心力衰竭医疗-PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭医疗讲义,概 念,心力衰竭:,绝大多数情况下是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。是各种心脏疾病导致心功,能不全的一种综合征。,充血性心力衰竭（congestive heart failure）,因心力衰竭时通常伴有肺循环和/或,体循环的被动性充血故又称之为充血性心,力衰竭。,舒张性心力衰竭,很少情况下心肌收缩力尚可使心,排血量维持正常，但由于异常增高的,左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而,导致肺循环淤血，称之为舒张性心力,衰竭。常见于冠心病和高血压心脏病,心功能不全的早期或原发性肥厚型心,肌病。,心功能不全（cardiac dysfunction）,在理论上是一个更广泛的概念，,心力衰竭是指伴有临床症状的心功能,不全，但有心功能不全不一定全有心,力衰竭。,病 因,一、基本病因,各种类型的心脏、大血管疾病均,可以引起心力衰竭,心肌由代偿最终发展为失代偿的,病因大致上可分为两大类：,（一）原发性心肌损害,1缺血性心肌损害：为节段性心肌损害,见于冠心病心肌缺血和/或心肌梗死。,2心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害,见于各种类型的心肌炎及心肌病。,3心肌代谢障碍性疾病：,最为常见：糖尿病心肌病,罕见：维生素B1缺乏（脚气病）、心肌,淀粉样变性等。,（二）心脏负荷过重,1压力负荷（后负荷）过重:,pressure load(afterload),见于：高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉高压,肺动脉瓣狭窄,左,心室,收缩期射血,阻力,右心室收缩期射血阻力,2容量负荷(前负荷)过重volume load(preload),（1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流：,见于:,主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全左心,室容量负荷,肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全右心,室容量负荷,（2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病,如:VSD(室间隔缺损)、PDA(动脉导管末,闭)左心室容量负荷,ASD（房间隔缺损）右心室容量负荷,（3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：,如:慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等,双室容量负荷,总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构,和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。,二、诱因：precipitating factor,可诱发心力衰竭症状出现,或加重的某些因素称为诱因。,1感染 infections,最常见的呼吸道感染，其次为感染性,心内膜炎、全身感染等。,2心律失常：arrhythmia,最常见最重要的是心房颤动。其他为,各种类型的快速性,心律失常以及缓慢性心律失常。,3.血容量增加：如摄入钠盐过多，输液,过多、过速等。,4过度体力劳累或情绪激动：如妊 娠后期及分娩过程，暴怒等。5治疗不当：如不恰当停用洋地黄 药物或降压药等。6原有心脏病变加重或并发其他疾 病如：冠心病发生心肌梗死、风 心病出现风湿活动；合并 甲亢、贫血、肺栓塞等。,病理生理 Pathophysiology,一、代偿机制,当心肌收缩力时，为了保,证正常的心排血量，机体发生的,代偿机制主要有：,（一）Frank-Starling机制,即增加心脏的前负荷，使回心血量，心,室舒张末期容积，从而增加心排血量及,提高心脏作功量。,以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时,左心室收缩功能（C1表示，为纵坐标）和,左心室前负荷（左心室舒张末压（LVEDP）,表示，为横坐标）的关系。,心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移。,当LVEDP18mmHg时，出现,肺充血的症状和体征。,若CI50%，运动时至少增加50%。,（2）舒张功能：UCG是临床上最实,用的判断舒张功能,的方法。,心动周期中舒张早期心室充盈速度最,大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）,心室充盈最大值为A峰，E/A为两者,之比。,正常人：E/A值不应小于1.2（中青年,应更大）。,三、放射性核素扫描,1.有助于判断心室腔大小。,2.以收缩末期和舒张末期的心室影像,差别计算EF值。,3.通过记录放射活性时间曲线计算,左室最大充盈速度反映心脏舒张,功能。,四、有创性血流动力学检查,目前多采用Swan-Ganz漂浮导管：,用温度释释法。,在床边进行，经静脉插管直至肺小动,脉，测定各部位的压力及血液含氧量，,计算心脏指数（Cl）及肺小动脉楔压,（PCWP）。,临床意义：直接反映左心室功能。,参 数,正常值,临床意义,中心静脉压（CVP）,612cmH,2,O（0.591.18KPa）,血容量过多，右心衰竭,肺动脉压（PAP）,1230/413mmHg（1.64.0/0.531.73KPa）,肺动脉高压，左房衰竭，左心衰竭,肺毛细血管楔嵌压（PCWP）,612mmHg（0.81.6KPa）,肺淤血，左心衰竭,心搏量（SV）,6070ml,前负荷不足,心动过速，,心搏指数（SI）,4151ml/m,2,心包填塞，心肌收缩力，心排阻力,心排血量（CO）,56L/min,正性肌力药物作用，心力衰竭,心排指数（CI）,2.64.0L/（minm,2,）,收缩力减低，心力衰竭,射血分数（EF）,0.50.6,心室收缩功能,增高 降低,正常时：Cl=CO/m2,CI2.5L/(minm2),PCWP 6 12mmHg,(程度与肺淤血呈正相关),肺淤血PCWP18mmHg,重度肺淤血PCWP25mmHg,肺水肿PCWP30mmHg,Cl2.2L/(minm2)低心排血量症状群,诊断及鉴别诊断 diagnosis and differential,一、诊断,心衰的诊断是综合病因、病史、,症状、体征及客观检查而作出的。,1.首先明确基础心脏病的病因，病理,解剖。,2.评价心功能：心功能分级,根据症状,客观指标,二、鉴别诊断,1.支气管哮喘,心源性哮喘 支气管哮喘,年 龄 多见老年人 多见青少年,病 因 高血压 过敏史,慢性心瓣膜病史等,临床表现 发作时必须坐起 发作时不一定强迫坐起,重者肺部有干湿 肺部以哮鸣音为主,性罗音,甚至咳粉红色 咳白粘痰后呼吸困难,泡沫样痰 可缓解,2.心包积液、缩窄性心包炎,心包积液、缩窄性心包炎时，由,于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下,肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及,周围血管体征进行鉴别，UCG可确诊。,3.肝硬化腹水伴下肢浮肿,（1）基础心脏病体征可资鉴别。,（2）非心源性肝硬化不会出现颈,V怒张等上 腔V回流受阻体征。,4.水肿鉴别,心源性、肾源性、肝源性症状学已学。,治疗 Treatment,一、治疗原则和目的,1.治疗原则：,病因治疗,调节心衰的代偿机制，减少其负面,效应；拮抗神经内分泌的激活，防,止左室重构，减轻心肌负荷。,2.治疗目的：,提高运动耐量，改善生活质量；,防止心肌损害进一步加重；,降低死亡率。,二、治疗方法,（一）病因治疗,1.基础病因的治疗,如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，,通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心,病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先,天性心血管畸型的纠正手术等。,2.消除诱因,最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、,贫血及水电解质紊乱等因素,（二）减轻,心脏,负荷,1.休息 resting,限制体力活动，避免精神刺激。,休息原则：根据心功能状态而定：,心功能级：避免过重体力活动,级：休息、适当活动,级：限制活动，增加卧床休息,级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，,应进行四肢被动活动），病情,好转逐渐增加活动量。,2.控制钠盐摄入,有利于减轻水肿等症状。,轻度心衰5g/日,中度3g/日,重度180次/min）或严重缓慢性心,律失常（HR35次/min）。,输液过多过快。,发病机制,由于急性发病，心脏收缩力突然严,重减弱，心排血量急剧减少或左室,瓣膜性急性反流，LVEDP迅速，,肺静脉回流不畅。,由于肺V压，肺毛细血管压随之升,高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。,临床表现 clinical manifestation,主要表现为急性肺水肿,1.起病急，突发严重呼吸困难，R可达30-40次/min。,2.强迫坐位（端坐呼吸）、面色苍白、发绀、大汗、烦躁。,3.频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰。,4.极重者，因脑缺氧而致神志模糊。,5.肺水肿早期，Bp可一度升高，随病情持续血管反应减弱，Bp，肺水肿如不能及时纠正，则终至心源性休克。,6.听诊：两肺满布湿性罗音和哮鸣音。HR、心尖部S1减弱，同时有舒张早期奔马律，P2。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断：根据典型症状和体征,（二）鉴别诊断：,1.急性呼吸困难与支气管哮喘相鉴别：前已述,2.心源性休克与其他原因引起的休克鉴别。心源性休克多与肺淤血，肺水肿并存为主要特征。,治 疗,（一）抢救措施,1.体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。,2.吸氧：立即高流量鼻管吸氧（1020ml/min）。特别严重者，应给予面罩用麻醉机加压给氧。在吸氧同时可使用抗泡沫剂（常用5%酒精）增加气体交换。,3.镇静,吗啡：510mg缓慢iv，必要时15min,重复一次，共23次。,杜冷丁：50100mg im st,作用：镇静，也具有小血管舒张的功能,减轻心脏负荷。,注意：密切观察疗效，注意不良反应，,呼吸抑制，老年患者酌减剂量，,或将吗啡改为im。,禁忌症：肺水肿伴颅内出血，神志障,碍，慢性 肺部疾病。,4.快速利尿,呋噻类：2040mg+20%GS 20ml iv,st(2min内推完)，10分钟内起效，,可持续34h,4h后可重复一次。,作用：利尿还有扩张静脉作用有,利于肺水肿缓解。,5.血管扩张剂,（1）硝普钠（SNP）,为A、V扩张剂,用法：静脉滴注：一般剂量为12.525g/min滴入25min起效，逐渐加量，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对有高血压者Bp下降幅度以不超过80mmHg为度；维持量50100ug/min。,注意：SNP含氰化物，用药时间不宜连续超过24h。,（2）硝酸甘油,扩张小V降低回心血量LVEDP及,肺血管压。,用法：先以10ug/min开始，然后10min,调整一次，每次增加510ug以血压,达到上述水平为度。,（3）酚妥拉明（利其丁）,受体阻断剂，扩张小A为主。,用法：ivdrip 以0.1mg/min开始，每5,10min调整一次，最大可增至,1.52.0mg/min。监测Bp同前，,如Bp，合用多巴酚丁胺。,6.洋地黄类药物：（快速制剂）,毛花甙丙静注：首剂0.40.8mg+10%GS,20ml缓慢iv（15min内），2小时,后可酌情再给0.20.4mg。,适应症：最适用合并快速房颤并已有心室,扩大伴左心室收缩功能不全者。,注意：AMI 24h内不宜用洋地黄类。,二 尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类,也无效。如伴有快速房颤则可应,用洋地黄减慢心室率，缓解 肺水,肿。,禁用于：重度二尖瓣狭窄伴窦性心,律者。,7.氨茶碱 Aminophylin,作用：可解除支气管痉挛,并有一定正性肌力及扩血管,作用。,用法：0.25+10%GS 20ml缓慢iv,（10min内），继以0.5mg/（kgh）,维持，12h后减至0.1mg/（kgh）。,注意：老年、肾功能不全者应减量。,8.其他,应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回,心血量。,方法：用止血带，1520min放松一,次，轮流加压（只能三肢同,时），在紧迫情况下有一定,缓解作用。,（二）消除诱因及基本病因治疗,待急性症状缓解后，应对诱因及基本病因进行治疗。,