内科护理学消化性溃疡.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化性溃疡,（,peptic ulcer,）,内科护理学教研室,1.,定义消化性溃疡。,2.,叙述消化性溃疡的发病机制。,3.,认识消化性溃疡的临床表现。,4.,识别特殊类型消化性溃疡及其并发症。,5.,描述消化性溃疡的治疗要点。,6.,对消化性溃疡病人进行护理。,课程目标,一、消化性溃疡的定义,消化性溃疡（,peptic ulcer,）,主要指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（,gastric ulcer,GU,）,和十二指肠溃疡（,duodenal ulcer,DU,）,。溃疡的形成与多种因素有关，其中胃酸和胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。,Defination,二、消化性溃疡的流行病学,本病是全球性多发病，全世界约有,10%,的人,口一生中患过此病。,临床上,DU,较,GU,多见，两者之比约为,3,1,。,DU,好发于青壮年，,GU,的发病年龄一般较,DU,约迟,10,年。,秋冬和冬春之交是本病的好发季节。,三、病因与发病机制,由于对胃十二指肠粘膜,有损害作用的,侵袭因素,与粘膜,自身,防御,-,修复因素,之间失去平衡的结果,侵袭因素,:,胃酸和胃蛋白酶的消化作用,幽门螺杆菌,（,Hp,）,感染,非甾体类抗炎药（,NSAID,）,其他：,胆盐、胰酶、乙醇等。,自身防御,-,修复因素,：,粘液,/,碳酸氢盐屏障,黏,膜屏障,黏,膜血流量,细胞更新,前列腺素和表皮生长因子等,1,幽门螺杆菌感染,消化性溃疡患者中,Hp,感染率高；,DU,为,90%,，,GU,为,70%80%,。,根除,Hp,可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。,Hp,具鞭毛结构，可在胃内粘液层中自由,活动，并依靠其粘附素与胃粘膜上皮细胞紧密接触，直接侵袭胃粘膜；,Hp,分泌一种高活性的尿素酶，能分解尿素产生,NH,3,，,而中和胃酸，既形成了有利于,Hp,定居和繁殖的中性环境，又损伤了上皮细胞膜,幽门螺杆菌,能产生细胞毒素使上皮细胞空泡变性，造成粘膜损害和炎症；,其菌体胞壁还可作为抗原诱导自身免疫反应,幽门螺杆菌电镜图,p,致消化性溃疡的机制：,幽门螺杆菌胃泌素胃酸学说；,十二指肠胃上皮化生学说,；,十二指肠碳酸氢盐分泌减少；,胃黏膜的屏障功能削弱。,2,非甾体类抗炎药,(NSAID),服用,NSAID,病人发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。,NSAID,可直接作用于胃、十二指肠黏膜，透过细胞膜弥散入黏膜上皮细胞内，细胞内高浓度,NSAID,产生细胞毒而损害胃黏膜屏障。,NSAID,还可通过抑制胃黏膜生理性前列腺素,E,合成，削弱后者对黏膜的保护作用。,3,胃酸和胃蛋白酶,消化性溃疡的最终形成是由于,胃酸,/,胃蛋白酶,对黏膜自身消化所致，而,胃酸,又在其中起主要作用,。,只有在正常的黏膜防御和修复功能遭到破坏时，胃酸的损害作用才会发生,。,4,其他因素,吸烟：可能与吸烟增加胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、降低幽门括约肌张力和增加黏膜损害性氧自由基等因素有关。,遗传因素：消化性溃疡有家庭聚集现象,，,O,型,血者易得,DU,。,胃十二指肠运动异常：部分,GU,病人胃排空延缓，可引起十二指肠液反流入胃而损伤胃黏膜；部分,DU,病人胃排空增快，可使十二指肠酸负荷增加。,应激：急性应激可引起应激性溃疡，长期精神紧张、焦虑或情绪容易波动的人或过度劳累，可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流调节，而使溃疡发作或加重,。,四、病理,消化性溃疡大多是单发，也可多个,呈圆形或椭圆形；,DU,多发生在球部，前壁比较常见；,GU,多在胃角和胃窦小弯；,DU,直径多小于,10mm,，,GU,则稍大,。,溃疡浅者累及粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破溃引起出血；,溃疡边缘常有增厚，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物。,五、临床表现,慢性过程、周期性发作、节律性疼痛,1.,症状,（,1,）,腹痛：,GU,DU,疼痛性质,烧灼或痉挛感,钝痛、灼痛或剧痛,疼痛部位,剑突下正中或偏左,上腹正中或稍偏右,疼痛发生时间,进食后半,1h,，,疼痛较少发生于夜晚,进食后,13h,，,午夜至凌晨,3,点常被痛醒,疼痛持续时间,12h,饭后,24h,，,到下次进餐后为止,一般规律,进食,疼痛,缓解,疼痛,进食缓解,（,2,）其他,：,消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，也可有失眠、多汗、脉缓等植物神经功能失调表现,。,2,体征,溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期则无明显体征。,3,特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡,老年人消化性溃疡,复合性溃疡,幽门管溃疡,球后溃疡,应激性溃疡,（,1,）,无症状性溃疡,：约,15%35%,消化性溃疡，病人无任何症状，尤以老年人多见。,（,2,）,老年人消化性溃疡,：胃巨大溃疡多见，临床表现多不典型，疼痛多无规律，食欲不振、恶心与呕吐、消瘦、贫血等症状较突出。,（,3,）,复合性溃疡,：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数,DU,发生先,于,GU,。,约占全部 消化性溃疡的,5%,。,（,4,）,幽门管溃疡,：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现为餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差，易出现幽门梗阻、穿孔、出等并发症。,（,5,）,球后溃疡,：指发生于十二指肠,球部以下的溃疡，多位十二指肠乳头,的近端。球后溃疡的夜间痛和背部放,射性疼痛更为多见，并发大量出血者,亦多见，药物治疗效果差。,（,6,）,应激性溃疡,：指在严重烧伤、颅,脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术,等致应激的情况下，在胃和十二指肠,产生的急性溃疡,。,出血,穿孔,幽门梗阻,癌变,4.,并发症,（,1,）,出血,：发生于约,15%25%,的病人，,DU,比,GU,容易发生。常因服用,NSAID,而诱发。,（,2,）,穿孔,：约见于,2%10%,的病例。消化性溃疡穿孔的后果有,3,种：,急性穿孔（游离,穿孔）：溃疡穿透浆膜层达游离腹腔；,慢性穿孔（,穿透性溃疡）：溃疡穿透并与邻近器官、组织粘连；,亚急性穿孔,：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎。,（,3,）,幽门梗阻,：约见于,2%4%,的病例。,上腹饱胀和逆蠕动的胃型，以及空腹时检,查胃内有振水音、抽出胃液量,200ml,，,是,幽门梗阻的特征性表现,。,（,4,）,癌变：,少数,GU,可发生癌变，癌变率,在,1%,以下，,DU,则极少见。对长期,GU,病史，,年龄在,45,岁以上，经严格内科治疗,46,周症,状无好转，大便隐血试验持续阳性者，应,怀疑是否癌变。,六、实验室及其他检查,1,胃镜检查,和粘膜活检,呈圆形或椭圆形，偶也呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿、有时可见皱襞向溃疡集中。,内镜下溃疡分为：活动期、愈合期和瘢痕期,内镜下活动期溃疡出血,溃疡内镜下改变,2,X,线钡餐检查,直接征象,：,龛影,间接征象：,局部压痛、胃大弯侧痉挛,性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。,龛影,十二指肠球部畸形,3,幽门螺杆菌检测,侵入性：,快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检、聚合酶链反应,非侵入性：,13,C-,或,14,C-,尿素呼吸试验、血清学试验等。,4.,大便隐血试验,隐血试验阳性提示溃疡有活动,;,如,GU,病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。,七：诊断要点,根据本病具有慢性病程、周期性发作和节,律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。,但确诊需要依靠,X,线钡餐检查和胃镜检查。,八、治疗要点,消除病因、控制症状、,愈合溃疡、防止复发和避免并发症,降低胃酸的药物治疗,抗,Hp,治疗,保护胃粘膜治疗,1,降低胃酸的药物治疗,抗酸药,：与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低，,如常用碱性抗酸药：氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂等。,抑制胃酸分泌药,：,H,2,受体拮抗剂（,H,2,RA,）,：,主要通过选择性竞争结合,H,2,受体，使壁细胞分泌胃酸减少。,西咪替丁,800mg/d,，,雷尼替丁,300mg/d,等。,质子泵抑制剂（,PPI,）,：,使壁细胞分泌胃酸的关键酶即,H,+,-K,+,-ATP,酶失去活性，从而阻滞壁细胞,内,H,+,转移至胃腔而抑制胃酸分泌，,常用 奥美拉唑,20mg,索拉唑,30mg,潘托拉唑,40mg,对,Hp,阴性的溃疡，服用任何一种,H,2,RA,或,PPI,，,DU,疗程一般,为,46,周，,GU,为,68,周，并根据溃疡复发率、病人年龄、溃疡并发症和合并其他严重疾病等危险因素，考虑是否进行维持治疗,。,疗 程,2,抗,Hp,治疗,对于,Hp,阳性的消化性溃疡,病人，应首先给予抗,Hp,治疗。,常应用一种质子泵抑制剂（,PPI,）,或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑,3,种抗菌药物中的,2,种，组成,三联疗法,。,如：,胶体次枸橼酸铋（,CBS,）,480mg/d,，,阿莫西,林,10002000mg/d,及甲硝唑,800mg/d,，,上述剂量分,2,次服，疗程,7,天,。,3,保护胃粘膜治疗,硫糖,铝和,CBS,：,能粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜。,硫糖铝常用剂量是,1.0g,，,一日,3,次；,CBS 480mg/d,，,一疗程为,4,周。,前列腺素类药物,：米索前列醇亦具有增加胃粘膜防卫能力的作用。,对,诊断明确的,DU,或,GU,，,首先要区分,Hp,阳性还是阴性；,如果阳性，则首先抗,Hp,治疗，必要时，在抗,Hp,治疗结束后，再给予,24,周抑制胃酸分泌治疗；,对,Hp,阴性，则按常规疗程治疗；,对于有并发症者，可考虑手术治疗。,消化性溃疡的治疗策略,九、护理,（,一）护理评估,1,病史,2,身体评估,3,实验室及其他检查,1,病史,（,1,）患病及治疗经过,；,（,2,）目前病情与一般情况；,（,3,）心理,-,精神,-,社会状况。,2,身体评估,（,1,）全身状况,：有无痛苦表情，有无消瘦、,贫血貌，生命体征是否正常。,（,2,）腹部体征,：上腹部有无固定压痛点，,有无胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛，,有无腹肌紧张，有无肠鸣音减弱或消失等。,3,实验室及其他检查,（,1,）,血常规,：有无红细胞、血红蛋白减少。,（,2,）,大便隐血试验,：是否为阳性。,（,3,）,Hp,检测,：是否为阳性。,（,4,）,胃液分析,：,BAO,和,MAO,是增高、减少还是正常。,（,5,）,X,线钡餐造影,：有无典型的溃疡龛影，部位如何。,（,6,）,胃镜及粘膜活检,：溃疡的部位、大小及性质如何，有无活动性出血。,（,二）常用护理诊断,/,问题,1,疼痛腹痛：与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。,2,营养失调低于机体需要量：与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。,(,三,),目标,1,病人能描述引起疼痛的因素。,2,能应用缓解疼痛的方法和技巧，疼痛,减轻或消失。,3,能建立合理的饮食习惯和结构。,(,四,),护理措施及依据,1,疼痛腹痛,（,1,）帮助病人认识和去除病因,对服用非甾体类抗炎药者，应停药；,避免暴饮暴食和食用刺激性饮食，以免加重对粘膜的损伤；,对嗜烟酒者，劝其戒除。,（,2,）,指导缓解疼痛,：注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点，并按其疼痛特点指导缓解疼痛的方法。如,DU,表现为空腹痛或午夜痛，指导病人准备制酸性食物（苏打饼干等）在疼痛前进食，或服用制酸剂以防疼痛。也可采用局部热敷或针灸止痛。,（,3,）,休息与活动,：,在溃疡活动期，症状较重时，嘱病人卧床休息几天乃至,12,周，可使疼痛等症状缓解。情况许可的病人则应鼓励适当下床活动，以分散注意力。,（,4,）,用药护理：,1,）抗酸药；,2,）,H,2,受体拮抗剂 药物应在餐中或餐后即刻服用，也可把一日剂量在睡前服用。,3,）,质子泵抑制剂：,奥美拉唑：可引起头晕，特别是用药初期；,兰索拉唑：荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常等。,4,）,其他药物：,硫糖铝片：本药宜在每次进餐前,1h,服用；,胶体次枸橼酸铋（,CBS,）：在餐前半小时服；,抗菌药物。,2,营养失调低于机体需要量,（,1,）,进餐方式：,在溃疡活动期，以少食多餐为宜，每天进餐,45,次；,一旦症状得到控制，应尽快恢复正常的饮食规律,。,（,2,）食物选择：,选择营养丰富，易消化的食物。除病人并发出血或症状较重外，一般无需规定特殊食谱。,（,3,）,营养监测：,(,五,),评价,1,病人能说出引起疼痛的原因，情绪稳定，,戒除烟酒，饮食规律，能选择适宜的食物，,未见因饮食不当诱发疼痛。,2,能正确服药，上腹部疼痛减轻并渐消失。,3,能建立合理的饮食方式和结构，营养指,标在正常范围内。,(,六,),其他护理诊断,/,问题,1,焦虑与疾病反复发作，病程迁延有关。,2,知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及,预防知识。,3,潜在并发症上消化道大量出血、穿孔、,幽门梗阻、癌变,(,七,),健康指导,1,生活指导,2,用药指导,3,疾病知识指导,谢谢,