病历书写规范.doc
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1、病程记录书写要求(一)首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体得日期与时间(如:2002116,14:30)。診橹抟馬戏诶应。2、首次病程记录包括:(1)姓名、性别、年龄;(2)病例特点:主要临床症状与体征,辅助检查(应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复)。鹩谍欖鄲皚嬈邹。(3)初步诊断与诊断依据(应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由)。(4)讨论(鉴别诊断)要求:医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典。(5)初步得诊疗计划(检查项目、治疗护理措施等)。如诊断非常明确,可列出治疗计
2、划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法与执行时间以及向家属或单位交代得情况并提出观察病情变化得注意事项。腊尔饨庑憊絛辁。(二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间(几时几分),每天最少1次;一级护理得病例最长2天记录1次;二级护理得病客最长3天记录1次;三级护理得病客最长5天记录1次。入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录得事项均应随时记录,并注明几时几分。廂涼铳进撵礫纲。2、内容:(1)病人当前得主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。(2)体检得重要发现或变化(不
3、允许写“体检同前”)。(3)辅助检查得结果及其判断。(4)诊治工作得进展情况。(5)最后分析病人病情变化可能得原因及处理意见。(6)特殊变化得判断、处理及后果,应立即记入。通过上述内容得记录,应能反映出:(1)病人得病情变化与转归情况;(2)实验室、特殊检查得结果及判断;(3)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等;(4)治疗计划得执行情况、疗效与反应;(5)住院期间诊疗方案得修改、补充及其依据;(6)家属及有关人员得反映、希望与意见;以及行政领导人所交代得重要事项。3、病程记录书写注意点:(1)应重点突出,简明扼要(2)有分析,有判断(3)病情有预见,诊疗有计划(4)切忌流水帐。4、病程记
4、录始终要贯穿两条主线,一条就是真实、科学地反映病客得病情现状及其变化转归;另一条就是准确地反映医师拟定及修改诊治方案得思维活动与科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做得一切努力。镳鯽現瑤輪鉤椭。(三)上级医师查房记录 1、新入院得急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师(或以上)查房;一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师(或以上)查房记录。2、入院后急危重病客随时记录上级医师得查房;一级护理得病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录;其它护理级别得病例57天有1次副高以上查房记录。3、下级医师应及时、准确地记录上
5、级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断得修正、补充意见及进一步采取诊疗措施得计划及其理由。諤櫺詫駛縛圣桩。记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员得全名,并要上述人员签字。在横行适中位置标明上级医师查房记录(红色印章),下级医师书写完毕后及时交查房得上级医师审阅,查房得上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改与审签。漸燦钢结焘篮饉。4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定得时间与要求,将本人得查房记录按要求得上级医师查房记录格式书写即可。如:今日某某副主任(主任)医师查房。记录完毕后,仍签自己得名字。蜆摯損轸嗎户颊。格式如
6、下:20021210 8:30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充得病史与体征、诊断依据,鉴别诊断得分析,诊疗计划。签名:XXX/XXX5、上级医师就是指病区得医疗小组组长(要求具备主治医师或以上资格),应承担审查修改下级医师书写得各种记录得责任。下级医师书写得各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改得,上级医师应在下级医师得签名上用蓝黑墨水签署自己得全名以示负责。区從梔歲邐飒緞。(四)疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持;对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或与医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称,讨论意见与病情分析,并在横行适中位置标明
7、疑难病例讨论记录(蓝黑墨水)。访講連霭絨鄶蠆。格式如下:20021026 10:30 疑难病例讨论记录讨论日期:主持人:参加人员及职称:讨论意见:签名:XXX/ XXX(五)交(接)班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录(蓝黑墨水)格式如下:20021210 8:30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因于入院。入院时情况:入院诊断:诊治经过:目前情况:目前诊断:交班注意事项:签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料得基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊
8、疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成。掴类觑俣赵筆赶。(六)转科记录书写要求1、转出记录(转出科室在病客转出前完成):由转出科主管医师书写,上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。鯫伤捫氣鹂绷谰。格式如下:20021113,11:30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因入院。入院情况:入院诊断:诊治经过:目前情况:目前诊断:转科目得及注意事宜:签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目得”改为“转入后诊疗计划”。要以本科得角度补充必要得病史及体格检查,然后提出本科得诊疗计划。轴滨鋏爾孪釵坠。(七)阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1
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