第22章-妊娠期疾病的生物化学诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,全国高等医药院校医学检验专业规划教材,临床生物化学检验（第二版）,第二十二章妊娠期疾病的生物化学诊断,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,全国高等医药院校医学检验专业规划教材,临床生物化学检验（第二版）,第二十二章妊娠期疾病的生物化学诊断,第二十二章,妊娠期疾病的生物化学诊断,中南大学,医学,检验系王晓春,全国高等医药院校医学检验专业规划教材,临床生物化学检验（第二版）,教学目标与要求,掌,握：,正常妊娠及妊娠早期生物化学诊断,人绒毛膜促性腺激素及人类胎盘催乳素的生物化学检验；性激素的测定；产前诊断检测指标及结果分析。,熟悉：,正常妊娠和异常妊娠；母体及胎儿的健康评价。,了解：,妊娠期母体的生物化学变化。,2,妊娠（,pregnancy,）是胚胎（,embryo,）和胎儿（,fetus,）在母体内发育成长的过程。妊娠全过程平均约,38,周，是非常复杂、变化极为协调的生理过程。临床实验室以孕妇血样、尿液及羊水等为标本，不仅诊断早孕，而且还能了解胎儿在宫内发育成熟状态及早期发现遗传性疾病，并能对各种妊娠并发症做出诊断。,妊 娠,3,目录,妊娠期母体的生物化学特征,1,妊娠与妊娠期疾病的生物化学诊断,2,妊娠期疾病的生物化学指标测定,3,母体与胎儿的评价,4,产前诊断,5,小结与展望,6,返回总目录,4,妊娠过程中产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体的代谢、生理和内分泌系统。,第一节 妊娠期母体的生物化学特征,5,一、妊娠期母体的生物化学变化,妊娠期母体生物化学代谢的特点包括：对血管紧张素的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用强，肝脏合成甲状腺素结合蛋白（,thyroxine,binding globulin,TBG,）、类固醇结合蛋白、纤维蛋白原和其他蛋白质增加。,6,（一）母体糖代谢变化,妊娠期胰岛功能旺盛，胰岛素分泌增加，故孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，糖耐量试验血糖增高幅度大且恢复延迟。妊娠期孕妇肾糖阈降低，可出现尿糖。,7,（二）母体脂代谢变化,由于激素水平变化可导致高脂血症,TG,，,HDL/LDL,分娩后脂质恢复正常,8,（三）,母体蛋白质代谢变化,孕妇对蛋白质的需要量增加，呈氮正平衡状态；总蛋白可；,1,、,2,及,-,球蛋白则缓慢逐渐，,IgG,逐渐，,IgD,。,肝脏合成转运蛋白增多,:,皮质醇结合球蛋白,甲状腺素结合球蛋白,性激素结合球蛋白,9,（四）矿物质代谢改变,胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁。,胎儿骨骼及胎盘的形成，需要较多的钙，妊娠末期的胎儿体内含钙,25g,、磷,14g,，绝大部分是妊娠最后,2,个月内积累，至少应于妊娠最后,3,个月补充维生素,D,及钙，以提高血钙值。,胎儿造血及酶合成需要较多的铁，孕妇储存铁量不足，需补充铁剂，否则会因血清铁值下降发生缺铁性贫血。,10,二、妊娠期母体的内分泌变化,妊娠期母体的内分泌变化主要是妊娠期母体卵巢黄,体分泌孕酮、血浆皮质醇,(,cortisol,),增加，醛固酮,(,aldosterone,）也有改变，甲状旁腺素（,parathyroid hormone,PTH,）增加约,40%,，,TT,4,和,TT,3,浓度升高，催乳素（,lactogen,）分泌增加，黄体生成素,(luteinizing hormone,，,LH),和卵泡刺激素,(,follicule,-stimulating hormone,，,FSH),浓度降低。,11,（一）孕酮,妊娠早期，,hCG,刺激黄体产生孕酮，中晚期，主要由胎盘产生足够孕酮。,12,（二）肾上腺皮质激素,（,1,）皮质醇,皮质醇结合球蛋白,皮质醇代谢清除,血浆皮质醇,13,（,2,）醛固酮,球状带分泌醛固酮于妊娠期增多,4,倍，但起活性作用的游离醛固酮仅为,30%,40%,，不致引起水钠滞留。,（,3,）睾酮,内层网状带分泌睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗。,14,（三）甲状旁腺素,PTH,增加约,40%,，血浆游离钙基本不变。新的分泌调控点。,15,hCG,具,TSH,样活性,E,2,甲状腺分泌,T,3,、,T,4,FT,3,、,FT,4,不变,肝合成,TBG,（四）甲状腺激素,甲状腺功能处于正常状态,血清甲状腺激素水平变化,:,16,（五）其他,催乳素分泌增加达,10,倍,黄体生成素,(LH),分泌,卵泡刺激素,(FSH),分泌,促甲状腺激素（,TSH,）基本维持不变,生长激素（,growth hormone,，,GH,）对刺激的反应减弱,返回章目录,17,第二节 妊娠与妊娠期疾病的 生物化学诊断,妊娠本属正常生理现象，但也会出现异常。临床实验室检测在妊娠的监测上发挥着越来越重要的作用。检测孕妇血液、尿液及羊水可以了解胎儿在宫内发育的成熟状态及发现遗传性疾病，并对各种妊娠并发症做出早期诊断。,18,一、正常妊娠及妊娠早期生物化学诊断,妊娠分期：,孕早期：,0,12w,，胚胎发育，器官形成；,10w,左右，胎儿形成；,孕中期：,13,27w,器官逐渐成熟；,孕晚期：,28w,及以后，器官完全成熟。,19,（一）胚胎和胎儿的发育,胚胎和胎儿的发育过程,20,卵子从卵巢排出,输卵管,伞部的检拾作用,输卵管收缩,迅速送至壶腹部,受精卵,(,孕卵,),进入宫腔,约,3,4,天的细胞反复分裂,(,卵裂,),输卵管子宫端,(,桑椹胚,),宫腔,(,继续分裂,),体积增大,(,称为囊胚,),发育成囊胚,囊胚的发育过程,21,胎盘（,placenta,）,是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜构成。具有多种功能。,胎 盘,22,1.,人类绒毛膜促性腺激素,产生部位：合体滋养层细胞。,结构：糖蛋白,MW:37.9,kD,，,和,亚基组成二聚体。,作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。,hCG,与,TSH,、,LH,和,FSH,的,亚基高度同源，所以检测,hCG,时检测的是,亚基。,（二）妊娠早期的生物化学诊断,23,检测方法,红细胞凝集抑制反应,（,hemagglutination,inhibition,reaction,HAI,）,乳胶凝集抑制测定法,（,latex agglutination inhibition,assay,LAI,）,放射免疫测定法（,RIA,）,酶联免疫吸附测定（,ELISA,）,胶体金免疫层析测定法,（,colloidal gold,immunochromatography,assay,GICA,）,化学发光免疫测定（,CIA,）,荧光免疫测定法（,fluoroimmunoassay,FIA,）等,24,临床意义,诊断早期妊娠，检测,hCG,浓度可在受孕后,1,周诊断怀孕,宫外孕的早期诊断。因,hCG,是妊娠时所分泌的特异性激素，所以,-hCG,可用于协助宫外孕早期未破裂的诊断,25,另外,-hCG,升高还有下列几种可能：葡萄胎、某些疾病或肿瘤。在内分泌疾病中，如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等,hCG,也可增高。近年来发现恶性肿瘤如胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中,hCG,也可升高。,26,2,胎盘催乳素（,placental,lactogen,PL,）,产生部位：合体滋养层细胞,结构：单链多肽,MW,：,22.279,kD,，与生长激素有,96%,同源性。与催乳素有,67%,同源性,作用：催乳；代谢调节；促进生长；促黄体生成；促红细胞生成；刺激醛固酮分泌,27,检测方法：采用电化学发光法。,临床意义：,1.,诊断滋养层细胞疾病；,2.,预测先兆流产,;,3.,预测先兆子痫、胎盘功能不全或胎儿,宫内窒息。,28,3.,胎盘甾体类激素,胎盘产生许多甾体类激素,:,主要是孕酮、雌酮（,E,1,）、雌二醇（,E,2,）和雌三醇（,E,3,）等。,29,(1),孕酮,孕酮是合体滋养细胞合成并分泌到母体血中的一种激素，其主要作用是维持妊娠早期黄体发育并刺激黄体产生孕酮，支持胚胎发育。孕酮量的变化情况是衡量黄体功能是否正常的一个可靠指标。孕酮水平反应滋养细胞的功能是否正常。异位妊娠患者滋养细胞的活力明显低于宫内妊娠，因而异位妊娠患者孕酮水平较低，据此可作为诊断早期异位妊娠的指标之一。,30,测定方法：采用电化学发光法。,临床意义：孕酮测定用于生殖诊断、排卵期的检出和黄体期的估计。,孕酮水平增高：表现女性排卵。孕酮病理性增高可见于黄体化肿瘤、卵巢囊肿、分泌孕酮等类固醇激素的肿瘤等疾病。,孕酮水平降低：病理性孕酮降低可见于垂体功能衰竭、卵巢功能衰竭、胎盘功能低下、妊娠毒血症、胎儿死亡等。,(1),孕酮,31,(2),雌二醇,来自胎儿和母体肾上腺的硫酸脱氢表雄酮（,DHEAS,）是制造胎盘,E,1,和,E,2,的主要前体物质，而由胎儿肝脏利用,DHEAS,产生的,16-OH-DHEAS,是,E,3,的主要前体物质。,测定方法：采用电化学发光法。,32,临床意义,血清雌二醇水平下降时，受精卵经输卵管运行至子宫腔的时间延长，导致孕卵停留于输卵管的时间较长，增加了胚泡着床于输卵管的几率。异位妊娠继续发育者血,E,2,浓度不随,hCG,增加而增加，而异位妊娠流产者血,E,2,浓度有随,hCG,增加而增加的倾向，并且继续发育者的均值明显高于流产者，认为异位妊娠继续发育，,E,2,浓度需维持在一定范围，如浓度过低，胚胎可能死亡。,33,另一方面亦说明,hCG,能刺激,E,2,的产生，在胚胎生长发育中，血中的浓度有上升趋势，通过结合,E,2,有上升的特点，动态监测妊娠黄体及胎盘分泌类固醇激素的能力，可以对异位妊娠继续发育状况进行预测。,34,妊娠期血清,hCG,浓度变化,表,妊娠期（周）,hCG(110,3,U/L),受精后,距末次月经,2,4,0.0050.1,3,5,0.23,4,6,10 80,512,714,90 500,1324,1526,5 80,2638,2740,3 15,35,二、异常妊娠的生物化学诊断,怀孕期间有许多异常现象可能发生，导致异常妊娠。在此主要介绍异位妊娠（,ectopic pregnancy,）和妊娠滋养细胞疾病（,gestational,trophoblastic,disease,GTD,）。,36,（一）异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠（,tubal pregnancy,）、卵巢妊娠（,ovarian pregnancy,）、腹腔妊娠（,abdominal pregnancy,）、阔韧带妊娠（,broad ligament pregnancy,）、宫颈妊娠（,cervical pregnancy,）。见图,21-2,：,37,图21-2,异位妊娠,的部位,38,（二）妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）等。,39,1.,葡萄胎,由于滋养层细胞增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成大小不等的小泡，相互间有细带相连，如成串的葡萄状。病变的绒毛失去吸收营养的功能，致使胚胎早期死亡，经自溶而被吸收。临床表现：停经及阴道出血，子宫异常增大，妊娠中毒症的症状等。,葡 萄 胎,40,2.,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎的小泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其它部位发生转移者称之。,5%,20%,由葡萄胎恶变成,。,诊断：葡萄胎排空后,2,个月尿妊娠试验仍持续阳性或一度阴性后有转阳性者，诊断性刮宫。,侵蚀性葡萄胎,（恶性,葡萄胎,）,41,（,choriocarcinoma,）,是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绝大多数绒癌的发生与妊娠有关，,40%,50%,继发于葡萄胎后,，,30%,继发于流产后，,20%,30%,继发于足月产之后。,绒毛膜癌（,绒癌,）,3.,绒毛膜癌,42,（三）异常妊娠的生物化学诊断,血,hCG,测定可用于诊断异位妊娠或异常宫内妊娠，由于患者体内,hCG,水平较低，需要灵敏度高的方法如,RIA,或,ELISA,方法进行检测，后一种更方法简便、快速，适用于急诊。,hCG,阴性可排除异位妊娠，阳性则需要鉴别正常或异位妊娠，异位妊娠时往往血,hCG,的浓度降低。,43,1.,母体血清及尿液,hCG,检测,血,hCG,测定可用于诊断异位妊娠或异常宫内妊娠，对滋养细胞肿瘤来说，,hCG,为一特异而敏感的肿瘤标记物，能反映病变的消长，是诊断和检测治疗效果的主要参照指标之一，也是理想的随访指标。,44,2.,母体血清,hPL,检测,滋养叶细胞疾病时,hPL,较正常妊娠低，,hCG,较正常妊娠明显升高，,hCG/hPL,比值较正常妊娠增高,100,倍以上。这种,hPL,与,hCG,分离的现象，对滋养叶细胞疾病的诊断很有意义。,45,三、妊娠期特有的疾病的生物化学诊断,妊娠期特有疾病主要有,:,妊娠期高血压综合征（,pregnancy induced,hypertension,PIH,）,HELLP,综合征（,hemolysis,elev,preated,liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome,）,妊娠期肝内胆汁淤积症（,intrahepatic,cholestasis,of,pregnancy,ICP,）等。,46,(,一,),妊娠期高血压综合征（,PIH,）,妊娠期高血压疾病分为,轻、中、重三型,，重型妊娠期高血压疾病又包括先兆子痫和子痫。先兆子痫的特征是在妊娠,20,周后血压,160/110mmHg,、,+,+,蛋白尿伴水肿，在先兆子痫的基础上有抽搐及昏迷即为子痫。,47,（,1,）血液学检查：,低血容量及血液粘度高,是发生妊娠期高血压病的基础。,（,2,）尿液检查：妊娠期高血压疾病患者出现不同程度的,蛋白尿，尿蛋白,300mg/24h,，,其含量随病情而异。,（,3,）其他：,ALT,、,AST,升高，,清蛋白缺乏的低蛋白血症，,A/G,比值倒置，,血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。,PIH,生物化学检验,48,（二）妊娠期肝脏疾患,妊娠性脂肪肝：,氨基转移酶浓度轻度上升（,AST,的上升幅度高于,ALT,）；血清总胆红素浓度常大于,171mol/L,。,妊娠,脂肪代谢改变,肝内脂肪小泡堆积,妊娠性脂肪肝,49,（三）HELLP综合征,微血管病理性溶血性贫血,弥散性血管内凝血（,DIC,）,PIH,肝肾损害,HELLP,1.,肝脏酶谱升高,2.LDH,急剧升高,3.AST,和,ALT,达正常,上限的,210,倍,4.,血小板减少,返回章目录,50,四、妊娠合并的其他疾病,妊娠期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病（,gestational diabetes mellitus,GDM,）。妊娠期可出现许多独特的肝功能紊乱，尤其以急性肝炎常见。急性肾盂肾炎与慢性肾炎也较常见。,51,（一）糖尿病,妊娠合并糖尿病包括两种情况，,即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者又称,GDM,。糖尿病孕妇中以,GDM,为主，占,80%,以上。,52,妊娠合并糖尿病对妊娠的影响,妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制情况。糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染，以泌尿系统感染最常见，同时患妊娠期高血压疾病危险性增加。,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率达,15%,30%,。糖尿病孕妇易发生酮症酸中毒，是引起孕妇死亡的主要原因之一。,53,（二）肾脏疾病,妊娠能使已有的慢性肾炎加重，妊娠后患急性肾盂肾炎的危险性增加。,54,1.,急性肾盂肾炎,急性,肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症，多发生于妊娠晚期及产褥早期。实验室检测血白细胞增高，尿沉渣见成堆的脓细胞。尿培养细菌阳性，多为大肠杆菌。急性期肾功能多无改变。,55,2.,慢性肾炎,慢性肾炎是由多种原因引起原发于肾小球的一组疾病，临床特征为蛋白尿、血尿、水肿、高血压，后期出现贫血及肾功能障碍。一旦血压超过,160/110mmHg,，血肌酐,265.2mol/L,，积极治疗仍不能控制时，应终止妊娠；血压在,150/100mmHg,以下，血肌酐,2.0,、,DSPC5mg/L,提示肺成熟。,母亲有糖尿病，,L/S3,、,DSPC10 mg/L,才提示肺成熟。,在多胎妊娠，对每个胎儿羊膜腔均应取样。,结果解释,66,肺成熟度组合试验同时测定,L/S,比率、饱和卵磷脂在总卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在总磷脂的比率。,通过冷丙酮沉淀法将高度饱和的卵磷脂与低饱和卵磷脂分离，以便确定饱和的卵磷脂在总卵磷脂中的比率。,2.,肺成熟度组合试验,67,结果解释,L/S2.0,、,PG,在丙酮沉淀部分中所占比率,3%,提示肺成熟,。,将酸性,PG,和,PI,从卵磷脂中分离出来，其提供的,L/S,比率更加准确。,PG,2.0mol/L,时，提示胎儿成熟,。,68,羊水中肺表面活性物质达到足够浓度时，能够形成一个高度稳定的膜，从而支撑泡沫的架构。但乙醇能将该类物质从膜中除去。,在固定体积的未稀释羊水中，逐渐增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫稳定的情况下，记录所需乙醇的最大体积。,3.,泡沫稳定性指数,69,FSI,0.47,为肺成熟。,实验必须在,20,25,下进行，温度过高或过低都会影响泡沫的稳定性。,结果解释,70,用已二烯（,DPH,）作为荧光染料，结果以荧光偏振值报告,用,NBD-PC,或,PC-16,，结果以磷脂,/,清蛋白（,mg/g,）报告,FPA,是目前最普遍使用的定量方法，比测定,L/S,比率更加准确,4.,荧光偏振,(FPA),71,结果解释,荧光偏振值,260mP,提示肺明显成熟，,290mP,提示肺不成熟。,羊水中血液污染,0.5%,，会降低,P,值结果。以,20%,，表示胎儿皮脂腺成熟；,10%,20%,为可疑；,50%,为过渡型；,如羊水脂肪细胞超过,10%,，妊娠期则已在,36,周以上,87,正常胎儿,176.5mol/L,；,临界值,132.4mol/L,；,132.4mol/L,提示胎儿肾小球发育不成熟。,羊水中肌酐水平高低，代表胎儿在发育过程中肾脏对肌酐廓清作用的强弱。本实验不仅反映胎儿肾小球的成熟度，也是反映胎儿成熟度的一种较为可靠的检测指标,（二）羊水肌酐,88,羊水中胆红素的量不仅可以反映胎儿肝脏成熟情况，而且还可了解因母儿血型不合所致胎儿溶血的程度。,正常胎儿,4.61mol/L,胎儿安全受到威胁；,8.03mol/L,多有胎儿窘迫；如果达到,16.2mol/L,时，应采取终止妊娠措施。,（三）羊水胆红素,89,羊水淀粉酶（,amylase,AMS,),主要源于胎儿，不通过胎盘，因此羊水淀粉酶是反映胎儿成熟的检测指标之一。,AMS 450,Somogyi,单位,/L,是胎儿成熟值；,AMS300,Somogyi,单位,/L,为胎儿未成熟值；,301,449,Somogyi,单位,/L,为成熟可疑值。,（四）羊水淀粉酶,90,胎儿大脑发育的最后几周与体内甲状腺激素的水平有很高的相关性，而羊水中所含有的甲状腺激素主要是羊水反三碘甲状腺原氨酸。,参考范围,2.62,8.31nmol/L,（五）羊水反三碘甲状腺原氨酸,91,染色体分析一般采用羊水细胞或绒毛细胞经培养，将收获的细胞经胰酶消化、低渗液处理，按常规制片、染色体显带技术进行分析；或应用荧光素原位杂交技术直接与间期细胞核进行原位杂交，根据杂交信号判断染色体数目异常。,（六）染色体分析,92,基因分析直接采用未经培养的羊水细胞或绒毛细胞作为分析标本，通过分子生物学的方法，在,DNA,或,RNA,的水平分析特定基因。,包括斑点杂交、,Southern,印记杂交、各种特异基因的克隆、,RFLPS,片段的获得以及聚合酶链反应（,PCR,）技术、寡核苷酸探针技术、,PCR-SSCP,技术、基因序列测定技术等。,（七）基因分析,返回章目录,93,妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。其过程本属生理现象，但有时会出现异常，导致妊娠期疾病。,【,小,结,】,在妊娠期许多激素的代谢，必须依赖正常的胎儿与胎盘的共同活动，即将胎儿与胎盘视为一个完整的功能单位与统一体，称之为胎儿-胎盘复合体。而合成的激素还要释放入血，其代谢产物还要经由尿液排泄，因此利用孕妇血样、尿液及羊水等作为标本，进行相关项目的测定是作出早孕诊断及了解胎儿在宫内发育的情况及发现遗传性疾病的重要依据。,94,胎盘能制造许多蛋白质和类固醇激素，最重要的是hCG，,hCG,可以用于诊断正常妊娠、异位妊娠和某些肿瘤。而母体血清筛查,AFP,、,hCG,、游离,E,3,是诊断胎儿先天缺陷最重要的三个指标。常以,hCG,为基础，组合二联试验（,AFP,和,hCG,）或三联试验（,AFP,、,hCG,和游离,E3,）。三种物质的测定可以发现大多数的胎儿神经管缺陷、,Down,综合征和,18,三体综合征。因此临床实验室检测在诊断妊娠，监测母体和胎儿的健康状况，尤其对诊断胎儿一些特发性疾病如早产、胎儿先天性缺陷、胎儿肺成熟度评价等方面具有重要价值。,【,小,结,】,95,【,展 望,】,产前诊断是指胎儿在出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天畸形的一种手段。近三十多年来，随着人类细胞遗传学、分子遗传学、生化遗传学等学科的发展以及与临床医疗实践的紧密结合，越来越多的遗传性或先天性疾病在产前即可被诊断。羊水细胞用于染色体病的诊断及基因病的诊断；羊水上清液用于多基因病的诊断等。血清,-hCG,、孕酮联合测定对早期异常妊娠的鉴别诊断具有重要的价值。,96,返回章目录,谢谢大家！,