第五章脊髓损伤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五章 脊髓及脊柱损伤,第一节 概述,脊髓和脊柱的解剖生理特点,脊柱的解剖结构特点,脊柱（,columna,vertebrali,),是躯干的中轴，位于背部中央，上接颅骨，下连髋骨。,脊柱,椎骨（,vertebrate）,椎间盘（,disci,intervertebrales,）,韧带（,ligamenta,）,7,节颈椎,12,节胸椎,5,节腰椎,1,块骶骨和,1,块尾骨,成人脊柱总长度约,70,cm，,约占全身长,度的,2/5,。其中椎间盘占骶骨以上脊柱总,长的,1/4,，在长时间静卧或站立时，脊柱,长度可因椎间盘水分含量变化及椎间盘的,变形而有,13,cm,的差异。,脊柱的生理功能,脊柱具有支持体重、维持重心，吸收震荡，保,护脊髓以及人体运动等重要功能。腰椎是躯干的,主要负重区。人体姿势与腰部负荷直接有关，负,荷大小依次为：坐位,直立,卧位,脊髓的结构和功能,脊髓,（,medulla,spinalis,）,是延髓的向下延续，由环椎上缘起，至第二腰椎上缘终于圆锥，分颈髓、胸髓、腰髓三段。脊髓发出前后根神经索构成,31,对脊神经根，包括颈节,8,、胸节,12,、腰节,5,、骶节,5,、尾节,1,。因脊柱生长速度较脊髓快，故成年人除颈段神经根以接近水平进入相关颈椎椎间孔外，其它神经根逐渐向下斜行，至腰椎则形成马尾状时几成垂直。,脊柱、脊髓损伤原因,脊髓受到脊柱的良好保护，绝大多数脊髓损伤是由脊柱的损伤引起的。,高坠,足、臀、背、头着地,地面撞击力,脊 柱,胸腰段屈曲状态,垂直,背部遇凸起物,椎体压缩骨折,椎体爆裂骨折,伸展性损伤,车 祸,（,1,）挥鞭样损伤,（,whiplash injury）,多见于高速行驶之车辆急刹车及撞车时。,（,2,）安全带损伤,（,safty,belt-resulted injury）,多见于乘坐高速汽车腰系安全带。典型表现椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开。,重物打击,矿井塌方、房屋倒塌、钝性暴力作用,头、肩部、背部,脊柱、脊髓损伤机制,（一）直接暴力,脊柱的直接暴力损伤是指暴力直接作用于脊柱，造成脊柱的损伤，如工具打击、车辆撞击、辗压等，是机械性外力与脊柱直接接触，产生挤压、冲击以及脊柱的异常运动的结果。常伴有受力处软组织损伤。,（二）间接暴力,间接暴力是指暴力作用于人体后通过力的传导或人体的运动引起脊柱异常运动的结果。实践中较为常见，机理也较为复杂。,脊柱的受力方式及损伤效应,脊柱受力,垂直压缩,压缩屈曲,分离屈曲,爆裂性骨折,压缩性骨折,伸展性损伤,脊椎间接暴力的基本类型,力的传导,脊柱的屈曲,脊柱的伸展,力的传导,见于人体坠落后头、肩、足、臀部着地，人体重力沿脊柱传导，产生局部损伤。类似垂直压缩，常在脊柱稳定和活动的交界处，如胸,12腰1,引起损伤。,脊柱的屈曲,人体受力后，身体猛烈屈曲（如高坠、交通意外等），超过脊柱的曲度范围而发生损伤。类似压缩屈曲受力，如发于胸、腰段交界处和颈椎的上段。,脊柱的伸展,人体因后背着力（如高坠时背部遇障碍物或刹车时车内人体突然后仰等）而过度伸展，超出脊柱正常伸展极限而发生牵拉损伤。类似分离屈曲，常见于颈椎的中下段。,间接暴力所致的脊柱损伤与暴 力的方向有密切关系,脊柱纵轴,暴力方向,（1）,（2）,（1,）垂直分力较大，主要产生上下椎体间的压缩，易发生压缩骨折,（,2,）水平分力较大，主要产生椎体间的前后移位，易发生脱位。,第二节,临 床 表 现,脊柱损伤临床表现,颈椎损伤,颈,3颈7,是最常见的损伤部位。颈部疼痛，头部呈强迫性固定，可合并脊髓或神经根的损伤。,胸腰椎损伤,脊柱最常发生损伤的部位，若合并脊髓损伤，常为脊髓圆锥和马尾神经的混合损伤。,附件损伤,易漏诊，或误诊为软组织损伤，可后遗腰痛及脊柱不稳。,脊髓损伤临床表现,脊髓损伤的分类,（一）原发性脊髓损伤,脊髓震荡,(,concussion of spinal cord),脊髓挫裂伤,(,contusion of spinal cord),（,二）继发性脊髓损伤,脊髓水肿,脊髓受压,椎管内出血,脊髓震荡,是脊髓损伤中最轻的类型。为可逆性脊,髓功能紊乱的特征。表现为损伤平面以下,运动、感觉以及植物神经支配器官功能丧,失，在,24,小时之内开始逐渐恢复。,横贯性损伤,是脊髓实质，包括神经纤维束和神经细胞的严,重破坏。多见于椎体脱位、后关节骨折脱位、骨,片和椎间盘等直接侵入椎管并较长时间压迫脊髓,所致，少数见于枪弹、锐器等开放性损伤。临床,表现为损伤平面以下深浅感觉完全丧失，运动完,全瘫痪，浅反射消失，大小便失禁。一般留有终,身性的后遗症。,不完全性损伤,脊髓中心性损伤综合征,脊髓前部损伤综合征,脊髓后部损伤综合征,脊髓半侧损伤综合征,脊髓中心性损伤综合征,脊髓中央灰质部损伤，多见于颈椎后伸及爆裂性骨折所致。其特点为上肢截瘫重于下肢，感觉不全丧失。,脊髓前部损伤综合征,脊髓前部损伤，多见于脊柱的伸展性屈曲引起的骨折，其特点为截瘫平面以下的深感觉存在，而运动、浅感觉丧失，有括约肌功能障碍。,脊髓后部损伤综合征,脊髓后部损伤，损伤平面以下深感觉丧失，而浅感觉与运动瘫痪程度不等。,脊髓半侧损伤综合征,脊髓一侧损伤，锐器刺伤脊髓的一侧或脊椎单侧脱位所致。特点损伤侧运动瘫痪，而健侧感觉障碍。,分析脊髓损伤注意要点,损伤平面。脊柱与脊髓节段不同步，故损伤脊柱的位置并不代表脊髓的位置。,损伤平面位置越高，对人体的危害越大。,脊髓损伤不限于一个髓节，因水肿、出血及牵拉作用，上下数个髓节可同时受累。,第三节,脊柱与脊髓损伤的检查,脊髓损伤的检查,全身及局部检查,神经系统检查,其他辅助检查,神经系统检查感觉,脊髓损伤，为损伤平面以下感觉障碍。检查时嘱伤者闭目，可从感觉障碍区向健处或过敏区域逐步移行，注意左右相应部位的比较。根据体表节段或周围性分布区域详细纪录。,（,1,）浅感觉,以针尖轻刺皮肤检查痛觉；以冷（,5-10,）、以热（,40-50,）水刺激皮肤，检查温觉；用棉签触划皮肤，检查触觉。,（2）深感觉,以振动的音叉，置于躯干和肢体骨隆突处，检查震动觉；检查者以左手拇指和食指固定伤者拇指（拇趾）关节两侧，用右手扳动关节作伸屈运动，让伤者闭目回答,“,向上,”,或,“,向下,”,；让伤者闭目将其肢体放置在某种位置上，询问伤者能否明确回答肢体所处的位置，检查关节位置觉。,运动,肌张力,嘱被检者安静放松，不要做随意运动，检查者用手触摸肌肉的硬度或被动运动被检者关节，根据其被动活动时阻力大小判断肌张力的高低。可记录为：肌张力增高、正常、降低。,肌张力降低，肌肉弛缓柔软，被动运动阻力小，关节活动范围加大；相反，肌张力，肌肉变硬，被动运动阻力增高。,肌力,肌肉收缩的力量。按肌肉收缩及关节活动程度把肌力分为6级。,0级完全瘫痪,1级肌肉能轻微收缩，但不能产生动作,2级肢体能在床面上移动，但不能抬起,3级肢体能抬离床面,4级能作抗阻力动作，即病人能做全幅度的活动，但肌力有不同程度的减弱,5级正常肌力,反射,浅反射 腹壁反射、提睾反射等。,深反射 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。,病理反射,Babinsk,s sign,Chaddock,Oppenheim,Gordon。,其他辅助检查,腰椎穿刺和奎氏试验,磁共振检查,诱发电位检查,脊柱检查,一般检查,影像学检查,（,1）,X,线检查,（,2）,CT,检查,脊椎畸形及活动度测量,脊柱稳定性检查,如有脊柱损伤，应通过阅片或摄片，以明确有无脊柱骨折，骨折的部位、性质和程度等；有无脊柱骨折畸形愈合；有无椎间盘膨出、突出及脱出等；有无椎体关节脱位、韧带损伤等和。,如脊柱损伤影响腰部活动时，应仔细测量腰部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转时的活动程度，并计算腰部活动度。,脊柱有关节段活动范围与测量方法,脊柱稳定性检查,检查棘突是否有后凸、棘突周围肿,胀、棘突间距离有否加大、棘突排,列是否在一条直线。,损伤修复的,X,线征象,脊柱整体的排列和生理弧度基本正常。,压缩椎体高度已部分恢复，骨小梁结构正常,附件的骨折线消失，有骨纹理通过,损伤节段椎体间有连续性骨桥形成,手术植骨已生长成活，与受骨区融合成一片,手术后,12,月内固定器无变形、松动、移位或断裂,第四节,脊髓与脊柱损伤的法医学鉴定,损伤认定,有严重外伤史，如高坠、塌方或车祸,伤病关系,损伤程度,轻微伤,脊柱韧带损伤,轻伤,外伤性椎间盘突出；外伤性脊柱骨折或脱位；外伤影响脊髓功能短期能恢复,重伤,脊柱骨折脱位伴脊髓损伤或多根脊神经损伤，伴功能障碍,关于外伤影响脊髓功能、短期内能恢复的鉴定,脊柱损伤后立即发生脊髓功能丧失，损伤水平以下肢体弛缓性瘫痪，感觉、反射和括约肌功能全部丧失，经过数日或,12,周后，脊髓功能逐渐恢复正常。短期是指,2,周以内。其机理可能是外力影响下脊髓神经元之间的轴突和纤维联系以及化学介质传递的短暂性功能障碍。,第八十条：脊柱骨折或者脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。,伴有脊髓损伤，出现肢体感觉、运动功能障碍（如单瘫、截瘫）、大小便功能障碍、阴茎勃起功能障碍的应鉴定为重伤。,多根脊神经损伤，指两根以上脊神经损伤，且引起肢体功能严重障碍的，应鉴定为重伤。,脊柱骨折或者脱位，虽伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤，但症状明显轻微的可以不评定为重伤。,脊髓损伤和脊神经损伤须有影像学和/或神经电生理学检查结果予以支持。,关于脊柱骨折或脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤的鉴定,颈椎骨折或者脱位：环、枢椎骨折与脱位（半脱位或暂时性脱位）、椎体骨折、小关节半脱位、脱位等。,胸腰椎骨折与脱位：胸、腰椎椎体骨折棘突骨折、横突骨折、关节突骨折、椎弓骨折、椎板骨折等。,以上均应评定为轻伤。,关于脊柱骨折或脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤的鉴定,椎骨的压缩性骨折和脱位的椎体及其碎片、脱出椎间盘的损伤和压迫、椎板骨折陷入、关节突骨折和脊髓血管损伤等均可使脊髓受损、脊髓损伤和脊髓压迫。,椎体骨折片和脱位使脊神经挫伤或撕裂、压缩或脱位的椎体以及突出的椎间盘压迫脊神经根二根以上。,以上均为评定为重伤。,典型案例,XXX，,被他人用刀刺伤背部、腰部及腿部等处。多发伤，右侧血气胸，胸髓损伤；胸,1、2,（脊髓）损伤，胸腔闭式引流术后；,右侧,XXX，,被他人用刀刺伤背部、腰部及腿部等处。多发伤，右,侧,血,气胸，胸髓损伤；胸,1、2,（脊髓）损伤，胸腔闭式引流术后；,右侧胸腔积液，右第,9,肋骨骨折。检查：第,1、2,胸椎棘突右侧皮肤,有一条,1.5,厘米,0.9,厘米稍高于皮肤的疤痕，其下方有一条,1.5,厘,米稍高于皮肤的疤痕，右侧胸部第,2,肋间至腹股沟区皮肤痛感觉减,退，左侧下肢温度觉减退。右下肢肌力二级至三级，肌张力减退，,双上肢及左侧下肢肌力均为五级，右侧巴氏征,(),、奥氏征,(),。,2,张颈部,MRI,片示：胸,1,平面脊髓右侧损伤。他人用刀刺伤背部、,腰部及腿部等，致胸,1,平面脊髓右侧损伤及右侧胸腔积液、右第,9,肋骨骨折等损伤，伤后给予营养神经、活血化瘀及胸胸腔闭式,引流治疗。目前本中心检见其右下肢活动功能障碍，右侧病理征,阳性。参照,人体重伤鉴定标准,中第八十一条之规定,其脊髓,损伤影响脊髓功能已构成重伤。,The end,