中国体外反搏临床专家共识.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,陈志君,上海中冶医院心血管内科,中国体外反搏临床应用专家共识,.,内容提要,前言,体外反搏的概念与工作原理,体外反搏的血流动力学效应,:,与主动脉球囊反搏的比较,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用,体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略,体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,.,内容提要,前言,体外反搏的概念与工作原理,体外反搏的血流动力学效应,:,与主动脉球囊反搏的比较,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用,体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略,体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,.,前言,随着人类生活水平的逐步提高和全球,“,经济一体化,”,的加速形成，心脑血管疾病仍然是,21,世纪人类健康和寿命的主要威胁，并构成家庭和社会的沉重负担。据世界卫生组织（,WHO,）的调查报告，到,2020,年左右，我国和其他发展中国家将会迎来冠心病的,“,流行,”,高峰。因此，心血管疾病的防控形势仍十分严峻,。,.,当今冠心病治疗方法,药物,(,受体阻滞剂,.ACEI/ARB.,他汀类等,),PCI,（,经皮冠状动脉介入治疗,）,CABG,（冠脉搭桥术）,增强型体外反搏（,EECP,）,.,前言,增强型体外反搏（,enhanced external counterpulsation,，,EECP,）装置是在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套，于心室舒张期通过对人体下半身包裹气囊的序贯加压，使舒张期压力升高,(,又称,“,Augmentation,”,，即舒张期,“,增压波,”,),，从而增加心肌血供，改善心肌缺血。,.,.,前言,我国开展,EECP,技术的基础与临床研究长达,30,余年，积累了丰富的基础研究资料和实践经验。近,10,余年来，美、德、英、日、印度、印尼、以色列、沙特阿拉伯等,20,多个国家和地区亦相继将,EECP,疗法引入临床，应用于冠心病、心绞痛和心功能不全等疾病的治疗。,.,前言,1994,年由中国自主研制的,EECP,装置获得美国食品与药品管理局,(FDA),批准上市,1999,年美国政府医疗保健财政管理局,(HCFA),批准,EECP,的治疗费用可在,Medicare(,美国居民,65,岁以上享受政府资助的医疗保险,),报销。,2002,年美国心脏病学会,/,美国心脏协会,(ACC/AHA),正式将该疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南，成为确立,EECP,临床应用地位的历史性标志。,2006,年欧洲心脏病学会,(ESC),和中华医学会心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入了冠心病心绞痛临床治疗指南,(IIb),。,.,前言,30,多年来,EECP,的发展经历了曲折发展的历程,特别是经过近,10,多年来的探索,体外反搏的作用新机制不断被发现,又不断被论证,;,基于体外反搏治疗新理论的新型治疗设备,;,如智能化、便携式或移动式的新型体外反搏装置也在积极的开发研制之中。但是,中国作为,EECP,技术的发源地,在,EECP,的推广应用方面却进展缓慢。,.,前言,为促进,EECP,治疗技术的健康发展,造福更多的慢性心脑血管疾病患者,在中国心脑血管病专业委员会、中华医学会心血管病分会、中国医师协会心血管内科医师分会的大力支持下,中国体外反搏专业委员会组织国内有关专家并参考国际上体外反搏的最新研究成果,就体外反搏的概念、作用机理和临床应用等进行充分讨论,形成目前的专家共识,并根据已有的循证医学证据和冠心病综合治疗发展趋势,提出了积极推广和促进,EECP,技术合理应用以及,EECP,技术发展规范化的建议。,.,.,内容提要,前言,体外反搏的概念与工作原理,体外反搏的血流动力学效应,:,与主动脉球囊反搏的比较,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用,体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略,体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,.,体外反搏的概念与工作原理,体外反搏,(externalcounterpulsation,，,ECP),技术始自上世纪,60,年代初,由美国哈佛大学,Soroff,教授等设计及研制,目的是在心脏供血的舒张期把肢体血液驱回心脏,增加心脏舒张期灌注,改善心肌缺血。但由于采用液压非序贯驱动模式,体积庞大,其舒张期反搏波振幅不高,疗效不满意很快被淘汰。,.,体外反搏的概念与工作原理,20,世纪,70,年代初,由中山大学郑振声教授领衔的课题组成功研制出具有我国自主知识产权的四肢气囊序贯加压式体外反搏器,取得满意疗效。后又在装置设计上加以改进,取消上肢气囊,增加臀部气囊,形成下肢由远及近的序贯加压模式,称为增强型体外反搏,(enhanced external counterpulsation,EECP),于,1982,年正式普及到临床应用于冠心病、心绞痛的治疗。目前国内外不同生产厂家研制开发的体外反搏装置，多基于增强型体外反搏（,EECP,）的技术原理，故,EECP,可泛指,“,体外反搏,”,。,.,体外反搏的概念与工作原理,基于目前对,EECP,的定义和临床研究结果,作为,EECP,装置必须满足下列基本条件,:,无创伤性,;,心电同步触发体外反搏执行机构的加压和减压动作,施压动作在心脏舒张期进行,;,以提高心脏舒张期增压波为主要目标,治疗过程中舒张期增压波与收缩波的比值,(D/S),应达到或超过,1.2,若无创伤性的指脉波检测不能达到该指标,可采用直接动脉内压力检测。,.,图,2,EECP,时主动脉压力波形的变化（注意反搏开启时的,D/S,比值是考察体外反搏效果的重要评价指标之一，,D/S,比值一般需要大于,1.2,）,.,体外反搏的概念与工作原理,EECP,装置的工作原理是：,在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套,由电子控制系统检出病人的心电图,R,波,通过电子计算机实时推算心脏的收缩期和舒张期,据此指令气源系统对各段气囊进行充气、排气。在心脏舒张期,各段气囊由远而近地以大约,50 ms,的时差序贯充气,提高舒张压,;,当心脏进入收缩期,电脑指令全部气囊迅速同步排气,下肢减压后,动脉舒张,接纳来自主动脉的血液,因而心脏的后负荷得以减轻。,.,.,体外反搏的概念与工作原理,血流动力学研究证实,体外反搏治疗中,舒张期的反搏波压力升高可达,150-170 mmHg,能显著改善冠心病人的心肌缺血,缓解心绞痛症状。,.,体外反搏的概念与工作原理,EECP,发挥作用的基本原理与主动脉内球囊反搏,(intraaortic balloon pump,IABP),非常相似,其最大的区别在于,EECP,同时挤压双下肢静脉,使静脉回心血流量增加,提高心输出量,而,IABP,则无此作用。此外,体外反搏治疗产生的,双脉动血流,以及血流,切应力的提高,是其独特的血流动力学特征。,.,内容提要,前言,体外反搏的概念与工作原理,体外反搏的血流动力学效应,:,与主动脉球囊反搏的比较,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用,体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略,体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,.,体外反搏的血流动力学效应,-,与主动脉球囊反搏的比较,主动脉内球囊反搏（,intraaortic balloon pump,IABP,）的工作原理是,:,气囊置于锁骨下动脉与肾动脉之间的主动脉内,在心电或脉波信号触发下,在左心室舒张期充气,突然阻滞主动脉内血流,使主动脉内舒张期压力升高,挤压更多的血液流入冠状动脉,改善冠状动脉的供血和供氧,;,在左心室收缩期球囊突然排气瘪塌,主动脉内压力骤然下降,使左心室射血阻力降低,减轻左心室的后负荷,减少了左室壁张力及左室做功和氧耗。,.,.,切迹点,收缩压,脉搏压力,舒张压,120,100,80,收缩期,舒张期,mm Hg,主动脉压力曲线,.,在使用,IABP,时的动脉压力波形的改变,.,舒张期球囊增压,冠脉灌注,有辅助的舒张末压,MVO,2,需求,有辅助的收缩压,无辅助的收缩压,球囊开始充气,无辅助的舒张末压,140,120,100,80,60,mm,Hg,.,体外反搏的血流动力学效应,-,与主动脉球囊反搏的比较,EECP,发挥作用的基本原理与,IABP,非常相似,但最大的区别在于,EECP,同时挤压双下肢静脉,使静脉回心血流量增加,提高心输出量,而,IABP,则无此作用。两者即时血流动力学效应的差异如下所述：,1.,动脉血压的改变,2.,对左心室功能的影响,3.,对冠状动脉血流的作用,4.,外周循环,.,动脉血压的改变,IABP,工作时,心脏舒张期主动脉内球囊的快速充盈可使主动脉舒张压升高,因此可在主动脉压力波形上形成第二个压力波形（简称增压波,augmentation,）（图,1,）。,.,图,1.IABP,工作时的主动脉压力波形及产生的效果（上图,:IABP,关闭,;,下图,:IABP,开启）,.,.,动脉血压的改变,如果以主动脉压力波形的舒张部分曲线下面积表示平均舒张压,可见平均舒张压也升高。,IABP,可使主动脉舒张压提高约,30,-70,(,与未使用辅助装置的主动脉舒张末压力比较,),。球囊在心室收缩时被抽瘪,(,放气,),此时主动脉收缩压会降低,左心室后负荷,(,即舒张末期主动脉压,),也会降低。应用,IABP,时,主动脉收缩压的峰值会降低,5,-15,平均收缩压也会下降,使左心室收缩时做功进一步下降。,.,动脉血压的改变,EECP,是在心脏舒张期序贯地加压于小腿、大腿和臀部,驱动血液向升主动脉反流,产生舒张期增压波。由此出现的双脉动血流是,EECP,独特的血流动力学特征（图,2,）。,.,图,2 EECP,时主动脉压力波形的变化,注,:A,和,B,分别为未反搏时的收缩波起点和峰值点,S,为反搏时的收缩波幅度,D,为反搏时的舒张期增压波幅度,反搏时的,D/S,比值是考察体外反搏效果的重要评价指标之一,D/S,比值一般需要大于,1.2,.,动脉血压的改变,动物和临床实验结果显示,EECP,提高动脉舒张压的幅度为,26,-157,不等,北京阜外医院报告桡动脉舒张压峰值增高幅度达,115,-157,。,EECP,能否充分提高主动脉舒张期血压,是衡量体外反搏能否发挥有效作用的关键性指标之一,一般要求治疗过程中舒张期增压波,(D),和收缩波,(S),的比值,(D/S),1.2,。另外,EECP,搏动性血流在动脉中传导良好，,EECP,有增强血压脉动性的作用。,.,动脉血压的改变,EECP,对动脉收缩压的影响报道不一。收缩压降低的程度是评价,EECP,治疗缺血性心脏病效果的重要指标之一。收缩压反映心室射血阻抗，即心脏后负荷；心肌耗氧量等于心率和动脉收缩压的乘积。因此，降低收缩压、减慢心率均可以使心肌耗氧量减少，心脏做功减轻。,EECP,能否引起收缩压下降，还与动脉顺应性及外周血管总截面积有关。据北京阜外医院报道，,EECP,使收缩压降低,9-16mmHg,（,6.3,-11,）。,.,动脉血压的改变,EECP,降低收缩压的作用机理包括：,降低后负荷；,增加肾血流量,减少肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮的分泌；,除增加冠状动脉侧支开放外,其它器官侧支开放也增加,因而外周血管总截面积增大,总外周阻力降低,导致血压下降；,回心血流量增加,刺激右心房分泌和释放心钠素增加,同时右心房压力增加兴奋心肺感受器,使迷走张力升高,导致血压下降；,反搏使舒张压升高,刺激颈动脉窦压力感受器,使交感神经抑制、迷走神经兴奋；,前列环素分泌增加,导致血管明显扩张,血压下降。,.,对左心室功能的影响,IABP,工作时,心室舒张末期的主动脉压会因球囊放气而降低,5,-30,同时心输出量和搏出量均有增加。心输出量的增加是因为,IABP,使左心室泵功能增强及主动脉内球囊的泵吸作用所致,左心室舒张末压和容积也因此而降低,10,-15,。,IABP,可能会使心率增加约,10,部分是因为心输出量和搏出量增加所致。,.,对左心室功能的影响,EECP,装置是在心脏舒张期加压于人体下半身,(,臀部,.,大腿和小腿,),使其中的血液被驱动返回心脏,在原有收缩期脉搏的基础上产生一种舒张期增压波,(,亦称为反搏波,),。由于从下半身反流的血液容量很大,这种反搏波的幅度是原来心脏收缩所产生的脉搏波的,1.2,倍以上,从而使器官、组织供血得以改善,特别是心脏的冠状动脉供血得到显著增加。,.,对左心室功能的影响,在心肌供血获得改善的同时,由于反搏气囊对下半身的序贯加压,静脉回心血量也相应增多。静脉床的压力较低,壁薄,容易受,EECP,的影响,使血液、淋巴液流回中央静脉,增加回心血量,;,静脉有向心静脉瓣,能阻止血液反流入周围静脉,防止了产生大的静脉血流波。,.,对左心室功能的影响,EECP,时静脉回心血量明显增加,同时左心室射血阻力下降,将导致心输出量增加,5,-50,平均,25,这有益于心源性休克,尤其是心内直视术后低排量休克的纠正。心搏量、心脏指数增加,表明在增加回心血量的同时,也相应增加心脏输出量,符合回心血量与心脏输出量基本一致的原则。因此,EECP,能增加心脏输出量,降低外周阻力,增强心肌收缩性能,增加心肌血氧供给。,.,对冠状动脉血流的作用,IABP,对冠状动脉血流的影响,:,理论上讲,球囊充气使主动脉舒张期加压可使冠状动脉血流增加,在冠状动脉低灌注的患者尤其如此,因为冠状动脉供血大部分发生在左心室舒张期。但实验得出的结果却不尽相同,有几项研究报道应用,IABP,可使冠状动脉血流增加,另有研究则认为冠状动脉血流不会增加甚至降低。,.,对冠状动脉血流的作用,得出不同结论的原因可能在于,:,研究对象不同,(,动物或者人,);,研究对象的血流动力学状态不同,;,检测冠状动脉血流的方法不同。针对危重患者的几项研究显示,在冠状动脉自动调节受损的个体应用,IABP,是有益的。在较大的灌注压力范围内,(45-125mmHg),冠状动脉血流会因为其自动调节而保持不变,;,在此范围内,冠状动脉血流的变化相对独立。,.,对冠状动脉血流的作用,灌注压特别高或低的情况下,自动调节机制不足以维持稳定的冠脉血流,譬如在严重低血压的个体,自动调节能力丧失,此时使用,IABP,会因主动脉舒张压升高而使冠脉血流增加,但当冠脉有严重的固定狭窄,(,超过管径的,90,),时,IABP,导致的主动脉舒张压升高不会被传递至狭窄后的血管段,因而狭窄后的冠脉血流不会发生改变。,.,对冠状动脉血流的作用,EECP,同,IABP,相似,理论上也会增加冠状动脉血流。,Michaels,等应用冠状动脉压力导丝和多普勒导丝检测了,10,例行,EECP,的患者的冠状动脉内压力和冠状动脉内多普勒血流速度,发现,EECP,可使冠状动脉内平均压显著上升,从,(889),升至,(10216)mmHg;,上升,16,;P=0.006,而平均冠状动脉内血流峰流速从,(115)cm/s,增加至,(235)cm/s,（增加,109,;P=0.001);,同时,反映冠脉血流的造影学指标之一的,TIMI,计帧的帧数也增加了,28,(P=0.001),。此研究结果显示,EECP,期间冠状动脉血流有明显增加。,.,.,外周循环,外周血流取决于压力、阻力、血流流经的长度和内摩擦力。使用,IABP,时，球囊在舒张期充盈使血压增加，继之动静脉压差增加使血流增加；同时充盈的球囊（容积）成为了心搏出量的一部分，相当于使心搏出量有所增加，从而激活了主动脉压力感受器，并反过来阻滞延髓血管收缩反射，这样外周阻力降低，血流改善。,.,外周循环,有关,EECP,对周围循环的作用研究较少。蔡大卫等探讨了在志愿者和一小组犬应用不同的充气,/,放气方式进行,EECP,时外周循环变化情况，显示,EECP,可使腿部前向和逆向血流速度均增加，并认为囊套充气时有附加的前向血流。,.,外周循环,近期的一项研究显示,EECP,时平均胫后动脉血流量减少至基础状态下的,(6923),(P0.05),而,1h,后血流量增加至基础状态下的,(13334),(P0.05);,相反,EECP,时平均肱动脉血流量增加,(94),(P12 dyne/cm,2,。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,剪切应力为当前医学和生物医学工程研究的热点之一,适度提高血流剪切应力有助于保护血管内皮,延缓动脉粥样硬化的发生发展。但目前能主动有效地提高在体血流剪切应力的方法不多,其中运动可以提高血流切应力,EECP,是另一个可以加快血流速度,提高血流切应力的有效方法。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,EECP,驱动血液形成双脉冲灌注于全身,加快血流速度,明显提高脉动剪切应力,直接作用于血管内壁,促进血管内皮合成并分泌一系列生物活性物质,调动血管内皮细胞形态与功能的改善与修复。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,血管张力调节与血管活性物质的释放,循环促炎物质减少,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞,体外反搏改善血流介导的血管舒张功能,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,血管张力调节与血管活性物质的释放,血管张力与腔内的流量相协调,受控于内皮细胞的切应力。血管内皮细胞通过调节一氧化氮,(NO),与内皮素,-1(ET-1),的释放从而调节血管张力。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,血管张力调节与血管活性物质的释放,切应力上调血管内皮细胞表达内皮型一氧化氮合酶,(eNOS),增多,从而增加,NO,的合成。早期的研究业已表明,神经内分泌机制参与,EECP,的作用过程。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,血管张力调节与血管活性物质的释放,伍贵富等最早报道在,36h,的,EECP,疗程中,血清,NO,水平逐渐升高,ET-1,水平则逐渐降低,且变化趋势呈剂量相关性。,Masuda,等的研究则发现,EECP,治疗,1h,后血清,NO,水平即开始升高,且持续长高至完成,35h,疗程后的,1m,因此,促进,NO,释放是,EECP,疗效的作用机制之一。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,循环促炎物质减少,心血管疾病的发生、发展与机体低水平的炎症有关,表现为冠心病患者循环内某些促炎物质和黏附分子的水平较正常人高。已有的实验证明提高血流切应力可使促炎物质和黏附分子的信号转导与表达过多的情况改善。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,循环促炎物质减少,Casey,等证实了,35h,的,EECP,治疗通过提高循环系统整体和局部的血流切应力,使循环内的肿瘤坏死因子,-(TNF-),和单核细胞趋化蛋白,-1(MCP-1),水平分别降低了,29,和,20,而,TNF-,与,MCP-1,均为未来冠脉事件的预测因子。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,循环促炎物质减少,EECP,治疗可通过提高血流切应力,促进内皮细胞释放,NO,抑制,MCP-1,进而产生抗炎、抗粥样硬化作用,保护血管内皮系统。上述改变同样与患者的临床症状改善相吻合,确证了,EECP,治疗的获益与内皮功能改善有关。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,为论证体外反搏疗法对血管内皮功能保护的效果及其在动脉粥样硬化病变发生发展中的作用,中山大学的研究人员利用猪动脉粥样硬化模型,经,36 h,历时约,7,周左右的体外反搏治疗,结果发现：,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,普通显微镜、扫描电镜和透射电镜显示,EECP,治疗组的冠状动脉其动脉粥样硬化病理形态学改变减轻、主动脉斑块,/,内膜面积比显著下降,内皮层呈抗动脉粥样硬化表型特点,;,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,冠状动脉,HE,染色及弹力纤维染色血管重塑指标分析显示,EECP,组内膜增生及斑块形成得到一定程度的抑制：内,/,中膜面积比显著下降,内皮细胞和部分平滑肌细胞增殖细胞核抗原,(PCNA),增殖指数降低,平滑肌细胞异常增殖和移行得到一定程度的抑制,平滑肌细胞指数较对照组降低等,;,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,细胞外基质重塑得到一定程度的抑制,胶原纤维染色阳性面积比降低,;,内皮细胞变性、凋亡甚至脱落的现象以及,eNOS,免疫组化染色阳性面积及密度减少的现象均较对照组减轻,;Western-blot,免疫印迹显示主动脉组织,eNOS,蛋白表达水平降低的现象也得到显著改善；,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,免疫组化染色可见,EECP,使冠状动脉血管内皮细胞及平滑肌细胞胞核内,phosph-ERK1/2,蛋白和,phospho-p38MAPK,的表达减少；,Western-blot,免疫印迹发现,EECP,使,ERK1/2,活性、,p38 MAPK,活性明显减低；,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,免疫荧光激光共聚焦显微镜检测到,EECP,组冠状动脉,NF-Bp65,的表达比正常组要高,但显著低于高脂假反搏对照组,;Western-blot,免疫印迹也发现,EECP,使,phospho-NF-Bp65,水平明显降低；,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,cDNA,基因芯片对各组实验猪收集到的主动脉血管内皮细胞基因表达谱进行量化分析,发现一系列有关生长因子,.,信号转导,.,转录因子等的基因发生了改变。芯片检测显示,与高脂假反搏对照组相比,EECP,使整合素,1,、结缔组织生长因子,(CTGF),和,VCAM-1 mRNA,下调,eNOS mRNA,表达上调。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,上述结果提示,:,长期,EECP,治疗抑制高脂血症诱导的冠状动脉内膜增生和负性血管重塑,延缓动脉粥样硬化的发展,其机制与提高脉动血流剪切应力下调,MAPK,家族活性水平的异常增高、抑制,NF-B,的过度活化,增强,eNOS/NO,途径、下调内皮细胞整合素,1,、,CTGF,基因的表达有关。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞,内皮祖细胞,(endothelial progenitor cells,EPCs),为骨髓源性干细胞,有能力在体内增殖、移行和定向分化为内皮细胞。心血管的各种危险因素都有可能导致患者体内的,EPCs,存在数量和质量的不足。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞,研究表明,循环内反映,EPCs,特异的,CD34,和,KDR,标记阳性的细胞水平与日后严重心血管事件及死亡风险呈负相关。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞,Barsheshet,等证实,冠心病患者接受,EECP,治疗后,循环,CD34+/KDR+EPCs,水平与,EPCs-,集落刺激因子,(colony-forming unit,CFU),较基线时显著增高,而对照组无明显变化。循环内皮祖细胞的增加将有利于慢性心血管疾病血管内皮功能与结构的修复。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏改善血流介导的血管舒张功能,自从体外反搏应用于临床冠心病的治疗以来,相关的应用基础和临床研究均证实体外反搏治疗可以改善血流介导的血管舒张功能。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏改善血流介导的血管舒张功能,Braith,等在一项小样本的临床随机对照研究中,证实冠心病人在经过,35h(,共历时约,7,周,每天,1,次,每次,1h),的体外反搏治疗后，肱动脉和股动脉静态血管腔径与血流介导的血管舒张能力均显著高于假体外反搏组,同时患者的心绞痛级别和运动耐量获得改善。,.,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏改善血流介导的血管舒张功能,上述变化与部分循环炎症因子如,TNF-a,sVCAM,hs-CRP,的下调有关。因此,体外反搏对冠心病的疗效,不仅仅是心肌血流灌注的增加,体外反搏血流对血管内皮的刺激,还可能通过动员机体对内皮损害的自身修复发挥作用,这一点在慢性心血管病的后期康复是很重要的。,.,内容提要,前言,体外反搏的概念与工作原理,体外反搏的血流动力学效应,:,与主动脉球囊反搏的比较,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用,体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略,体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,.,体外反搏在冠心病,.,心绞痛治疗中的应用,迄今为止,在美国和我国已经相继完成了,4,个与,EECP,有关的大型临床试验或注册研究（,MUST-EECP,PEECH,RECC,和,IEPR,）以及许多小样本的临床研究。从这些研究中可以看到,入组的病例大多都曾做过,PTCA/CABG,术,约半数患者有心肌梗死病史,还有不少患者患有心功能不全、糖尿病等。,.,体外反搏在冠心病,.,心绞痛治疗中的应用,EECP,确实让这类病情反复、心绞痛级别高、又无法再选择血管重建术的病人临床获益。目前,EECP,临床应用证据的获取也主要来自这些病情比较复杂和相对危重的病例。,.,体外反搏在冠心病,.,心绞痛治疗中的应用,因此,医生和这些已经接受标准治疗手段后仍十分棘手的患者从,EECP,治疗中看到了希望。如何将,EECP,更为主动地应用于冠心病的一级预防和二级预防中,仍然需要严格、科学和大规模临床研究结果的支持。,.,体外反搏在冠心病,.,心绞痛治疗中的应用,体外反搏应用的循证医学证据,MUST-EECP,研究,RECC,研究,PEECH,研究,IEPR,及其研究成果,其它单项小型随机或非随机临床研究,体外反搏临床应用的目标人群,体外反搏治疗的禁忌症和注意事项,.,体外反搏在冠心病,.,心绞痛治疗中的应用,体外反搏应用的循证医学证据,MUST-EECP,研究,RECC,研究,PEECH,研究,IEPR,及其研究成果,其它单项小型随机或非随机临床研究,体外反搏临床应用的目标人群,体外反搏治疗的禁忌症和注意事项,.,.,体外反搏在冠心病,.,心绞痛治疗中的应用,体外反搏应用的循证医学证据,MUST-EECP,研究,RECC,研究,PEECH,研究,IEPR,及其研究成果,其它单项小型随机或非随机临床研究,体外反搏临床应用的目标人群,体外反搏治疗的禁忌症和注意事项,.,.,体外反搏在冠心病,.,心绞痛治疗中的应用,体外反搏应用的循证医学证据,MUST-EECP,研究,RECC,研究,PEECH,研究,IEPR,及其研究成果,其它单项小型随机或非随机临床研究,体外反搏临床应用的目标人群,体外反搏治疗的禁忌症和注意事项,.,PEECH,研究,PEECH,研究（,p,rospective,e,valuation of,E,ECP in,c,ongestive,h,eart failure,）是一项前瞻性评价,EECP,对充血性心力衰竭疗效的对照、随机、单盲、平行组设计的多中心临床研究,入选的,187,例患者仍是有症状的缺血性心脏病患者,其心功能处于,NYHA,心功能,II,级或,III,级的,LVEF,值均,35,。对照组仅采用,ACC,推荐的标准化治疗慢性心衰的药物治疗,反搏组则是在药物治疗基础上加反搏治疗。,.,PEECH,研究,结果发现,:6,个月时运动能力比基础值提高,1min,的病人比例,反搏组高于药物组,(35.4,vs 25.3,P=0.016);,反搏组,NYHA,心功能级别的改善率也明显高于药物组,(31.3,vs 14.3,P2.0,；,瓣膜病、先天性心脏病、心肌病；,活动性静脉炎、静脉血栓形成；,反搏肢体有感染灶；,未控制的过高血压（,170/110mmHg,）；,未控制的心律失常,包括频发过早搏动,但房颤患者仍可获益；,严重的左心衰竭；,严重的下肢动脉闭塞性病变；,妊娠。,.,体外反搏治疗的禁忌症和注意事项,注意事项,血压,170/110mmHg,应预先将其控制在,140/90mmHg,以下；,伴充血性心力衰竭者行反搏治疗前，病情应得到基本控制,体重稳定,下肢无明显水肿,反搏治疗期间应密切监护心率、心律、血氧饱和度,(SpO,2,),等生理指标；,心率,120,次,/,分,应控制在理想范围内,(,100,次,/,分,),。,.,内容提要,前言,体外反搏的概念与工作原理,体外反搏的血流动力学效应,:,与主动脉球囊反搏的比较,血管内皮,:,体外反搏作用的新靶点和作用新机制,体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用,体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略,体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,随着,EECP,疗法在心绞痛患者治疗中的应用日益普及,在临床应用中不断遇到了与患者相关和,/,或与治疗相关的一些状况,比如老年人、糖尿病、肥胖或低体重、心力衰竭,外周血管疾病和接受抗凝治疗的患者在实施,EECP,治疗时应该注意的事项,以及治疗过程中舒张期增压不理想、房颤和起搏器患者同步化问题等等。除掌握好,EECP,适应证和禁忌证外,以下建议将有助于帮助解决这些临床实际问题：,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,1.,老年患者,2.,糖尿病患者,3.,肥胖或低体,重者,4.,心力衰竭者,5.,患外周血管疾病者,6.,接受抗凝治疗者,7.,舒张期增压波,/,收缩波比值,8.,心房颤动者,9.,永久埋葬式起搏器置入后的患者,10.,关于,EECP,疗程,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,1.,老年患者,在国际体外反搏病人注册研究,(IEPR-1),中,大部分老年患者可完成,1,个疗程,(35h),的治疗,治疗后心绞痛级别至少降低,1,级,生活质量提高,且症状改善持续到随访,1,年后。随着年龄增加,治疗过程中心力衰竭加重及皮肤病变有增加趋势。但总体来讲,EECP,是老年、有症状冠状动脉性心脏病患者的一种低风险、无创的辅助治疗。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,2.,糖尿病患者,EECP,可安全、有效地治疗糖尿病患者的心绞痛,但糖尿病组患者治疗中更容易出现皮肤坏损。治疗过程中可通过在治疗裤内穿着袜子来减少皮肤坏损。一旦发生皮肤坏损,可在随后的治疗中将坏损部位的袖套打开。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,3.,肥胖或低体,重者,EECP,治疗时需要在腿部、髋部放置袖套,这些部位的肥瘦和皮下脂肪会影响,EECP,舒张期增压,从而有可能对临床疗效产生影响。已有的资料显示,EECP,治疗中舒张期增压的程度可影响短期及长期抗心绞痛效果。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,3.,肥胖或低体,重者,相关研究表明,不同体重指数,(BMI),组间舒张期增压峰值比值、累积治疗小时、心绞痛分级改变以及生活质量评分等指标无显著差异。因临床事件导致治疗中断在低体重组,(BMI20kg/m,2,),最为常见,其中最常见的临床事件是皮肤损坏。治疗中应该选择合适的袖套、适当地包裹、在骨骼突出部位放置衬垫可减少皮肤损坏。多因素分析显示,高龄、卒中史、心力衰竭史以及糖尿病是临床事件的预测因子,但不包括,BMI,。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,4.,心力衰竭者,多中心、前瞻性、随机对照临床研究证实,在接受适宜药物治疗的,II-III,级心衰患者中,EECP,是一种安全、有效的辅助治疗。,EECP,改善运动耐量、心力衰竭症状和生活质量,但不能改善最大氧耗量。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,4.,心力衰竭者,在,IEPR,研究中,有心绞痛症状、左室射血分数,35,并接受,EECP,治疗,35h,者,72,的患者心绞痛症状明显缓解或消失，生活质量显著改善,仅,3,的患者心衰症状有所加重；心绞痛和生活质量改善持续至治疗后,2,年。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,4.,心力衰竭者,因此,稳定的,II-III,级缺血性心肌病心力衰竭患者,在接受适宜的药物治疗基础上,应考虑,EECP,治疗。有明确的失代偿、容量负荷增加的患者需在病情稳定后才开始,EECP,治疗。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,5.,患外周血管疾病者,严重外周动脉疾病是,EECP,的禁忌证,但也有研究认为,EECP,在这类患者中是安全、有效的。外周动脉疾病包括动脉瘤病史,伴或不伴有阻塞性外周动脉疾病,如间歇性跛行、动脉关闭不全、髂腹主动脉或股动脉疾病、或腹主动脉瘤。这类患者一般年龄更高、冠脉病变更严重、射血分数更低、心绞痛程度更重,此外,他们的再灌注治疗史、心力衰竭、颈动脉疾病、肾功能不全、糖尿病、高血压和吸烟的发生率也更高。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,5.,患外周血管疾病者,亚组分析显示,患外周动脉疾病者在入选后不良事件的发生率较非外周动脉疾病组高,但,EECP,治疗后心绞痛分级和硝酸甘油使用改善程度相似。因此,总体来讲,尽管不清楚疾病的严重程度和是否进行过再灌注治疗,外周动脉疾病患者能从,EECP,治疗中获益。腹主动脉瘤是最为常见的,EECP,禁忌证,腹部超声可作为筛选检查。对于吸烟的,65-75,岁患者,推荐,EECP,治疗前应常规超声检查。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,6.,接受抗凝治疗者,EECP,治疗中,施加于下肢的压力为,220-300mmHg,出于安全性考虑,接受抗凝治疗的患者常退出该项治疗。尽管在接受抗血小板治疗的患者中,EECP,治疗导致的出血性风险并不增加,但接受华法林治疗的患者还是存在着一些顾虑的。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,6.,接受抗凝治疗者,通常,接受华法林治疗的患者较未接受华法林治疗的患者年龄更高、心力衰竭更多、左室射血分数更低、脑卒中史和除颤器的使用率更高。不过,接受华法林治疗的患者,皮肤损害和骨骼肌肉不适发生率与非华法林组相似。因此,在接受抗凝治疗的心绞痛患者中,只要国际化标准比值（,INR,）,1.5,时为最佳。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,7.,舒张期增压波,/,收缩波比值,导致低舒张期增压比值的因素包括,:,年龄,65,岁、女性、高血压、非心脏血管病变、吸烟、多支冠脉血管病变等。袖套大小、包裹方式和,EECP,治疗时机都是影响血流动力学改善的重要因素。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,7.,舒张期增压波,/,收缩波比值,既往研究显示高舒张期增压比值与,EECP,的疗效相关,因而推荐在治疗中应该努力实现最大增强比值,但近年研究表明,除了上述即时血流动力学效应外,EECP,的治疗效果还与其他机制参与和介导相关,包括提高血流切应力,改善血管内皮功能,促进血管新生等。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,7.,舒张期增压波,/,收缩波比值,因此,舒张期增压比值这一单纯的血流动力学指标是否作为,EECP,疗效判定的首要指标,以后仍有进一步探讨的空间。实际操作中,D/S,比值,1.2,即可,患者已能从中获益。若,D/S,比值,100,次,/min),或者频发早搏,气囊充气过快不能产生有效反搏效果,;,若是心动过缓,(50,次,/min),气囊充气时间过长有可能导致患者不适。如发生上述情况,应在患者心率得到适宜控制时再行进一步,EECP,治疗。,.,EECP,治疗中常见的临床问题与处理策略,9.,永久埋葬式起搏器置入后的患者,2004,年,美国,FDA,不再将可植入心脏装