NICU理念PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,现代神经外科重症监护的理念和实践,NICU,概念的提出和演变,Neurosurgical Intensive Care Unit,(Neurointensive Care Unit,Neurocritical Care Unit,Neonatal Intensive Care Unit,)-,NICU,ICU,起源：,19,世纪 埃及战争 拿破仑,NICU,起源：,20,世纪中叶 丹麦、德国和法国,美国,:,第一个现代,NICU 1970,年,(,麻省总医院,),我国,:,成规模的,NICU,近,10,年来先后在上海、北京、长沙和成都等地建立,NICU,概念的提出和演变,2002,年 美国成立,Neurocritical Care Society,2004,年,Neurocritical Care,杂志出版,(IF 1.703),2007,年 第一次美国,Neurocritical Care Board Examination,举行,ICU(,国家二级学科）和,NICU,的特点,共同特点,监护和治疗危重症患者,独立的临床专业及相对独立的空间,集中了全院最好的监护和治疗设备,有独立专职的专业队伍,NICU,特点,-,跨神经外科与,ICU,两个专业,监护和治疗神经外科危重症患者,独立的神经外科亚专业及相对独立的空间,集中了神经外科高技术含量的各种神经监护和治疗设备,有独立的专职医生和护士队伍,NICU,的概念,NICU,目前没有权威概念。结合其特点和救治内容，我们提出，,NICU,的概念是：,监护和救治严重脑损伤的神经外科单元,核心是脑保护,这里的脑损伤包括,脑外伤、脑出血、脑缺血、脑感染，脑肿瘤及功能神经外科术后,等,广义概念下的神经损伤，也包括,脊髓损伤,普通监护区,隔离或半隔离监护区,亚低温单元（层流单元）,重症感染隔离病房（负压病房）,现代,NICU,病房基本布局,普通监护区,利于护士观察病情，患者病情相对平稳,半隔离监护区,减少院内感染，保护病人隐私，适合病情严重患者,亚低温单元（层流单元）,适合严重颅内高压患者，脑保护,重症感染负压病房（,MRSA,病房）,适合严重颅内感染、耐药患者,现代,NICU,的监护设备,颅内压监护,脑电监护,脑血流监护,脑氧,/,脑温,/,脑化学监护,移动,CT,意识程度监护,【,脑电双频谱指数,(bispecn-al index,，,BIS),，听觉诱发电位指数,(auditory evoked potential index,，,AEPindex,）,】,心电监护、血氧监护、床旁,X,光机、心电图等,呼吸机,输液泵、注射泵,心肌除颤仪,支气管镜,血透机,人工膜肺,气管插管、气管切开、腰穿外引流等设备,现代,NICU,的治疗设备,颅内压监护仪,NICU,相关设备,现代,NICU,的工作模式,专职的神经外科重症救治,除控制颅内压在正常范围外，注重感染控制，营养支持，多器官衰竭的预防与处理,专职的神经外科术后管理,注重术后平稳度过麻醉清醒期，监测和鉴别再出血，预防引流过度和其他外科相关并发症,24,小时高峰危险期,现代,NICU,治疗范畴,急性中型、重型脑外伤的监测治疗,脑出血、恶性脑血栓形成、缺血缺氧脑病的监测治疗,需行脑室穿刺外引流，脑温监测，脑氧监测和颅内压监测等可能发生颅内感染者监测治疗,低温治疗颅脑损伤患者,脑外伤或脊髓损伤伴其他系统脏器损伤或疾患者的监测治疗,重症颅内感染的监测治疗,神经外科全麻术后患者的监测治疗,NICU,收治范围,高危，急性脑损伤死亡风险大者,急性中型、重型脑外伤，脑出血、恶性脑血栓形成、缺血缺氧脑病,急性脑损伤伴有慢性器官功能不全，可能恢复到原来状态者,需行脑室穿刺外引流，脑温监测，脑氧监测和颅内压监测等可能发生颅内感染者,需特殊治疗神经外科患者,低温治疗,脑外伤或脊髓损伤伴其他多系统脏器损伤患者,多发伤,重度颅内感染患者,急性可逆、危及生命，短期内可能恢复者,神经外科全麻术后患者,NICU,拒收患者,已认定脑死亡者,急性传染病如结核、乙肝、丙肝和,HIV,传染期,患者,病情稳定，无急性症状的慢性脑损伤患者,恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者,治疗无望或因某种原因放弃抢救者,NICU,病人收治顺序,需颅内压监测者,GCS3-8,分脑外伤，呼吸困难需插管并呼吸机治疗者,脑脊髓重大病变的术后,急性颅内出血术后，需持续监测颅内压及昏迷指数变化者,GCS6-10,分脑外伤，意识不清且暂不需手术、严密观察者者（如硬膜外血肿）,脑外伤合并多重器官伤害患者。,C1-5,脊髓损伤合并呼吸衰竭者,中枢性感染患者,颅内压监测的应用,颅内压监护的绝对指标,维持,CPP5070mmHg,GCS 3-8,分者，具有以下任何一项指标者,CT,扫描发现有尚不需手术的颅内出血或脑水肿。,CT,扫描脑部无伤害,但发现以下,2,项者：,（,1,）患者年龄大于,40,岁；,（,2,）出现脑干损伤肢体反射；,（,3,）收缩压小于,90 mmHg,者,颅内压监护相对指标,及早发现颅内出血,GCS8,分但具以下任一项指征者,不能从嘱，且,CT,发现有脑出血者,CT,发现有脑出血合并多发伤，有休克者,脑出血术后,颅内压监测的应用,颅内压监测的应用,颅内压监测的禁忌症,能从嘱的清醒者。,有凝血障碍之病人,第一层次颅内压控制,维持,PaCO,2,浓度,30-35mmHg,外引流管引流脑脊液,若无外引流管，强效镇静止痛,甘露醇,0.25-0.5mg/Kg Q38H,若无法控制脑压，须再查颅,CT,，排除迟发性出血。,排除脑出血，考虑进行第二层次治疗,第二层次颅内压控制,全麻，强效镇静，静默脑电,低温疗法,开颅去骨瓣或脑叶切除内减压,过度换气治疗,1,例脑出血合并,COPD,患者的救治,病史,男，,61,岁，突发头痛、恶心呕吐伴意识障碍,4,小时。,BP 200/92mmHg,，,HR67,次,/,分，,R30,次,/,分，体温,37.5,0,C,。深昏迷，瞳孔右：左,=4:2.5mm,，光反应（,-,），去脑强直反应（,+,）。,GCS,约,4,分。头,CT,显示右侧基底节脑出血，量大于,100ml,，中线偏移。,高血压史约,5,年，未正规治疗，确诊,COPD10,年，每年输,阿奇霉素,2,次，具体不详。有,30,余年吸烟史，已戒断，否认肝炎结核，否认糖尿病等遗传倾向或遗传疾病。,诊断：高血压脑出血，脑疝，高血压病（,III,级，极高危）,治疗,急诊开颅血肿清除,+,去骨瓣减压术,控制血压,颅内压监测下的适度脱水治疗,抗酸和支持疗法,气管切开,抗感染：痰培养球菌，杆菌,美平，利奈唑胺,呼吸机辅助呼吸,抗癫痫治疗,颅内压变化与脱水药应用,1.5,周内颅内压变化规律,颅内压（,mmHg),术后时间（小时）,甘露醇使用计划：,Q6h 186/6*250=7750ml,实际使用：,22*250=5510ml,减少用量约,2240ml,*,红线代表间断用速尿脱水,绿色代表甘露醇用量改为,Q8h,气管切开的必要性,自主呼吸弱、血氧饱和度下降、心率升高,潜在的上呼吸道梗阻风险,误吸可能、无呛咳、排痰困难,预期长期机械通气,抗菌素调整和真菌药应用,体温术后即刻持续升高,术后即选择了舒普深，无效。,痰培养显示超广谱,b-,内酰酶阳性，产酸克雷白杆菌。美平、特治星显示敏感。,利奈唑胺：覆盖球菌；替硝唑：覆盖厌氧菌,霉菌治疗的选择：痰培养和口腔刮片，显示白色假丝酵母菌,血培养、痰培养意义？,呼吸机模式选择,呼吸机应用指征,没有自主呼吸,COPD,确诊,COPD,患者的呼吸机模式,ASV(,适应性支持通气）：根据病人需要自动为病人提供通气辅助功；,为什么没有选择,SIMV,（医师可根据病人自主呼吸能力的改变，调节参数，提供不同水平的通气功辅助）：,*呼吸机人工对抗较,ASV,明显；,*,COPD,患者不适合首选,SIMV,机械辅助呼吸的试脱机,指征,无须降压或升压，血压基本正常,虽然无咳痰反射，但意识基本清醒，有良好自主呼吸,PaO2/FiO2,大于,200mmHg,Peep5cmH2O,分钟通气量小于,15L/min,试脱机（,SBT,）,2min,无异常反应：呼吸频率,/,潮气量,90%,确诊有呼吸机相关肺炎,SBT,后，患者心率从,80,次,/,分升至,97,次,/,分,SBT3,分钟：心率升高，血压升高，呼吸频率升高,脑血流监护,多普勒检测显示：大脑各动脉血流速度基本正常,脑电监护,显示以,b,波,波为主，少量,波，提示患者脑电状况良好,波,:,人的脑电波的一种，正常情况下会在睡眠时出现,b,波,:,睡梦中醒来或说话状态,波：,进入熟睡状态,中心静脉压监测调整营养和入量,中心静脉压一直在,712cmH2O,范围,三升袋,1000,大卡,糖约,250,大卡,胃内入,1500,大卡,加上血浆等营养,出入量平衡，电解质稳定，总蛋白正常,结果,意识清醒，能简单从嘱，双瞳孔等大同圆，光反射正常（,GCS14,?,),自主呼吸,1520,次,/,分，,SaO,2,正常,体温基本在,38,度以下,肝肾功能正常，血常规显示红细胞略低，白细胞基本正常，分类基本正常,可间断撤除呼吸机，保持血氧浓度不变,谢谢,