系统性血管炎诊断思路.ppt

单击鼠标编辑标题文的格式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击鼠标编辑标题文的格式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性血管炎诊断思路,血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性,可累与一个或多个器官，累与一种或多种类型血管,广泛的炎症所致的全身表现,发热,体重下降,乏力 等,损伤的血管所供应的组织缺血,累与器官和血管不同，临床表现各异,区分不同血管炎至关重要鉴别表现,定 义,2,3,2012,年,Chapel Hill,系统性血管炎分类标准,（,1,）大血管炎：,大动脉炎（,TAK,）、巨细胞动脉炎（,GCA,）,（,2,）中血管炎：,结节性多动脉炎（,PAN,）、川崎病（,KD,）,（,3,）小血管炎,ANCA,相关性血管炎（,AAV,）,显微镜下多血管炎（,M,PA,）,肉芽肿性多血管炎（原韦格纳肉芽肿(WG)，,G,PA,）,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原,Churg-Strauss,综合征（CSS），,EG,PA,）,免疫复合物性小血管炎,抗肾小球基底膜病,冷球蛋白性血管炎,IgA,性血管炎（过敏性紫癜，,IgAV,）,低补体血症性荨麻疹性血管炎（抗,C1q,性血管炎，,HUV,）,4,（,4,）变异性血管炎,白塞病（,BD,）,Cogan,综合征（,CS,）,（,5,）单器官性血管炎,皮肤白细胞破碎性血管炎,皮肤动脉炎,原发性中枢神经系统性血管炎与孤立性主动脉炎,（,6,）与系统性疾病相关的血管炎,狼疮性血管炎,类风湿性血管炎,结节病性血管炎,2012,年,Chapel Hill,系统性血管炎分类标准,5,（,7,）与可能的病因相关的血管炎,丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎,乙肝病毒相关性血管炎,梅毒相关性主动脉炎,血清病相关性免疫复合物性血管炎,药物相关性免疫复合物性血管炎,药物相关性,ANCA,相关性血管炎,肿瘤相关性血管,2012,年,Chapel Hill,系统性血管炎分类标准,6,白塞病,血管炎,皮肤血管炎,大动脉炎,显微镜下多血管炎,肉芽肿性多血管炎,过敏性紫癜,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,脂膜炎,风湿性多肌痛,其他,129,例,70,例,53,例,46,例,28,例,23,例,10,例,6,例,6,例,6,例,13,例,我科收治的血管炎,共,390,例,7,我科收治的血管炎,-,其他,疾 病,例数,巨细胞动脉炎,3,结节性多动脉炎,3,白细胞碎裂性血管炎,1,中枢神经系统血管炎,2,Cogan,综合征,1,Goodpasture,综合征,1,S,teven-,J,ohnson,综合征,1,小柳原田综合征,1,8,系统性血管炎最难诊治,发病率,低,临床表现多而复杂,临床医生认识不够,诊治难,9,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性？,综合判断是哪种系统性血管炎？,是否有病情活动？,受累脏器重要性,范围和程度？,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,10,应考虑系统性血管炎的情况,不明原因发热,;,消瘦,;,疲乏,;,脉快,;,弥漫性难以定位的痛,(,含非畸形性关节炎和风湿性多肌痛,),多脏器受累,：除血液系统以外,尤其是肾、肺和神经,疼痛或触痛的皮损,抗核抗体谱,(-),ANCA(+),炎性指标高,抗生素无效,激素有效,11,系统性血管炎的多脏器受累,-,肾,肺,进行性肾小球肾炎,红细胞尿,(,常镜下血尿,),红细胞管型,(,下图,),蛋白尿,肌酐和尿素氮进行性升高,肺 损 害,多变阴影,固定阴影,/,空洞,肺泡出血,:,密集细小粉末阴影,由肺门向外蝶形分布,(,右下图,),12,系统性血管炎的多脏器受累,-,神经,眼耳鼻喉,神经,多发性单神经根炎,多神经根炎,眼耳鼻喉,巩膜炎,色素膜炎,假性肿瘤,突眼,中耳炎,听力减退,鼻脓痂,鼻衄,鼻中隔穿孔,鞍鼻，,慢性鼻窦炎,周围骨质破坏,13,系统性血管炎的多脏器受累,-,心脑血管,尤其是与年龄不相称,如年轻人发生中风和心梗,(,无风险因素,),无脉,血压不明原因升高或肢体,血压差别大,14,应考虑系统性血管炎的情况,-,皮肤损害,可触与性紫癜,网状青斑,溃疡或肢端梗死,结节坏死性皮疹,疼痛或压痛更有价值,15,应考虑系统性血管炎的情况总结,分 类,具体表现,提示的血管炎,全身症状,发热,疲乏,无力,食欲差,体重下降,任何类型血管炎,风湿性多肌痛,近端肌痛伴晨僵,巨细胞动脉炎,;,其他血管炎较少见,非破坏性寡关节炎,关节肿胀,发热,活动时痛,结节性多动脉炎,肉芽肿性多血管炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,皮肤损害,网状青斑,坏死性损害,溃疡,结节,肢端梗死,结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎,可触与性紫癜,除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他任何血管炎,多发性单神经病,(,炎,),2,根以上独立外周神经损伤,结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症,肾受累,动脉炎引起缺血性肾衰竭,结节性多动脉炎,大动脉炎,;,较少见的是,嗜酸性肉芽肿性多血管炎，,肉芽肿性多血管炎,肾小球肾炎,显微镜下多血管炎,肉芽肿性多血管炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症,过敏性紫癜,Douglas WR.Am Fam Physician,1999,60:1421-30,.,16,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性？,综合判断是哪种系统性血管炎？,是否有病情活动？,受累脏器重要性,范围和程度？,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,17,排除假性血管炎,细菌感染,(,感染性心内膜炎,),纤维肌性结构不良,非血管炎性栓塞,抗磷脂综合征,DIC,胆固醇栓塞,:,心导管手术后,类似于中血管的血管炎,肿瘤性栓塞,18,排除假性血管炎,细菌感染,(,感染性心内膜炎,),相似点,:,全身症状,白细胞高,栓塞现象,血沉与,CRP,增高,不同于血管炎的鉴别点,瘀点,指下线状出血,(,右图,),超声,:,瓣膜赘生物,降钙素原增高,血培养阳性,抗感染有效,19,排除假性血管炎,-,纤维肌性结构不良,均可肾性高血压和相似的血管造影图,纤维肌性结构不良,:,肾动脉,远端,2/3,与分支狭窄,呈节段性和局限性串珠样,(,右图,A,肾动脉造,影,图,B,为,MRA),结节性多动脉炎,(,图,C):,肾内中小血管,扩张和狭窄与动脉,瘤改变,ANCA(+),C,A,B,20,排除假性血管炎,-,非血管炎性栓塞,(,抗磷脂综合征,),共同点,:,动静脉血栓形成,鉴别点,习惯性流产,;,血小板减少,易继发于狼疮,血清学,狼疮抗凝物,(+),中,/,高滴度,IgG,和,/,或,IgM-aCL(+),中,/,高滴度,IgG,和,/,或,IgM,抗,2-GP(+),血管壁无炎症,间 隔,3,个月,2,次,21,排除假性血管炎,-,非血管炎性栓塞,(DIC),共同点,:,微血栓致脏器功能障碍,鉴别点,早期休克,晚期出血,血小板持续下降,:,补充仍不增加,消耗性凝血障碍,:,凝血酶原时间,(PT),延长,3,秒以上,;,纤维蛋白原,(Fib),降低,纤溶亢进,:,纤维蛋白,(,原,),降解产物,(FDP),增多,DIC-,肺微血栓形成,22,需要与系统性血管炎鉴别的疾病总结,血栓性疾病 心内膜炎 心房粘液瘤 胆固醇栓塞 血管狭窄或痉挛动脉粥样硬化,纤维肌肉发育不良,药物诱发性血管痉挛,(,如可卡因,麦角胺,麻黄碱,),血管血栓栓塞,DIC,血栓性血小板减少性紫癜,抗磷脂综合征,肝素或华法令诱发血栓形成,全身感染,恶性肿瘤,其他结缔组织,病,血管内淋巴瘤,Douglas WR.Am Fam Physician,1999,60:1421-30,.,23,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性？,综合判断是哪种系统性血管炎？,是否有病情活动？,受累脏器重要性,范围和程度？,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,24,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点,(,年龄,性别和种族,),入手,从受累血管大小入手,从,ANCA,等化验指标和活检入手,从诊断分类标准入手,临床表现,血管造影,非侵入性影像检查,25,系统性血管炎的诊断思路,-,从患者特点入手,年龄组,男女比例,种族,血管类型,儿童,男,=,女,任何,过敏性紫癜,男,女,亚洲,白种人,其他,川崎病,年轻人,男,=,女,中东,其他,白塞病,女,男,亚洲,其他,大动脉炎,中年人,男,女,任何,肉芽肿性多血管炎,多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,老年人,女,男,白种人,其他,巨细胞动脉炎,Douglas WR.Am Fam Physician,1999,60:1421-30,.,26,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点,(,年龄,性别和种族,),入手,从受累血管大小入手,从,ANCA,等化验和活检入手,从诊断分类标准入手,临床表现,血管造影,非侵入性影像检查,对比增强核磁共振,血管造影,MRA,超声,27,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,临床表现,),可触与性紫癜,毛细血管后静脉受累,见于除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他血管炎,(,本例药物诱导性血管炎,),28,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,临床表现,),皮肤溃疡,微动脉到小动脉受累,见于结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎,29,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,临床表现,),肢体坏疽,小到中等动脉受累,见于结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,等,30,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,临床表现,),网状青斑,中等血管受累,皮肤小动脉,(,痉挛,),、毛细血管和小静脉,(,扩张,),受累,造成血液郁滞,31,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,临床表现,),风团和紫癜,：小血管受累,32,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,临床表现,),小血管 中等血管 大血管,紫癜 皮下结节 下肢跛行,荨麻疹 溃疡 双下肢血压不一致,水疱、大疱 网状青斑 无脉症,片状出血 陷性掌,/,指疤痕 主动脉扩张,巩膜炎 指、趾坏疽 杂音,巩膜外层炎 单神经炎眼葡萄膜炎 动脉瘤,嗜中性和肉芽肿性皮炎 肾梗死肾小球肾炎 肾源性高血压,肺出血 足或腕下垂,33,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,临床表现,),临床表现,受累血管,提示血管炎,皮肤,可触与性紫癜,毛细血管后静脉,除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他血管炎,皮肤溃疡,微动脉到小动脉,多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎,肢体坏疽,小到中等动脉,多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,胃肠道,腹痛或肠系膜缺血,小到中等动脉,过敏性紫癜,多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,胃肠出血,毛细血管到中等动脉,过敏性紫癜,多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肾,肾小球肾炎,毛细血管,显微镜下多动脉炎,肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,过敏性紫癜,缺血性肾衰竭,小到中等动脉,多动脉炎,大动脉炎,;,少见的有,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,，,肉芽肿性多血管炎,肺,肺出血,毛细血管,;,少见的是小到中等动脉,显微镜下多血管炎,肉芽肿性多血管炎,肺浸润或空洞,小到中等动脉,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,显微镜下多血管炎,神经,外周神经病,小动脉,多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症,中风,小和中等或大动脉,巨细胞动脉炎,狼疮性血管炎,34,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,血管造影,),适于中大血管的判断,特征,:,不规则变细与狭窄,;,闭塞,;,动脉瘤,下图,:,结节性多动脉炎,第,2,3,4,指固有动脉闭塞,(,栓塞,),肠系膜动脉有节段性狭窄和动脉炎,35,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,二维超声,),适于大血管炎,(,如大动脉炎和颞动脉炎,),判断,正常对照,:,横向超声,颞动脉炎,纵向,:,右浅表颞动脉管腔内不规则狭窄,管壁增厚,颞动脉炎,横向,:,管壁水肿呈”云雾状”,正常对照,:,纵向超声,36,Schmidt W A et al.Rheumatology 2002;41:496-502,大动脉炎,:,右颈总动脉均匀一致中等回声,环管壁增厚,(A),纵轴面,(B),横断面,(C),血管造影,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,超声多普勒,),37,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(,对比增强核磁共振血管造影,MRA),简便安全,无肾毒、无创、无辐射,适于,中大血管,受累,结节性多动脉炎,:,血管节段性狭窄伴小动脉瘤,(,短箭头,),第,2,3,4,手指血管闭塞,(,长箭头,),大动脉炎,:,所有大血管口闭塞,38,系统性血管炎的诊断思路,-,受累血管大小判断,(FDG-PET,和,PET-CT),简便安全,无创,适于,大血管,炎的诊断,其他作用,FDG,摄取增多区定位,活检部位,评价病变范围,评估病情活动和疗效,CT,扫描,氟脱氧葡萄糖,(FDG)-PET,PETCT:,降主动脉和髂动脉有摄取,39,血管受累大小,中等大血管炎,(,结节性多动脉炎,川崎病,),小血管血管炎,ANCA,相关血管炎,肉芽肿性多血管炎（原,WG,）,显微镜下多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原,Churg-Strauss,综合征）,药物诱发,非,ANCA-,相关血管炎,判断血管大小后的诊断,大血管炎,(,巨细胞动脉炎,大动脉炎,),40,判断血管大小后的诊断,类型,主动脉与分支,大中动脉,肌性中等动脉,肌性小动脉,静脉和微动脉,大动脉炎,巨细胞动脉炎,结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,（原,Churg-Strauss,综合征,）,原发中枢神经血管炎,肉芽肿性多血管炎（原,WG,）,显微镜下多动脉炎,白塞病,川崎病,淋巴瘤样肉芽肿病,结缔组织病性血管炎,白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜,超敏性血管炎,其他,41,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点,(,年龄,性别和种族,),入手,从受累血管大小入手,从,ANCA,等化验和活检入手,从诊断分类标准入手,42,系统性血管炎的诊断思路,-ANCA,cANCA,主要抗原蛋白酶,-3,与,GPA(WG),(90,),相关,pANCA,主要抗原髓过氧化物酶,多与,GPA(WG),以外血管炎有关,43,疾病,阳性率,(%),染色类型,特异性靶抗原抗体,肉芽肿性多血管炎,（原,WG,）,90,cANCA(,主要,80%),pANCA(1%),PR,3,(66%85%),MPO(0.410%),显微镜下多血管炎,70,pANCA(75%),cANCA(18%),PR,3,(7%45%),MPO(45%,64%),坏死性新月体肾小球肾炎,pANCA,cANCA(,少见,),PR,3,(25%),MPO(65%),嗜酸性肉芽肿性多血管炎,（原,C,SS,）,75,pANCA,c-ANCA(,少见,),PR,3,(10%),MPO(60%),结节性多动脉炎,低,ANCA,PR,3,(5%),MPO(15%),抗肾小球基底膜病,pANCA,MPO(30%),系统性红斑狼疮,15,pANCA,LF,HEL,MPO(,少见,),类风湿关节炎,10,pANCA,aANCA,LF,MPO(,少见,),药物性狼疮,80,pANCA,MPO(,常见,),LF,HEL,费尔蒂综合征,30,pANCA,aANCA,LF,MPO(,少见,),注,:PR,3,=,蛋白酶,3,MPO=,髓过氧化物酶,HLE=,人白细胞弹性蛋白酶,LF=,乳铁蛋白,Cath G=,组织蛋白酶,G,BPI=,杀菌,/,通透性增高蛋白,LYS=,溶酶体,系统性血管炎的诊断思路,-ANCA,44,疾病,阳性率,(%),染色类型,特异性靶抗原抗体,溃疡性结肠炎,5080,pANCA,aANCA,LF,Cath,LYS,其他,克隆病,1020,pANCA,aANCA,LF,Cath,LYS,其他,原发性硬化性胆管炎,6080,pANCA,aANCA,LF,Cath,其他,原发性胆汁性肝硬化,30,pANCA,aANCA,LF,Cath,LYS,HEL,其他,自身免疫性肝炎,50,pANCA,aANCA,LF,Cath,LYS,HEL,其他,囊性纤维化,pANCA,aANCA,BPI(91%),其他急、慢性感染,(,艾滋病病毒,阿米巴和细菌等,),pANCA,aANCA,PR,3,MPO,BPI,其他,注,:PR,3,=,蛋白酶,3,MPO=,髓过氧化物酶,HLE=,人白细胞弹性蛋白酶,LF=,乳铁蛋白,Cath G=,组织蛋白酶,G,BPI=,杀菌,/,通透性增高蛋白,LYS=,溶酶体,系统性血管炎的诊断思路,-ANCA,45,IFA,测定的,ANCA,必需联合抗原特异性分析,IFA,法联合抗原特异性分析,PR3-ANCA,和,MPO-ANCA,诊断特异性很高,c-ANCA(+),者中,PR3(+),比例,90%,p-ANCA(+),者中,MPO(+),比例仅,10%,其他情况,(,感染,结缔组织病,炎性肠病,),也可,ANCA,阳性,但多数情况下,PR3,和,MPO(-),46,系统性血管炎的诊断思路,-,其他化验,项目,提示问题,常规,(,血,肝酶,肌酐,尿液分析,),评价血液系统,肾和其他器官受累,血培养,排除感染,ESR,增高提示炎性疾病,CRP,增高提示炎性疾病,RF,在,RA,SS,和冷球蛋白血症相关性血管炎高滴度,ANA,SLE,和,SS,等筛选,补体,(C3,C4,CH50),降低见于,SLE,冷球蛋白血症与乙型和丙型肝炎相关性血管炎,冷球蛋白,诊断混合型特发性冷球蛋白血症必备,也见于其他原发或继发血管炎,CK,增高提示肌炎,(,可见于许多血管炎综合征,),RPR/VDRL,测血清中的反应素,(reagin,抗脂质抗体,),排除梅毒,血清蛋白电泳,评价浆细胞病,丙型和乙型肝炎血清学,排除乙型肝炎和丙型肝炎感染,HIV,排除,HIV,感染,抗基底膜抗体,排除,Goodpasture,综合征,(,肺出血和肾小球肾炎,),RPR=rapid plasma reagin,特异性高,;VDRL=venereal disease research laboratory,47,系统性血管炎的诊断思路,-,活检,皮肤,:,损伤小,需足够深,肌肉,颞动脉,腓肠肌神经,肺,:,开放,胸腔镜,肾,纤维素样坏死,细胞浸润,肉芽肿形成,血管壁,免疫荧光表现,观察,48,血管壁纤维素样坏死是血管炎的共同特点,肉芽肿性多血管炎（原,WG,）,(,肺,):,小动脉纤维素样坏死,(HE200),结节性多动脉炎,(,肾,):,皮质小动脉管壁坏死,管腔纤维素样血栓堵塞,49,嗜酸细胞浸润有助于鉴定,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,除,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原,CS,S,）,为嗜酸性粒细胞浸润外,其他均为炎细胞浸润,中性粒细胞,:,急性炎症,淋巴细胞和浆细胞,:,慢性炎症,50,肉芽肿形成主要见于四种血管炎,巨细胞动脉炎,大动脉炎,肉芽肿性多血管炎（原,WG,）,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,（原,Churg-Strauss,综合征,）：,血管外,血管壁,51,免疫荧光对血管炎诊断较重要,很少免疫球蛋白和免疫复合物,:,ANCA,相关性血管炎,IgA,沉积为主,:,过敏性紫癜,(,右图,),IgM,和,C3,沉积,:,冷球蛋白血症,各种免疫物质沉积,:,系统性红斑狼疮,肾,52,血管受累大小,中等大血管炎,(,结节性多动脉炎,川崎病,),小血管血管炎,ANCA,相关血管炎,(,肉芽肿性多血管炎,显微镜下多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎，,药物诱发,),非,ANCA-,相关血管炎,综合血管大小、化验和病理后诊断,大血管炎,(,巨细胞动脉炎,大动脉炎,),有肉芽肿,无肉芽肿,无哮喘和嗜酸细胞增多,肉芽肿性多血管炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,有哮喘和嗜酸细胞增多,显微镜下多血管炎,有,IgA,沉积,无,IgA,沉积,过敏性紫癜,有冷球蛋白,无冷球蛋白,冷球蛋白血症,其他血管炎,(,如炎性肠病性血管炎,副肿瘤性小血管炎等,),53,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点,(,年龄,性别和种族,),入手,从受累血管大小入手,从,ANCA,等化验和活检入手,从诊断分类标准入手,54,大动脉炎的分类标准,-,1990,年,ACR,发病年龄,40,岁,四肢间歇性跛行,:,活动时,1,个或多个肢体疲劳和不适,尤其上肢,一侧或双侧肱动脉搏动减弱,双臂收缩压差,10mmHg,单或双侧锁骨下或腹主动脉有血管杂音,血管造影,:,主动脉与主要分支,或上下肢近端大动脉变窄或阻塞,排除动脉硬化和肌纤维发育不良,3,项可确诊,敏感度,90.5%,特异度,97.8%,55,巨细胞动脉炎的分类标准,-1990,年,ACR,发病年龄,50,岁,新近有头痛,新起或与以往性质不同的局限性头痛,咀嚼肌和舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适,颞动脉触痛,搏动减弱,与动脉硬化无关,颞动脉区头皮触痛或触与结节,动脉活检,:,动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿,通常含多核巨细胞,3,项,可诊断,敏感度,95.3,特异度,90.7,56,结节性多动脉炎的分类诊断,-1990,年,ACR,体重从病初下降,4kg:,非节食等因素引起,网状青斑,:,四肢或躯干出现,睾丸痛或触压痛,:,非感染、外伤等原因引起,肌痛,/,肌无力或下肢触压痛,:,不含肩胛带和骨盆带肌的弥漫性肌痛、肌无力或下肢肌触痛,单,/,多神经病,舒张压,12.0kPa(90mmHg),尿素氮,(40mg/dl),或肌酐,(1.5mg/dl),高,:,除外脱水和梗阻因素,乙肝病毒感染,:HBsAg(+),或抗,HBs,抗体阳性,血管造影,:,内脏动脉血管瘤或阻塞,除外动脉硬化和纤维组织性或肌性发育不良等其他非炎症原因,中小动脉活检,:,多型核中性粒细胞浸润,动脉壁内粒细胞或,(,和,),单核细胞浸润,3,项确诊,敏感度,82.2%,特异度,86.6%,57,川崎病的诊断分类标准,-,美国疾病控制中心,(1990),具备发热,5,天,+,以下,4,项,并除外其他病,双侧球结膜充血,(80%,90%),口腔黏膜弥漫充血和,(,或,),口唇皲裂、草莓舌,(80,90%),四肢末端红斑和,(,或,),急性期手足水肿,或恢复期甲周脱皮,(80%),多形性皮疹,主要在躯干,无水疱,(,90%,),颈淋巴结肿大,至少单个,1.5 cm(50%),如,发热,5,天,+,以上,3,项,须有超声心动等影像学证实冠状动脉损害,并除外其他病,58,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原,Churg-Strauss,综合征）：,分类标准,-1990,年,ACR,哮喘,:,哮喘史或呼气时弥漫性高调啰音,血嗜酸粒细胞增高,(,10%),单或多神经炎,:,单或多发性单神经,病或多神经病,(,如手套,/,袜套样分布,),非固定性肺浸润,:,游走或一过性肺浸润,副鼻窦,:,急慢性鼻窦痛或触痛史,或,X,线片有副鼻窦浑浊,小动脉、微动脉或微静脉活检,:,血管周围嗜酸细胞聚集,4,项确诊,敏感度,85%,特异度为,99.7%,59,肉芽肿性多血管炎（原,WG,）,的分类标准,-ACR,1990,鼻或口腔炎症,:,痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物,胸部影像学异常,:,胸片示结节、固定浸润性或空洞,尿沉渣异常,:,镜下血尿,(,红细胞,5/HP),或红细胞管型,病理,:,肉芽肿性炎症,(,动脉壁或动脉与小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症,),2,条可诊断,敏感度,88.2%,特异度,92%,60,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点,(,年龄,性别和种族,),入手,从受累血管大小入手,从,ANCA,等化验指标和活检入手,从诊断分类标准入手,注意事项,61,系统性血管炎诊断中的注意事项,活检真皮小血管,白细胞破碎性血管炎,不能证实系统内脏受累,也不能证实或排除较大血管受累,如下,白细胞破碎性血管炎,者有结节性多动脉炎,62,系统性血管炎诊断中的注意事项,活检阳性,:,可强烈提示血管炎,但对血管炎无诊断特异性,需与临床结合,肾活检,不能鉴别血管炎类型,很少显示肾血管本身的血管炎,主要表现,:,局灶节段性坏死性肾小球肾炎,(,伴活动性肾病的,Wegner,肉芽肿有,85%,以上,),Mukhtyar C,et al.Ann Rheum Dis,2009,68:310-317,63,系统性血管炎诊断中的注意事项,需足够大标本的完整切片,:,血管炎损害趋于局限和节段,皮肤或内脏小血管受累,:,也可与感染、药物、肿瘤或炎性疾病相关的免疫复合物沉积所致,(,而非原发血管炎,),64,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性？,综合判断是哪种系统性血管炎？,是否有病情活动？,受累脏器重要性,范围和程度？,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,65,鉴定有无继发因素,感染,药物,肿瘤,其他结缔组织病或自身免疫病,狼疮,类风湿,皮肌炎,/,多肌炎,炎性肠病,结节病,66,鉴定有无继发因素,-,感染,病毒,乙肝,:,与结节性多动脉炎有关,丙肝,:,混合型冷球蛋白血症*,HIV,红病毒,B19,巨细胞,水痘,-,带状疱疹等,细菌,:,感染性心内膜炎,结核病,真菌和寄生虫,Pagnoux C.Vasculitides secondary to infections.,Clin Exp Rheumatol.2006,24(2 Suppl 41):S71-81,*,还可出现关节痛,(,最多见,),肌痛,干燥综合症,乙肝病毒,67,鉴定有无继发因素,-,金葡菌感染心内膜炎继发显微镜下多血管炎,2,例文献报道,复发性金葡菌感染心内膜炎者,同时满足显微镜下多血管炎的,Chapel Hill,会议定义,强调系统性血管炎与感染触发因素有关,Miranda-Filloy JA.Clin Exp Rheumatol,2006,24(6):705-6.,68,鉴定有无继发因素,-,肿瘤,肿瘤分布,血液系,:63.1%,MDS:32.3%,淋巴样肿瘤,:29.2%,实性肿瘤,:36.9%,血管炎分布,皮肤破碎性血管炎,(45%),结节性多动脉炎,(36.7%),肉芽肿性多血管炎,（原,WG,）,(6.7%),显微镜下多动脉炎,(5%),过敏性紫癜,(5%),Fain O.,Vasculitides associated with malignancies:analysis of,60 patients,.,Arthritis Rheum,2007,15,57:1473-80.,69,鉴定有无继发因素,-,继发于肿瘤的,60,例血管炎分析,继发不同肿瘤的血管炎特点,MDS,合并血管炎,:,肾受累多,易激素依赖性,完全缓解少,实性肿瘤合并血管炎,:,外周神经受累多,淋巴样肿瘤合并血管炎,:,关节痛和肾受累少,Fain O.,Vasculitides associated with malignancies:analysis of sixty patients.,Arthritis Rheum,2007,15,57:1473-80.,70,鉴定有无继发因素,-,药物,阿托伐他汀,:,下张片,丙硫氧嘧啶,孟鲁司特,:,选择性白三烯受体拮抗体,哮喘预防和长期治疗,肼苯哒嗪,可卡因,麦角胺,麻黄碱,71,鉴定有无继发因素,-,阿托伐他汀诱发,ANCA,相关性血管炎,男性,45,岁,双小腿痛和僵硬,6,周,近数天左足大拇指和手臂麻木,(,多发性单神经炎,),伴耳鸣和左耳听力降低,(,感觉神经性听力丧失,),。查体,:,双腓肠肌压痛,(,肌病,),。曾服阿托伐他汀,10mg/d 6,周。化验,:,炎性标志物增高,ANCA 1:160(P-ANCA),肌电图和肌活检,:,肌源性损害,治疗,:,甲强龙,500 mg,冲击,3,次后,激素,30 mg/d,硫唑嘌呤,2.5 mg/kg,激素渐减量,3,个月后症状改善、炎性指标降至正常,MP0-ANCA,转阴,激素渐减到,7 mg/d,Haroon M.Clin Rheumatol,2008,7 Epub ahead of print,72,鉴定有无继发因素,-,结缔组织病,(,皮肌炎,),1,例,51,岁皮肌炎患者,手背血管炎性溃疡,(,小血管或微血管,):,溃疡大小和位置不提示与局部压迫有关,73,鉴定有无继发因素,-,结缔组织病,(,狼疮,),1,例狼疮患者,手指尖坏死性损害,:,因血管炎致远端小动脉闭塞引起痛和触痛,74,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性？,综合判断是哪种系统性血管炎？,是否有病情活动？,受累脏器重要性,范围和程度？,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,75,系统性血管炎,病情活动判断,Birmingham Vasculitis Activity Score(BVAS):,应用最广,过去,4,周情况,9,个方面,BVAS for Wegeners granulomatosis(BVAS/WG):,主要适合于,肉芽肿性多血管炎,（原,WG,）,BVAS2003,BVAS2005,Merkel PA,et al.Comparison of disease activity measures for ANCA-associated vasculitis.Ann Rheum Dis,2008,Jul 29.,76,系统性血管炎病情活动性判断,-,伯明翰系统血管炎活动评分,(BVAS),全身表现,3(,最高总分,),无,0,肌痛,1,关节痛,/,关节炎,1,发热,(38.5)2,过去,1,月内体重降低,(1-2kg)2,过去,1,月内体重降低,(2kg)3,皮肤表现,6(,最高总分,),无,0,梗死,2,紫癜,2,其他皮肤血管炎,2,溃疡,2,坏疽,4,多发肢端坏疽,6,(1),各系统评分有最高限,9,单项总评分最高,63,分,;(2)15,分活动,77,系统性血管炎病情活动性判断,-,伯明翰系统血管炎活动评分,(BVAS),黏膜,/,眼,6(,最高总分,),无,0,口腔溃疡,1,生殖器溃疡,1,结膜炎,2,葡萄膜炎,4,视网膜渗出,6,视网膜出血,6,耳鼻喉,6(,最高总分,),无,0,流涕,/,鼻塞,2,鼻窦炎,2,鼻衄,4,结痂,4,外耳道渗出,4,中耳炎,4,新近耳聋,6,声门下受累,6,声嘶,/,喉炎,2,以上为过去,4,周内情况,78,系统性血管炎病情活动性判断,-,伯明翰系统血管炎活动评分,(BVAS),胸部,6(,最高总分,),无,0,呼吸困难,/,喘息,2,肺部结节或纤维化,2,胸腔积液,4,炎性渗出,4,咯血,/,肺出血,6,大咯血,6,心血管,6(,最高总分,),无,0,杂音,2,新近出现心跳漏搏,4,主动脉关闭不全,4,心包炎,4,新近心肌梗死,6,慢性心衰,/,心肌病,6,以上为过去,4,周内情况,79,系统性血管炎病情活动性判断,-,伯明翰系统血管炎活动评分,(BVAS),腹部,9(,最高总分,),无,0,腹痛,3,血性腹泻,6,胆囊穿孔,9,肠梗死,9,胰腺炎,9,肾脏,12(,最高总分,),无,0,高血压,(,收缩压,90mmHg)4,蛋白尿,(+),或,0.2g/d)4,血尿,(+),或,10RBC/HP)8,肌酐,125-249umol/L 8,肌酐,250-499umol/L 10,肌酐,500umol/L 12,肌酐上升,10%12,以上为过去,4,周内情况,80,系统性血管炎病情活动性判断,-,伯明翰系统血管炎活动评分,(BVAS),神经系统,9(,最高总分,),无,0,器质性意识模糊,/,痴呆,3,癫痫发作,(,非高血压性,)9,脑血管意外,9,脊髓损伤,9,周围神经病变,6,多发性运动单神经根炎,9,Luqmani RA,et al.Q J Med,1994,87:671-678,.,81,大动脉炎病情活动性判断,-,1994,年,Kerr,等,4,项标准中至少有,2,项者,全身症状如发热、多关节痛和多肌痛,排除其他原因,近期出现血管缺血或炎症,:,肢体跛行,四肢脉搏或血压不能触与或减弱,青紫,或血管性疼痛,血管造影异常,ESR,升高,82,ANCA,判断病情活动有争论,ANCA,滴度升高不一定提示病情活动,汇总分析,:,经,IFA,法测定,ANCA,滴度升高者中，仅,48%,在随访中病情活动,;,所有复发者中仅,51%,有,ANCA,滴度升高,无,ANCA,升高患者中病情活动者罕见,83,系统性血管炎病情活动判断的实验室指标,血沉和,CRP:CRP,比,ESR,价值高,抗内皮细胞抗体,有无其他指标？,84,MMP3,和,VEGF,也可判断病情活动,筛选,10,种,(CRP,ESR,E-,选择素,ICAM3,MMP1,MMP3,MMP9,P-,选择素,血栓调节素,VEGF),ESR,MMP3,VEGF,是与病情活动相关,且缓解期与正常人无统计学差异,2010ACR,S841,2012,ICAM=Intercellular Adhesion Molec,VEGF=vascular endothelial growth factor,85,IL-25,和,IL-32,也可判断病情活动性,血清,IL-25(,主要由嗜酸细胞产生,),水平与,CSS,的病情活动相关,血清,IL-32,水平可能与,WG,的病情活动相关,并与疗效相关,ACR 2010,S 847,2025,ACR 2010,S 848,2028,86,NGAL,也可判断病情活动性,也称脂质运载蛋白,-2,是脂质运载蛋白家族新成员,曾是肾功损伤早期的生物标志物,与,BVAS,与,ESR,、,CRP,和,ANCA,水平相关,与,BVAS,的相关性比,ESR,、,CRP,和,ANCA,更强,NGAL=neutrophil gelatinase-associated lipocalin=,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,BVAS=,伯明翰系统血管炎活动评分,(,均为系统受损表现,),Chen M,Wang F,Zhao MH.Rheumatology(Oxford),2009,48(4):355-8,.,87,PET-CT,有助于大血管炎病情活动判断,FDG,摄取不受激素影响,CT,扫描,氟脱氧葡萄糖,(FDG)-PET,PETCT:,降主动脉和髂动脉有摄取,Expert Rev Clin Immunol.2010;6(6):913-928.,88,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性？,综合判断是哪种系统性血管炎？,是否有病情活动？,受累脏器重要性,范围和程度？,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,89,系统性血管炎,病变范围判断,-,疾病范围指数,(,Disease Extent Index,DEI),全身症状,最高,1,分,耳鼻喉,/,上呼吸道,肺部,眼,肾,心脏,胃肠道,皮肤,外周神经,中枢神经,关节肌肉症状,最高,21,分,10,项,每项最高,2,分,90,系统性血管炎病变范围判断,疾病范围指数,(,DEI),部位,解 释,得分,鼻腔阻塞,结痂,血性分泌物,非感染性鼻窦炎、中耳或内耳性耳聋,喉炎,气管狭窄,ENT/,上呼吸道,2,眼部炎性损害,巩膜炎,表层巩膜炎,视网膜炎,球后团块,心包积液,新出现心律失常,心肌梗塞,心肌炎,心 脏,肺和下呼吸道,肺出血,浸润,结节,支气管狭窄,肾性沉淀物伴或不伴肾功能恶化,肾 脏,新出现的血性腹泻,组织学证实血管炎,胃肠道,2,2,2,2,2,91,系统性血管炎病变范围判断,疾病范围指数,(,DEI),部位,解释,得分,运动神经和,/,