发热待查课件中南大学湘雅二医院传染科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fever of Unknown Origin,中南大学湘雅二医院传染科,发热待查,正常体温,腋温：,3637,口温：,36.337.2,肛温：,36.537.7,发热定义,由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于,37.3,，肛温高于,37.6,，或一日体温变动超出,1.2,时，称之为发热。,“不明原因发热”（,FUO,）是一个专用诊断名词，此类病人发热时间比较长，病因较隐匿，其具体定义为：持续发热,2,3,周以上，体温数次超过,38.5,，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断者。,发热的分度,低热：,37.338,中等度热：,38.139,高热：,39.141,超高热：,41,以上,分类,感染性疾病（,4560%,）,：是指由各类致病微生物（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体等）感染人体所导致的感染，如结核病、肝脓肿、胆囊炎、艾滋病等,；,非感染性疾病,，较常见的有：,1.,风湿性疾病（如风湿热、类风湿性关节炎、成人,Still,病、系统性红斑狼疮等）；,2.,各类恶性肿瘤（如恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肺癌、肾癌等）；,3.,药物过敏（药物热）；,4.,其他许多疾病（如增生坏死性淋巴结炎、甲状腺炎、炎症性肠病等）。,、感染性发热,一般认为在感染性发热中全身性感染是主要的病因。然而近年来国外文献中认为局灶性细菌感染如肝、膈下脓肿或腹腔其他部位脓肿以及骨髓炎等更为多见,。,（,1,）结核病,国内早年报告约占长期发热病因中的,1/4,，国外,60,年代初的报告约占,FUO,病因中的,1/3,，但近年来已明显下降，然而在免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者仍需警惕。引起长期发热的结核主要是粟粒性结核。病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。造成诊断困难的原因是肺部,X,线检查在早期可以完全正常，其次是结核菌素试验可呈阴性反应。有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助。肺外结核如结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、心包炎、生殖泌尿道结核亦可作为,FUO,的病因,（,2,）伤寒、副伤寒,国内,FUO,患者中伤寒、副伤寒占病因比例仍然较高，造成诊断困难的原因是某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉、典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例。病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月。但发病仍有季节倾向。必须指出的是，业已沿用,90,余年的肥达反应其诊断价值受到了异议，不少学者认为该试验无特异性，其结果存在着混乱的现象。,（,3,）败血症,败血症一般热程较短，毒血症状明显，常有入侵门户，较少表现为长期原因不明的发热，但金黄色,葡萄球菌,败血症患者热程可长达半年之久，有关节痛、蛋白尿、骨质破坏等，每易造成诊断困难。然而金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨），金葡菌骨髓炎在,X,线上表现增生大于破坏等特点有参考价值。,（,4,）感染性心内膜炎,感染性心内膜炎是长程发热中的常见病因，典型病例诊断多无困难，但下列情况等造成诊断困难：,缺乏心脏杂音的心内膜炎，如果感染累及心脏右侧时杂音可以缺如；,血培养阴性的心内膜炎，约有,7%,28%,的感染性心内膜炎未能检出细菌。持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。,（,5,）腹腔内感染或其他部位脓肿,在国外，有人认为腹腔内感染是,FUO,中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。如临床上有发热、肝肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等，肝脓肿诊断并不困难。但上述常见症状可只出现于疾病的后期，如肝痛可缺如或晚至发热,3,个月后才出现。在病程早期，发热可为唯一的症状，但患者的血清碱性磷酸酶大多升高，血清白、球蛋白比例下降甚至倒置，后者提示原有肝病存在。肝脏,B,超、肝,CT,、磁共振及同位素扫描、肝动脉造影等均有助于早期诊断。,膈下脓肿,的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程进展始出现肋下疼痛和压痛。胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方法。必须强调本病单纯化学药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，外科引流。,（,6,）胆道感染,包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。常有畏寒、寒战、间歇性高热（,charcot,fever,），,周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高,。,（,7,）慢性尿路感染,可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常（慢性尿路感染可以间歇排脓尿），但尿培养阳性可以确诊,泌尿系统的感染在临床上常见肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎及尿道炎等。由全身性疾病所引起的感染常表现为尿量异常（少尿或多尿），尿色异常（血尿、血红蛋白尿、脓尿、,乳糜尿,）和蛋白尿、糖尿等。生殖系统疾患除表现尿道异常分泌物外，尚有女性阴道分泌物异常以及外生殖器或肛门周围有不同病变。,（,8,）其他各种感染,包括螺旋体、立克次体、衣原体、,L-,型细菌、病毒、真菌感染等。钩端螺旋体一般呈急性、自限性病程，早期可从血中检出病原体、唯在病程的第二期或第三期病原体已在体液中消失，发热可为唯一的症状。斑疹伤寒每具高热，一般病程自限（,20 d,左右）。,L-,型细菌感染也可引起长期发热，常规血培养多为阴性，应用高渗性培养基可以检出病原体。,病毒性感染的主要依据为分离到病原体，或免疫学检查阳性，传染性单核细胞增多症、肝炎、猫抓热、巨细胞病毒感染均可作为,FUO,的病因。由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，深部真菌也可成为,FUO,的病因。组织胞浆菌可侵入网状内皮和淋巴系统而引起长期发热。新型隐球菌脑膜炎在出现神经系统症状与体征前，也可仅表现为发热。,、肿瘤性发热,肿瘤性疾病常可表现为长期不明原因发热，以淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤、肠道癌肿等较为常见。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞对组织坏死与其他炎症刺激的反应，以及肿瘤组织本身释放内源性致热原等有关,结缔组织,血管性疾病,这是数量相当多的一组疾病，包括系统性红斑狼疮、,Still,病、药物热、多发性肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、混合性结缔组织病等。,.,药物热,药物热,在临床上相当普遍。病人因为发热而就诊，在用药治疗过程中，体温仍持续不退或反而呈升高趋势。根据国内外文献统计，此类病人可以占到所有,FUO,病人的,2%,9%,，应该引起足够的重视。,药物热一般有恒定的潜伏期，于给药后,7-10d,以上发生，热型无特异性。药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应，一般状况较好。血嗜酸粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏。停药后发热一般在,48h,消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。各种抗生素、磺胺、异菸肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥因钠等均可引起药物热。,.,亚急性甲状腺炎,少数患者可有甲状腺局部压痛、持续发热、急性期患者甲状腺吸碘率降低、血清中,T,4,升高，呈分离现象有助于诊断。,【,长期低热,】,体温（口温）,37.5,38.4,持续,4,周以上者称长期低热。由感染性疾病引起占,40%,，非感染性疾病占,57%,，原因不明占,3%,。,（,1,）、感染性,（,1,）结核病,：任何部位，如肺、肠、腹膜、淋巴结、肾、关节炎、盆腔等的结核均可引起长期低热。除局部症状外，若患者血沉增快，结核菌素,1:1,万稀释度皮内试验呈强阳性反应，而未发现其他发热原因，则有一定参考价值，可采用抗结核治疗试验。,（,2,）病毒性肝炎,慢性活动性和迁延性肝炎患者可有长期低热，以青年女性为多，常伴有食欲不振、乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，而肝功能试验大多正常。文献报道认为，肝病时肝内类固醇代谢障碍，患者血中非结合还原原胆烷醇酮增多，则可引起类固醇热。,（,3,）呼吸系统感染,在呼吸系统感染中，常表现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、紫绀以及肺部实变体征等。咳嗽、咳痰是呼吸系统感染的最为常见的症状，但咳出的痰的性质则各个疾病表现不同。如大叶肺炎可咳铁锈色痰，结核可见痰中带血或咯血痰，肺吸虫病初咳血丝粘液，后转铁锈色粘稠痰。,（,4,）慢性病灶感染,慢性病灶感染如牙周脓肿、鼻旁窦炎、胆囊或胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等均可引起低热。但找到病灶不能即认为是低热的病因，应视病灶清除后低热是否消退而定。,（,5,）布氏杆菌病,本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛、出汗和其他类似神经官能症的症状。结合接触史、阳性布氏杆菌凝集试验可确定诊断,（,6,）巨细胞病毒感染,可为持续性低热、慢性肝脏病变或类似传染性单核细胞增多症。诊断有赖于补体结合试验、尿上皮细胞中发现巨细胞病毒包涵体和血、尿的病毒分离。,临床诊断步骤,（一）病史与体格检查 详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热病人尤应注意：,1,、热型：,由于病原体的毒素或其代谢产物与组织分解产物刺激单核,-,巨噬细胞产生,TNF-,TNF,作用于体温调节中枢而引起发热。许多传染病各有其特有的发热规律，称为热型许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起提示诊断的作用。,必须提到的是在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为驰张热。另方面，由于抗菌药物的普遍应用，及时控制了感染；或由于解热药与肾上腺皮质激素的应用，也可使发热变为不典型。此外，热型还与个体反应有关，例如老年人患休克型肺炎，发热可不高或甚至无发热。,2,、发热的高低与热程,按照发热的高低与热程将其分为急性发热、长期发热和长期低热。热程在,2,周以内的发热称为急性发热，绝大多数的急性发热为感染性发热。病毒为主要病原体，属非感染者仅占少数，如药物热、血清热、内分泌危象、溶血现象、血栓栓塞病、痛风、急性白血病、高温中暑、脑溢血等。发热超过,2,3,周，体温一般高于,38.5,以上，称为长期原因不明发热，此组病人经进一步检查和随访后大多也可确诊，是一组重要的疾病。,长程发热：伤寒、急性血吸虫病、阿米巴肝脓疡、败血症、疟疾、结核。,3.,伴随症状与体征,发热伴寒战：败血症、流脑、钩体病、疟疾等。发热少有寒战：伤寒、结核、病毒感染等。,皮疹：皮疹常表现为斑疹、丘疹或斑丘疹、疱疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等不同型态。如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，伤寒表现为充血的,玫瑰色,的斑丘疹，,水痘,、,单纯疱疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹，炭疽为坏死性皮疹等等,充血性：伤寒、败血症、急性血吸虫病、病毒性肝炎、猩红热、麻疹等。出血性：流脑、出血热、钩体病、败血症、病毒性肝炎、猩红热等。,不同疾患的,皮疹分布,情况及出疹顺序常常不同，麻疹出疹在病程第四天，出疹顺序是：先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才,出齐,。风疹可在病程第一天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压退色，犹如麻疹；第二天转为,弥漫性红斑,，类似猩红热；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。即“一麻、二猩、三退疹”。,猩红热的皮疹,是在皮肤充血的基础上密布细小的充血性斑丘疹，疹间难,见正常皮肤,；而麻疹则可见到皮疹之间的正常皮肤。猩红热皮疹持续,24,天，疹退后皮肤出现,膜状脱皮,；麻疹皮疹持续,57,天，皮疹消退后有碎屑状的“糠皮状脱屑”。,呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状，有早期休克者：出血热，中毒性痢疾，暴发性流脑休克型，,G-,败血症、中毒性肺炎，霍乱。,胃肠道症状，发热并腹泻见于：痢疾、伤寒、病毒性肝炎、败血症、出血热、急性血吸虫病等。,黄疸：不少感染性疾病均可引起黄疸。最常见者为病毒性肝炎，,EB,病毒和巨细胞病毒引起的黄疸；螺旋体疾病中有钩端螺旋体病，急性全身性感染如链球菌性大叶肺炎和亚急性细菌性心内膜炎,等。病毒性感染尤其是病毒性肝炎引起的黄疸多为肝细胞性黄疸。,可产生肝细胞性黄疸：病毒性肝炎，钩体病，出血热，伤寒，败血症，急性血吸虫病，阿米巴肝脓疡。可产生溶血性黄疽的传染病：疟疾、败血症（厌氧菌）、伤寒。,肝脾和淋巴结肿大：在感染性疾病中，肝、脾和淋巴结肿大均为临床常见体征。在具体分析时应注意下列事项；,大小；,质地；,表面是否平滑；,肿胀程度的进展和变化，如：进行地,增大或缩小,，质地由软变硬或长期肿胀不消退；,伴随症状和体征等。对于淋巴结肿大也应注意是,局部肿大,或是全身淋巴结肿大先有肝脏肿大，后有脾脏肿大见于大多数感染性疾病；反之，则多见于伤寒、败血症、疟疾等。全身淋巴结肿大则多见于血液病、钩体病等。,病毒性疾病中病毒性肝炎最常见肝脾肿大。细菌性疾病中伤寒、细菌性肝脓肿等都可引起肝、脾肿大或肝肿大。,EB,病毒感染急性期和,HIV,感染均可引起全身淋巴结肿大。腺鼠疫可引起严重,淋巴结肿大,；性病淋巴肉芽肿可以引起腹股沟淋巴结肿大。,不伴某一系统症状的全身感染，如发热,+,明显的全身中毒症状,+,多脏器损害：则多为败血症；如发热,+,多系统出血则多为肾综合征出血热；如发热但无任一系统的症状和体征且中毒症状不严重，此种情况往往是因为病人身体深部存在一局部病灶，男性多在肝，女性多在肾。必要时可行诊断性治疗,（四）实验室检查在诊断中的意义,实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。血、尿、粪常规简易可行，应列为常规检查。,1,血常规,（,1,）白细胞,a,、,增高：见于大多数细菌性疾病，但伤寒、结核、革兰氏阴性败血症及某些寄生虫感染除外。,b,、,降低：见于大多数病毒性疾病，但乙脑、出血热、狂犬病、传单除外。（,2,）分类计数,a,、,中性粒细胞：代表毒力，正常或降低见于大多数病毒性疾病，增高见于大多数细菌性疾病。部分革兰氏阴性败血症病人，其白细胞总数虽然不高，但中性是增高的。,b,、,嗜酸性粒细胞：减少见于伤寒、革兰氏阴性败血症等，增高见于大多数寄生虫病、过敏性疾病等。,C,、,淋巴细胞：病毒性疾病多增高。异淋常见于传单、肾综合征出血热、水痘、流行性腮腺炎等病毒性疾病，前两者往往在,10%,以上，出血热若超过,15%,，则提示病情危重。,2,尿常规,a,、,血尿：泌尿系结石、恶性肿瘤、泌尿系统结核、出血热、血液系统疾病等，无痛性血尿见于泌尿系肿瘤及结核,b,、,蛋白尿：蛋白尿：多见于出血热，钩体、严重感染、较长时间的休克。高热时也可,+,+,c,、,脓尿：见于泌尿系感染。,3.,粪常规,有助于,蠕,虫病,和,感染性腹泻,的诊断。,4,病原学检查,病原学检查可以直接查出病原而得到疾病的确定诊断。如,血片找疟原虫,、病毒分离、,细菌培养,、分子生物学技术等对病原体的鉴定，从而确定病因。,除奈瑟氏菌属（如脑膜炎双球菌、淋球菌）外，需氧球菌均为,G,+,菌，除芽胞杆菌（炭疽）、棒状杆菌（白喉）外，需氧杆菌均 为,G,-,菌。而有芽胞厌氧菌为,G,+,菌，无芽胞厌氧菌（包括球菌和杆菌）则既可为,G,+,菌亦可为,G,-,菌。,5,血清学检查,免疫学检查可分为特异性抗体检测，特异性抗原检查（包括基因诊断技术），机体免疫功能检测以及特殊试验等。,6,特殊检查,常用的心电图、,脑电图,、,穿刺引流,、,活组织病理检查等，,B,型超声,、,X,线、,CT,、,磁共振，放射性核素等影象学检查也可视具体情况加以应用,。,治疗原则,对发热病人应按前述诊断方法与步骤进行详细的检查，力求明确诊断，然后针对症因作出相应的处理和治疗。除特殊情况外，一般不能随意应用退热剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物，以免改变其原有热型或其他临床表现，使诊断发生困难，延误必要的治疗。对急性高热病者疑为感染性发热而且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以相应的抗菌治疗。,病案分析,李,，男，,52,岁，售货员。因畏寒发热、身痛咳嗽,5,天，痰中带血丝,1,天于,2001,年,8,月,6,日入院。患者于,5,天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温为,38.2-40.3,，伴有全身肌肉酸痛，尤以小腿肌肉为甚，并出现咳嗽，咳少量粘痰。,2,天前入当地医院治疗，诊断为“上呼吸道感染”，给予中药及退热药治疗，但病情无好转，咳嗽加 重，并出现胸闷，,1,天前痰中带血丝，遂转我院治疗。病前,10,天曾下乡支农，当地有类似疾病散发流行，未作过预防注射。,入院时体查：,T 39,，,P125,次,/,分，,R 33,次,/,分，,BP 85/45mmHg,；急性病容，烦躁，面色苍白。唇微发绀，球结膜轻度充血，巩膜无黄染。右腋下可闻及少许细湿 罗音。心界不大，心率,125,次,/,分，律齐，心音正常。肝脾未扪及。双腓肠肌轻度压痛。,血常规：,WBC11.210,9,/L,，,N0.8,，,L0.2,；,尿常规：蛋白微量，,WBC0-3/HP,；,胸片：双肺散在点片状浸润。,问题：,1),该病例的诊断依据及诊断？,2),它与大叶性肺炎、肺结核及咯血有何不同？为什么？,3),治疗原则？,1,病史特点：,8,月份发病，曾下乡支农，当地有类似病例；,寒热，全身酸痛，腿痛，眼红，咳嗽、痰中带血丝；,烦躁，面色苍白、口唇发绀，右下肺有罗音；,双腓肠肌轻度压痛；,WBC,、,N,升高，尿蛋白微量；,胸片：双肺散在点片状浸润,Imp,：钩体病（肺弥漫性出血型）,2.,区别：,钩体病肺出血是肺部广泛点状出血，炎症改变不明显，主要是微血管内皮细胞间隙增宽所致，经适当治疗常迅速痊愈恢复。,3.,治疗原则：,抗菌治疗：青霉素 首剂,40,万,u,，,160240,万,u/d,；,对症治疗：大剂量激素；镇静剂：苯巴比妥；西地兰：,0.2mg,缓慢静推；忌用升压药。,邓某，男，,25,岁，衡山人，船工。因畏寒发热,15,天于,2001,年,8,月,12,日入院。患者,20,天前起“感冒”，头昏、头痛、食欲不振及全身不适。,5,天后开始每日畏寒、发热，但无寒颤。发热不规则，且无 定时，偶有少量出汗，伴有上腹部剑突下隐痛，但无返酸、嗳气。大便稀，每日,2-3,次，无粘液、脓血及里急后重感。近,3,天有咳嗽，吐少量白色粘液痰。病后卧床不起，食量大减，日益消瘦，曾服白色 药片，但无缓解。,既往体健，生长于衡山。个人卫生习惯不良，喜喝生水。于,1996,年,10,月曾随船至津市等地，曾下水背纤，未曾注意当时有无皮疹。,体查：,T40,，,P100,次,/,分，,R22,次,/,分，,Bp105/75mmHg,；发育正常，营养差，重病容，消瘦，皮肤无失水及皮疹。巩膜无黄染。颈软，胸部对称，心界不大，心率,100,次,/,分，律齐，无杂音。双肺（,-,）。腹平 软，肝右肋下,3cm,，剑突下,5cm,，质地中等，有明显压痛，肝区有叩击痛，右肋间隙无水肿或压痛，脾未扪及，移动性浊音阴性。,血象：,Hb132g/L,，,WBC21.310,9,/L,，,N0.70,，,L0.14,，,E0.16,；,尿常规：正常,;,肝功能检查：,ALT 105U/L,，,ALB 37 g/L,，,GLO 42 g/L,粪常规：黄稀，镜检,WBC0-14/HP,，蛔虫卵,0-2/HP,，可见结肠阿米巴包囊；,胸部透视：心肺正常，膈肌位置正常，运动自如,1,病史特点：,青壮年男性，船工，喜喝生水，当地为流行区；,长程发热,+,上腹部隐痛,+,消化道症状；,肝大，质中，有明显触痛，肝区有叩痛，但无肋间隙隆起及压痛；,、升高；转氨酶及球蛋白升高；,胸部透视：心肺正常，膈肌位置正常，无运动受限；,诊断：,急性血吸虫病,鉴别：,败血症、伤寒、阿米巴肝脓疡、疟疾、结核等,2.,进一步检查：,PPD,皮试，,PPD-,IgM,、,IgG,；血、骨髓培养,+,药敏；肝脏,B,超；,寄生虫学检查：大便涂片、毛蚴孵化法；直肠站膜活体组织检查；免疫学检查（环卵沉淀试验、,ELISA,等，,MonAb,查血中循环抗原）；血、骨髓涂片找疟原虫；,3.,治疗,一般治疗：高营养易消化食物、维生素等、水电解质平衡、休息等,病原治疗：吡喹酮。,张,，男，,39,岁，因发热,5,天，继少尿,2,天于,2002,年,12,月,20,日入院。患者于,12,月,13,日突起发热，体温,39,，伴畏寒、头痛、腰痛，自服“感冒药”，但病情无好转，体温未退。,18,日晨起上厕所时昏倒，即被送到当地医院就诊，当时为,50/30mmHg,。给予输液，静滴阿拉明等处理，,5,小时后血压回升至,90/60mmHg,，体温恢复正常，但尿量逐渐减少，,18,日小便约,500ml,，,19,日小便量仅,150ml,，次日到我院就诊入院。病后饮食差，近,2,天感恶心，呕吐数次，大便未解，无尿频尿急，无腹痛腹泻。既往体健。,体查：,T37,，,P80,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP100/70mmHg,。急性病容，神清。颜面潮红，巩膜皮肤无黄染，眼结膜充血，右前臂有,大片淤斑。双肺呼吸音清晰，无干、湿性罗音。心率,80,次,/,分，律,齐，无病理性杂音。腹平坦，全腹有压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。双肾区有叩击痛，病理征未引出。,血常规：,Hb109g/L,，,WBC15.610,9,/L,，,N0.78,，,L0.22,尿常规：蛋白,(+),，,WBC0-2/HP,，,RBC5-8/HP,。,问题：,1,）该病人的诊断和诊断依据是什么？,2,）应与哪些疾病相鉴别？,3,）进一步做哪些检查？,4,）写出治疗原则。,1.,病史特点,:,青壮年男性，冬季发病；,短程发热并中毒症状,(,头痛、腰痛,)+,消化道症状；,有低血压、休克及少尿；,面红，眼红，皮肤淤斑及腹部压痛；,实验室检查：,WBC,、,N,明显增高；大量蛋白尿,诊断：,流行性出血热（少尿期）,2.,鉴别：,流脑、败血症、毒痢、钩体病,3.,检查：,出血热,IgM,抗体、,ECG,、电解质、肝肾功能、胸片等,4.,治疗原则：,稳定内环境,促进利尿、透析、,止血、抗感染、,上氧,患者，男，,21,岁，湖南邵阳县人，农民，因持续发热,17,天于,1998,年,8,月,19,日急诊入院。患者于,8,月,2,日始感畏寒、发热，体温,38,，自认为受凉感冒，未经特殊治疗。三天后体温上升至,39,，伴头痛 和全身不适。到当地县医院就诊，血象：,WBC810,9,/L,，,N62%,，,E2%,，,L36%,，经用“青霉素、链霉素”治疗无效。于,8,月,5,日再去地区医院就诊，疑为“伤寒”，查肥达式反应，结果为：“,H”1/80,，“,O”1/40,，“,AH”1/40,，“,BH”1/80,；血象：,WBC410,9,/L,，,N64%,，,L36%,；改 用“林可霉素”治疗，体温仍未下降。,8,月,8,日作粪、尿培养未发现细菌生长。因体温持续不退，全身酸痛，当地医院加用“地塞米松”每日,10mg,静滴，两天后体温下降。,8,月,10,日又发热，体温达,39.5,伴腹胀，右下腹轻压痛，加用“氯霉素”，每天,2,克共四天，,14,日又退 热回家。,16,日起再次发热，食欲不振，腹胀，又用“地塞米松”每天,15mg,静滴。,19,号发现大便呈暗红色，并感头晕、口渴、出冷汗，手足冷，即去医院检查。查：,T37.5,BP80/50mmHg,。心率,124,次,/,分，律齐无杂音，肝脾肿大。血：,Hb70g/L,WBC2.510,9,/L,，,N60%,，,L40%,，以发热待查收住院治疗。,既往健康，无血吸虫疫水接触史及结核病史。,体查：,T38.5,P128,次,/,分，,Bp70/50mmHg,；发育正常，神清合作。急性重病容，面色苍白。颈软，双肺（,-,）。腹平软，腹部轻压痛，以右下腹明显。肝肋下,1.0cm,，质软，脾左肋下,2cm,。腹水征（,-,）。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见明显异常，病理征阴性。,实验室检查：血常规：,Hb70g/L,，,WBC2.510,9,/L,，,N 64%,，,L 36%,；,粪常规：呈暗红色，镜检,RBC+/HP,，隐血强阳性。,问题：,1,）该病人最可能的诊断？,2,）诊断依据？,3,）应进一步做何检查以助确诊？,1.,病史特点,:,长程发热,+,消化道症状,;,消化道出血及失血性休克表现,;,病程中曾用激素,;,肝脾肿大,;,B-R:WBC N,不 ，大便,OB,（,+,），,RBC+/HP,2.,诊断：,伤寒并肠出血,3.,确诊,：血或骨髓培养,+,药敏。,王某，女，,29,岁，因持续发热,19,天伴心悸、气促,3,天于,8,月,27,日入院。患者于,8,月,8,日始感畏寒、发热、纳差、乏力，自服“感冒胶囊、红霉素”等治疗，效果欠佳。,14,日至当地医院就诊。查：,T39.5,P86,次,/,分，,BP100/70mmHg,血常规：,WBC4.410,9,/L,N 0.72,L 0.28,。,24,日突感心悸，气促，头晕，查：,BP 80/60 mmHg,，,ECG,：,P-R,间期延长，,T,波低平，,ST,段下移，因诊断不明而来我 院。,入院时查：,T39.4,P120,次,/,分，,R28,次,/,分，,90/60mmHg,；神清合作，皮肤巩膜不黄，未见肝掌、皮疹。腹平软，肝脾均在肋,下,0.5cm,，腹水征（,-,）。双肺清，心率,120,次,/,分，律齐，第一心音低钝，未闻及杂音。,问题：,1,）最可能的诊断及诊断依据？,2,）进一步作何检查？,3,）治疗方案。,1.,病史特点：,长程发热,+,消化道症状,+,心悸气促、头晕（循环系统症状）；,有休克表现；,肝脾肿大，心率,120,次,/,分，第一心音低钝；,ECG,有心肌炎征象，,B-R,正常。,诊断：,伤寒并中毒性心肌炎,2.,进一步检查：,LFT,、,RFT,、,E6A,；血、尿、大便及骨髓培养,+,药敏；肝胆脾,B,超,3.,治疗：,卧床休息、流质、维持水电解质平衡，密切观察生命体征变化；物理降温；,抗生素治疗：喹诺酮类首选,激素；护心治疗,黄,，男，,42,岁，干部，长沙人。因不规则发热,16,天于,2001,年,2,月,16,日入院。患者于,2,月,1,日突起腹痛，为持续性，位于脐周，呕 吐,2,次，无腹泻，当即注射“阿托品”，腹痛缓解后住入职工医院。当晚寒颤、高热，体温,42,，次晨神志不清，血压下降，出现休克，疑为“中毒性休克”。经抢救后,2,月,4,日神志转清，血压恢复正常，但仍有畏寒发热，腹部持续性隐痛，偶有呕吐，大便,1-2,次,/,天，黑 色。曾用多种抗生素及激素治疗无效。,平素尚健，幼时曾患“肺结核”，间有上腹部隐痛，无返酸及黑便史。,体查：,T39.2,，,P110,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP160/60mmHg,；重病容，神清，皮肤巩膜无黄染。咽充血，颈软，心肺正常。腹平软，脐右侧有局限性压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音亢进。,血常规：,Hb96g/L,，,WBC14.210,9,/L,，,N0.80,，,L0.20,；,尿常规：（,-,）；,粪常规：棕色，糊状，镜检（,-,），,OB,（,+,）；,2,月,20,日血培养（,-,）。,问题：,1,）该患者最可能的诊断是什么,?,如何鉴别,?,2,）进一步需做哪些检查以明确诊断,?,3,）如何处理,?,1.,病史特点：,先有腹痛、呕吐，继之长程发热,+,神志不清,+,早期休克,+,黑便；,多种抗生素及激素治疗无效；,脐右侧压痛，肠鸣音亢进；,B-R,：,WBC,及,N,；,S-R,：棕色，,OB,（,+,）,诊断：,G,-,杆菌败血症 并消化道出血（应激性溃疡？）,鉴别：,伤寒、阿米巴肝脓疡等,2.,进一步检查：,血、骨髓培养,+,药敏，肥达式反应；,LFT,、,RFT,、,E6A,；,LLT,；,ECG,、胸片，肝胆脾,B,超等。,3.,处理：,一般治疗：卧床休息，维持水、电解质平衡，补充维生素，物理降温；,抗菌治疗：三代头孢,+,氨基糖甙类,张某，男，,30,岁。因持续发热,16,天，巩膜黄染,3,天，便血、神 志不清,1,天于,1997,年,9,月,30,日急诊入院。患者于,9,月,14,日开始感觉腹痛、腹泻，,1-3,次,/,天；伴发热、畏寒、寒战。在当地疑为“感冒”予对症处理后体温降至正常。次日又高热，同时可见少量皮疹，有搔痒感。血象,WBC 4.2 10,9,/L,N 0.80,L 0.17,E 0.03,。,17,日到县医院就 诊，,BP 80/50mmHg,，大小便正常，肥大反应,H 1/80,O 1/160,A 1/40,B(-),。三天前发现巩膜轻度黄染，肝功能,TBIL 160 mol/L,ALT 62u/L,。因发热不退，使用激素降温和控制中毒症状。查,HBsAg,（,+,）、,HBeAg,（,+,）、,HBcIgG,（,+,），血培养为金黄色葡萄球菌，凝固酶试 验（,-,）。,29,日突然躁动不安，不认识亲人，解黑便约,300ml,。体查颈稍有抵抗感，血压有所下降；,CSF,：压力,80mmH,2,O,，清亮，潘迪氏试验（,+,），糖,50mg%,，细胞数,1400,，,WBC 8 10,6,/L,，色氨酸试验（,+,），墨汁染色（,-,）。因诊断不明及便血转来我院。,PE:T39,P 126,次,/,分，,R 30,次,/,分，,Bp 90/60mmHg,。急性重病 容，神志欠清，皮肤注射处可见紫癜，巩膜轻度黄染。颈稍有抵抗感，右下肺可闻及少许湿咯音，肝脾肋下,0.5cm,，腹水征（,-,），肠鸣音减弱。,BR:,Hb,80g/L,，,WBC 5.4 10,9,/L,，,N 0.76,，,L 0.24,，,Pt 40 10,9,/L,UR:,清亮,Pro(+),糖（,+,）,镜检（,-,）,尿双胆（,+,）,;,SR:,镜检,WBC 0-3/Hp,，,RBC+-+/Hp,，,OB(+);,胸透无异常。,问题：,1,）该患者的诊断及诊断依据是什么？,2,）进一步检查；,3,）简述其治疗原则,1.,病史特点：,长程发热,+,消化道症状（先有腹痛、腹泻再发热）,+,明显中毒症状,+,神志改变,+,消化道出血；,早期休克，巩膜黄染、颈有抵抗感，皮肤注射处有淤斑，右下肺湿罗音，肝脾大；,Widals,反应异常，肝功能异常，,HBV-M,（,+,），,CSF,异常；,血培养：金葡菌，凝固酶（,-,）；,病程中用激素治疗。,诊断：,G-,杆菌败血症并中毒性肝炎、中毒性肺炎，,DIC,？,2.,进一步检查：,LFT+RFT+E6A,；,DIC,检查；,LLT,；血,/,骨髓培养,+L,菌培养,+,药敏；胸片；肝胆脾,B,超；,3.,处理：,注意休息、营养、加强护理、上氧；维持水电解质平衡；备血、输血浆等；,抗炎治疗：头孢菌素,+,氨基糖甙类；,陈,，女，,34,岁，长沙县人。因反复寒颤、发热,27,天于,2000,年,9,月,28,日入院。患者于,9,月,1,日开始无明显诱因发热，伴畏寒，寒颤。,2-3,天后每隔,1,日下午,3,时发作。首先寒颤，虽盖两床被还不能保暖，寒颤约半小时后继之高热、口渴、全身不适，头剧痛，约,3-4,小时后大量出汗，体温恢复正常。发作几次后至乡卫生院注射一支“奎宁”后停止发作,10,余天。但后因下水受寒又发作,3,次，再去注射一支又停止了发作。最近,5,天又有类似发作,3,次。患者家乡蚊子多，未听说有类似疾病。,体查：,T39,，,P120,次,/,分，,R24,次分，,BP130/80mmHg,；神志清 楚，轻度贫血貌，皮肤弹性好，未见皮疹，巩膜无黄染，心肺正 常，腹软，肝右肋下,1.0cm,，脾助下,3.0cm,，肠鸣音正常。,血象：,WBC7.010,9,/L,，,N0.7,，,L0.3,；,尿常规（,-,）；胸片（,-,）。,问题：,1),本例是什么病？有哪些依据？,2),本例反复发作是何原因？如何治疗？,1.,病史特点：,夏季发病，居住地蚊子较多；,隔日发作，畏寒寒战高热出汗；,轻度贫血貌，肝脾大；,血相，胸片等正常；,奎宁治疗有效。,诊断：,间日疟疾,2.,反复发作原因：,奎宁治疗使用不规则；,未行抗复发治疗,3,治疗：,氯喹（,3,日,10,片，,4-2,-2-2,）,+,伯氨喹（,39.6mg,qd,*8,）,对症治疗。,周,，男，,45,岁，农民，因持续发热，右上腹疼痛,21,天于,1997,年,6,月,11,日入院。患者于,5,月,21,日无明显诱因出现发热，服退热药无明显作用，体温持续在,3739,之间，晚上出汗后热退。一 周后住当地卫生院，给予青霉素、庆大霉素治疗，仍无明显好转，并出现右上腹疼痛。近日出现咳嗽、吐棕色痰而转本院。患者食欲较差，大小便正常，体重明显减轻。既往体健，否认血吸虫疫水接触史，有腹泻史。,体查：,T37.7,，,P92,次,/,分，,BP14/10Kpa,，发育正常，营养不良，慢性病容，贫血貌，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染、出血点。睑结膜无充血，胸廓对称，右下胸无隆起，肋间皮肤无水肿。心脏（,-,）。右下胸语颤减弱，右液前线第,7,肋间明显压痛，右下肺背部叩呈浊音，呼吸音消失，右下胸可闻及少许细湿罗音，左肺（,-,）。腹平软，肝右肋下,3cm,，,质中，有触痛，脾（,-,）。肝上界在右锁骨中线第,4,肋间，肝区叩痛（,+,），双下肢无浮肿。,实验室检查：血：,Hb94g/L,，,WBC13.910,9,/L,，,N0.80,，,0.20,；,大便常规（,-,），尿常规（,-,）,问题：,1,）本例应诊断为何病？有何依据？,2,）为进一步确诊还应做哪些检查？,3,）如何治疗？,B,超、胸透、胸片，；大便、痰找阿米巴,病史特点：,诊断：,肝阿米巴病 向肺穿破,/,肝,-,肺,-,支气管瘘,肝抽脓,灭滴灵,氯喹,对症,中年男性，农民；,长程发热，抗生素治疗无效,+,右上腹痛,+,咳棕色痰，消瘦，有腹泻史,营养不良，贫血貌；肝脏肿大，叩痛，肝上界抬高；,右下肺背部叩呈浊音，呼吸音消失，右下胸可闻及少许细湿罗音。,Hb94g/L,，,WBC,、,N,升高。,检查：,治疗：,1,、下列哪项最有助于区别急性血吸虫病与伤寒：（）,A,、,长程发热,B,、,腹痛、腹泻或便秘,C,、,相对缓脉,D,、,血相嗜酸性粒细胞增多,E,、,稽留热型,2,、关于阿米巴肝脓肿下列描述哪项是正确的：（）,A,、,好发于肝左叶,B,、,好发于肝右叶,C,、,脓肿以小型多个多见,D,、,脓液中发现夏,-,雷晶体可作为确诊的依据,E,、,脓液中找不到包囊，但一定可发现滋养体,3,、细菌在身体某一局部生长繁殖，其产生的毒素及代谢产物进入血,液循环而引起的全身性感染，称为：（）,A,、,败血症,B,、,毒血症,C,、,脓毒血症,D,、,原发性菌血症,E,、,病毒血症,4,、关于败血症的病原学检查，下列哪项是错误的,A,尽量在应用抗菌药物前及寒战、高热时进行血培养,B,宜反复多次送检,C,采血量不宜多，成人,2-3m,，,婴儿,1-2 ml,D,已用抗菌药物的病例可加对氨苯甲酸等以破坏抗生素,E,有条件时同时进行真菌和厌氧的培养,5,、下列哪种疾病一般不出现早期休克,A,中毒性菌痢,B,流脑,C,败血症,D,中毒性肺炎,E,伤寒,6,、感染后通常不引起周围血白细胞增高的疾病是,A,肾综合征出血热,B,菌痢,C,乙脑,D,流脑,E,伤寒,7,、下列哪项不是败血症的易发因素：（）,A,、,中性粒细胞缺乏或减少,B,、,广谱抗生素及肾上腺皮质激素的应用,C,、,肝硬化、糖尿病患者,D,、,皮肤脓肿切开排脓,E,、,气管切开、人工呼吸机的应用,8,、男，,20,岁，持续发热半月，体温,3740,，晚上为甚，间有腹痛；无畏寒、寒战，