重症急性胰腺炎.ppt
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1、福建省立医院消化内科福建省立医院消化内科 林志辉林志辉重症急性胰腺炎诊疗进展重症急性胰腺炎诊疗进展2024/4/19 周五 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)多种病因引起胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为 主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性,20%3O%患者临床经过凶险,总体 病死率为5%1O%。定义2024/4/19 周五一重症急性胰腺炎的概念一重症急性胰腺炎的概念n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或 坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或 两者兼有。2024/4/19 周五n可并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功
2、能紊乱,包括低钙血症,血钙低于1.87mmol/L(7.5g/L)。n增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法。n超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。2024/4/19 周五 临床上不再使用病理性诊断名词 “急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窝炎”,除非有病理检查结果。2024/4/19 周五急性胰腺炎病因学急性胰腺炎病因学n胆源性:胆源性:303060%60%(包括微结石)(包括微结石)n酒精性:酒精性:30%30%n高脂血症:1.33.8%n高甲状旁腺素血症:819%(高钙血症)n特发性:10%n生化、B超、内镜检查不明原因者:包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等nER
3、CP术后:110%nHiV感染:14%n损伤性n胆胆胰管异常病变n总胆管囊肿n硬化性胆管炎n胆管结石n胆胰汇流异常n胰腺分裂n胰腺癌n十二指肠憩室nSOD(1557%)2024/4/19 周五 临床上AP诊断应包括:病因诊断、分级诊断、并发症诊断 AP(胆源性、重型、ARDS)AP(胆源性、轻型)2024/4/19 周五n腹痛腹痛n少数为无痛性胰腺炎(腹膜透析、少数为无痛性胰腺炎(腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的)腹部手术、肾移植后等并发的)n恶心、呕吐恶心、呕吐n发热发热n11周:急性炎症(炎性因子)周:急性炎症(炎性因子)n2 23 3周:坏死胰腺组织感染周:坏死胰腺组织感染(胆源性:
4、胆管炎、胆囊炎也可(胆源性:胆管炎、胆囊炎也可发热)发热)n全身并发症全身并发症n心动过速、低血压心动过速、低血压n肺不张、胸腔积液、呼衰肺不张、胸腔积液、呼衰n普尔夏氏视网膜病变普尔夏氏视网膜病变(purtscherpurtschers retinopathys retinopathy)n急性肾衰急性肾衰n横结肠坏死横结肠坏死n体征体征n上腹部压痛上腹部压痛n腹膜刺激征腹膜刺激征n胰源性腹水胰源性腹水nGrey-TurnerGrey-Turner症症nCullenCullen征征n左侧(区或性)门脉高压症左侧(区或性)门脉高压症n腹部肿块(积液、囊肿)腹部肿块(积液、囊肿)临床表现临床表现2
5、024/4/19 周五二重症急性胰腺炎的诊断二重症急性胰腺炎的诊断 1.诊断标准 具备AP的临床表现和生化改变:n急性持续性腹痛n血清淀粉酶 正常值上限3倍 且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分3;APACHE-评分8;CT分级为D、E。2024/4/19 周五 SAP患者发病后72h内出现下列之一者:肾功能衰竭(血清肌酐176.8mol/L);呼吸衰竭(PaO260mmHg);休克(收缩压80mmHg,持续15min);凝血功能障碍凝血酶原时间小于正常人的7O%、和(或)部分凝血活酶时间45s;败血症体温 38.5、白细胞16.0109L、剩
6、余碱4mmolL,持续48h,血抽取物细菌培养阳性;全身炎症反应综合征(T38.5、WBC12.0109L、剩余碱2.5mmolL,持续48h,血抽取物细菌培养阴性)。暴发性胰腺炎(早期重症AP)2024/4/19 周五 除了传统的生化指标血糖、血钙、正铁血红白蛋白、胆红素等外,一些检查有助于SAP的早期识别。1.血、尿淀粉酶 2.高敏血浆反应蛋白(hs-CRP)3.血清白细胞介素-6(IL-6)4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相关蛋白(PAP)2.实验室诊断指标2024/4/19 周五B超在发病初期2448h行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病。但
7、受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判断。3.影像学诊断2024/4/19 周五CT 推荐增强CT或动态增强CT 扫描作为诊断AP的标准影像学方法。根据炎症的严重程度分级,分为AE级,DE级临床上为SAP。nA A:正常胰腺正常胰腺nB B:胰腺实质改变:包括局限性或弥散性腺体肿大胰腺实质改变:包括局限性或弥散性腺体肿大nC C:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出nD D:除除C C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单 个液体积聚个液体积聚nE E:多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿:有明显多发的或延伸至胰腺外
8、的积液或脓肿:有明显 的胰腺内和胰腺周围炎症性改变,积液,腺体的胰腺内和胰腺周围炎症性改变,积液,腺体 坏死或有胰腺脓肿形成坏死或有胰腺脓肿形成2024/4/19 周五4.其他对SAP有价值的判别指标:n体重指数:超过28kgm2;n胸膜渗出:尤其是双侧胸腔积液,均提示病情可能较重。2024/4/19 周五三重症急性胰腺炎的治疗三重症急性胰腺炎的治疗 依据病情的发展演变,分为三个阶段:n第一阶段第一阶段 全身炎症反应期全身炎症反应期 自发病起至2周左右。此阶段的特点为全身的过度炎症反应,常常出现多脏器功能不全。2024/4/19 周五n第二阶段第二阶段 全身感染期全身感染期 自发病2周到2个月
9、左右。此期特点为全身细菌感染、深部真菌感染或者二重感染。2024/4/19 周五n第三阶段第三阶段 残余感染期残余感染期 发病后的23个月甚至更长。主要为手术引流不畅,存在后腹膜残腔所致,常伴有全身营养不良和消化道瘘。2024/4/19 周五 SAP导致死亡的主要原因发生在两个阶段:a)早期死亡:(发病后12周)是由炎症介质和细胞因子的释放引起多器官功能衰竭。b)后期死亡:由局部或全身感染导致。2024/4/19 周五 针对SAP不同阶段的临床特征,采取的 治疗措施也不相同。对于SAP治疗策略的认识和选择将明显地影响SAP患者的预后。2024/4/19 周五SAP治疗原则诊断和治疗同步进行,诊
10、断和治疗同步进行,“个体化治疗方案个体化治疗方案”。重症胰腺炎确诊 胆源性 非胆源性 梗阻性 非梗阻性 未合并感染 合并感染手术或内镜治疗 内科治疗 手术治疗2024/4/19 周五1.重症急性胰腺炎的非手术治疗措施措施n维持水、电解质及酸碱平衡;n营养支持;n抑制胰液分泌;n维持胰外受损器官功能;n促进胃肠道功能恢复;n预防性应用抗生素。2024/4/19 周五1.重症急性胰腺炎的非手术治疗(1)发病初期的处理和监护)发病初期的处理和监护 初期表现为血液动力学改变及炎性细胞和介质的继发打击。治疗重点治疗重点n强有力地补充体液的丧失以纠正循环血量,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应
11、注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素;n纠正电解质紊乱和糖代谢异常;n对呼吸、循环和肾功能等器官的保护加以保护或支持。2024/4/19 周五 发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护nSAP早期多伴有休克和脏器缺血缺氧,这种状况又加重胰腺组织的进一步损害。因而早期保证重要器官的血液灌流十分重要。n器官缺血缺氧加上胰酶的激活、磷脂酶A2(PLA2)激活、再灌流损伤,使机体产生大量的细胞因子和炎性介质,如TNF-,白介素(ILI-5、6),氧自由基(OFR),血栓素2(TXA2),白三烯(LT)等有害物质,对胰腺构成进一步的损害。2024/4/19 周五发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护
12、n推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物,如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。2024/4/19 周五发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 n控制和减少胰酶、胰液的分泌,减少或消除炎性介质、炎性细胞对各脏器的继发打击。2024/4/19 周五生长抑素及其类似物的应用生长抑素及其类似物的应用 能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和肠血管活性肽等胃肠内分泌素的分泌,使胰消化酶和胰液分泌减少,其作用强而持久。早期使用可作为SAP未有感染患者的非手术治疗的重要措施之一。发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护2024/4/19 周五发病初期的处理和监护发病初
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