病因与疾病危险因素的循证评价与应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病因与疾病危险因素的循证评价与应用,循证医学,第十一章,疾病病因,/,危险因素,证据的循证评价与应用,第一节 概述,第二节 描述性研究类证据的循证分析与评价,第三节 分析性研究类证据的循证分析与评价,第四节 疾病病因,/,危险因素证据的临床应用,第一节 概述,一、病因,/,危险因素的概念,二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤,三、疾病病因,/,危险因素研究证据论证强度与分级,四、因果关系的判断标准,一、病因,/,危险因素的概念,（一）病因及其历史演变,鬼神、上帝、天意,金,木,水,火,土,人,活的传染物,迷信阶段,朴素唯物主义,生物学病因的萌芽,理,物,金,木,病原物,环境,宿主,三角模型,生,理,社,会,物,化,机体,轮状模型,病因网模型,Lilienfeld AM,.,（,1920-1984,）,约翰,.,霍普金斯大学流行病学教授,那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是疾病的病因；当其中某个或多个因素不存在时，人群的疾病频率就会下降。,（二）病因模型,Model,of Disease,环境,Environment,病因,Agent,宿主,Host,图,11-1,流行病学三角,（,epidemiological triangle,）,图,11-2,病因的轮状模型,（,wheel model,）,生物环境,社会环境,遗传内核,理化环境,宿主,图,11-3,病因网模型,（,web of causation,）,二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤,三、疾病病因,/,危险因素研究证据论证强度与分级,表,11-1,各种病因学研究的论证强度,研究设计类型,时间性,可行性,论证强度,随机对照试验,前瞻性,差,+,队列研究,前瞻性,较好,+,病例对照研究,回顾性,好,+,横断面调查,断面,好,+,个案调查、病例报告、病例分析,现在，回顾,好,+/,联系的时间顺序,联系强度,联系的特异性,联系的可重复性,四、因果关系的判断标准,联系的合理性,病因与疾病分布一致,剂量反应关系,去除可疑病因引起疾病发生频率的下降或消灭,第二节,描述性研究类证据的,循证分析与评价,一、描述性研究类证据的真实性评价,二、描述性研究类证据的重要性评价,三、描述性研究类证据的适用性评价,一、描述性研究类证据的真实性评价,（一）样本是否具有代表性,（二）研究事件是否有明确公认的定义,（三）是否存在偏倚及其影响,研究是否主观选择研究对象,研究是否随意变换抽样方法,研究是否考虑到幸存者偏倚,研究的应答率如何,（一）样本是否具有代表性,（二）研究事件是否有明确公认的定义,对于个案调查、病例报告及病例系列分析,由于有的是特殊病例或是新发疾病第一次报道，可能没有公认的定义，但应详实描述。对需要鉴别诊断的疾病应明确定义。,对于现况调查，如调查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，应对疾病或事件如某一行为的发生率给出明确的定义，而且定义应是国际上公认的定义。,选择偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,（三）是否存在偏倚及其影响,描述性研究证据的重要性，即表述某个研究事件的指标的高低，从不同角度说明疾病对人群的危害程度。其常用指标包括发病率、患病率、死亡率、病死率等。,在点估计的基础上，上述描述性研究结果还需要进行区间估计。,二、描述性研究类证据的重要性评价,三、描述性研究类证据的适用性评价,（一）描述性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者,（二）描述性研究类证据对患者是否有重要价值,第三节,分析性研究类证据的,循证分析与评价,一、分析性研究类证据的真实性评价,二、分析性研究类证据的重要性评价,三、分析性研究类证据的适用性评价,一、分析性研究类证据的真实性评价,病因,/,危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法,病因,/,危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理,随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象,样本是否具有代表性,危险因素和疾病之间有否剂量效应关系,病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性,病因致病效应的生物学依据是否充分,是否存在偏倚及其影响,二、分析性研究类证据的重要性评价,（一）分析性研究类证据常用的指标,1.,相对危险度,（,relative risk,，,RR,）,也叫危险比（,risk ratio,）或率比（,rate ratio,），是反映暴露与发病（死亡）关联强度的最有用的指标,公式为,：,意义,：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍,2.,比值比,（,odds ratio,，,OR,）,其意义表示病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。,比值比（,OR,）,3.,绝对危险增加率,（,absolute risk increase,ARI,）,也称作,归因危险度,（,Attributable Risk,AR,），是指与非暴露组相比，暴露组发病率的增加。,AR,=,暴露组发病或死亡率非暴露组发病或死亡率,4.,相对危险增加率,（,relative risk increase,RRI,）,也称为归因危险度百分比,AR%,病因分值（,attributive fraction,）。其意义是暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。,RRI,=,（暴露组发病率或死亡率,-,非暴露组发病率或死亡率）,/,暴露组发病率或死亡率,5.,导致一例疾病的发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的人数,（,number needed to harm,NNH,）,NNH,为,ARI,的倒数,即：,NNH=1/ARI,在队列研究结果的四格表中，可以直接计算,NNH,，即：,NNH=1/a/,（,a+b,）,c/,（,c+d,）,病例对照研究不能直接计算发病率，,NNH,的计算如下：,NNH=1,PEER,（,1,OR,）,/,（,1,PEER,）,PEER,（,1,OR,）,（二）分析性研究类证据的精确度估计,除了评价因果关系的强度外，还需评价相关强度的精确度，方法是计算,RR,或,OR,的,95%,可信区间（,Confidence Interval,，,CI,），如果范围越窄则其精确度越高。,95%CI,下限和上限值之间不包含,1.0,时有统计学意义。,三、分析性研究类证据的适用性评价,（一）分析性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者,（二）分析性研究类证据对患者是否有重要价值,第四节,疾病病因,/,危险因素证据,的临床应用,幽门螺杆菌,（,Helicobacter pylori,，,H.pylori,）,与胃癌发病之间的关系,一、证据的真实性,（一）病因,/,危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法,Shikata K,et al.Population-based prospective study of the combined influence of cigarette smoking and,Helicobacter pylori,infection on gastric cancer incidence.,Am J Epidemiol,2008,168,（,12,）,:1409-15.,Uemura N,et al.,Helicobacter pylori,infection and the development ofgastric cancer.N Engl J Med,2001,345,（,11,）,:784-9.,两项研究结果均显示,H.pylori,感染是胃癌的危险因素。在本例中，我们找到的证据是队列研究文章，其论证强度高于病例对照研究。,（二）病因,/,危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理,本例中我们检出的文章是队列研究。两篇文献中均表明，研究对象在进入队列观察时均未患胃癌，在纳入队列之时即采集血液样本进行了,H.pylori,感染情况的血清学检测。因此两项研究中,H.pylori,感染和胃癌发生的因果效应的先后顺序是确定的。,（三）随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象,Shikata,的队列研究随访期为,14,年（,1998-2002,年），全部研究对象均完成了随访。,Uemura,的研究的平均随访期为,7.8,年，文章中未提及失访情况。两项研究通过专业知识分析随访期是合理的。,（四）样本是否具有代表性,Shikata,的队列研究队列共纳入研究对象,1071,人，,Uemura,的队列纳入了,1526,人。两项研究的样本量足够大。,（五）危险因素和疾病之间有否剂量反应关系,两项队列研究均采用定性方法检测,H.pylori,感染情况，因此不能确定,H.pylori,感染与胃癌之间是否有剂量反应关系。,（六）病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性,我们的检索发现，来自不同国家及不同研究者的多项研究都提示相似的研究结果，包括几项,meta,分析也得到了相似的结论。,（七）病因致病效应的生物学依据是否充分,虽然有目前关于感染性因子与肿瘤关系的研究呈指数增长，但是,H.pylori,感染导致胃癌的机制仍未可知。,（八）是否存在偏倚及其影响,在分析时采用了多因素分析的方法，对可能的混杂因素包括年龄、吸烟、消化性溃疡史、肿瘤家族史、体重指数、血清总胆固醇、体力活动、饮酒、饮食因素等进行了调整，在一定程度上控制了混杂偏倚的影响。,二、证据的重要性,（一）证据的关联强度,使用的统计学指标是风险比（,hazard ratio,HR,）。一般认为,HR,和,RR,的意义一样。其结果是调整混杂因素后的,HR,为,2.68,。,Uemura,的研究中，,1246,个,H.pylori,阳性的人有,36,人（,2.9%,）在随访期间发生了胃癌，,280,个阴性的人中无胃癌病例发生。,（二）证据的精确度估计,Shikata,的研究中，,HR,的,95%CI,在,1.215.93,之间。由此可见，,95%CI,下限和上限值之间不包含,1.0,，有统计学意义。,三、证据的适用性,本例中我们检出的两项研究均在日本人群中进行，,Shikata,的研究对象为健康筛检人群，均为,40,岁以上男性，平均年龄,58,岁。,Uemura,的研究对象为活动性十二指肠溃疡、活动性胃溃疡、胃增生性息肉、非溃疡性消化不良患者，平均年龄,52,岁（,20,76,岁）。在临床实践过程中，可通过评估当前临床患者与研究中的对象是否相似，来判断是否适用于当前临床患者。,三、证据的适用性,另外，有些学者提出通过根除,H.pylori,来进行胃癌的预防，但目前有些证据表明，此项干预措施仅在部分人中有作用，因此,H.pylor,感染导致胃癌这一病因证据是否适用于采取公共卫生措施尚需进一步研究考证。,Thank You!,