,病情严重（,FEV1,30%,）。,应用口服糖皮质激素（近,2,周服用泼尼松,10mg/d,）,COPD,急性加重期治疗,A,组：有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林,/,克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。,B,组：如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或,/,和抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。,抗 菌 药 物,COPD,急性加重期治疗,初始经验抗感染治疗失败的原因,初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物,如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌,(,包括,MRSA),、鲍曼不动杆菌和其他非发酵菌。,长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染。,引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌。,进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。,抗 菌 药 物,COPD,急性加重期治疗,抗 菌 药 物,初始经验治疗失败的处理措施,:,寻找治疗无效的非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等,;,重新评价可能的病原体,;,更换抗菌药物,使之能覆盖铜绿假单胞菌,耐药肺炎链球菌和非发酵菌,或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。,COPD,急性加重期治疗,其 他 治 疗 措 施,在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；,注意维持液体和电解质平衡；,注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；,注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；,识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。,COPD,急性加重期治疗,机械通气临床应用的目的：,纠,正严重的低氧血症,增加,PaO2,使,SaO 2 90%,改善重要脏器的氧供应,;,治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血症,但不必要急于恢复,PaCO 2,至正常范围,;,缓解呼吸窘迫,当原发疾病缓解和改善时,逆转患者的呼吸困难症状,;,纠正呼吸肌群的疲劳。,降低全身或心肌的氧耗量,机 械 通 气,COPD,急性加重期治疗,机 械 通 气,无创机械通气（,NIV,）,适应证,(,至少符合以下,1,个条件,),呼,吸性酸中毒,(,动脉血,pH7.35,和,/,或,PaCO 2 6kPa,或,45mmHg),严重呼吸困,难伴随呼吸机疲劳、呼吸做功增加，或者两者共存。如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷,虽,然持续氧疗,但仍然有低氧血症,COPD,急性加重期治疗,机 械 通 气,相对禁忌症,呼,吸停止或呼吸明显抑,制,心,血管系统不稳定,(,低血压、严重心律失常、急性心肌梗死,),精,神状态改变,不能合,作,易,误吸,者,分,泌物黏稠或量,大,近,期面部或胃食管手,术,颅,面部外,伤,固,定的鼻咽部异,常,烧,伤,COPD,急性加重期治疗,机 械 通 气,有创通气指征,不,能耐受,NIV,或,NIV,治疗失败,(,或不适合,NIV,),呼,吸或心脏骤,停,精,神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控,制,大,量吸入或持续呕,吐,长,期不能排出呼吸道的分泌,物,严,重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反,应,严,重的室性心律失,常,威,胁生命的低氧血症,NIV,无效或不能耐受,NIV,1,年度工作概述,2,工作完成情况,3,成功项目展示,4,工作存在不足,5,目录,CONTENTS,THANKS,！,主讲,人：,XXX,时间,：,XXX,