辨证论治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,江西中医药高等专科学校中医基础教研室,辨证论治概要,上篇 辨证论治概论,第二章 辨证,第三章 论治,第一节 中医治疗观,第二节 中医治疗原则,第三节 常见中医治疗方法,第一章 辨证论治的形成与发展,第一节 证,第二节 常见的辨证方法,第三节 辨证的常见类型,第四节 辨证的内容与步骤,第五节 辨证的基本要求,第一章 辨证论治的形成与发展概况,（一）学术萌芽,五十二病方,（成书战国时代，长沙马王堆西汉墓出土）,“,治病者，取有余而益不足。,”,（二）理论基础,黄帝内经,“,证,”,字的出现,素问,至真要大论,：,“,病有远近，证有中外。,”,脏腑辨证,提出,“,五脏咳,”“,六腑咳,”“,五脏痹,”“,五脏胀,”,等。,素问,脏气法时论,列举了五脏虚实病证的论治。,病因辨证,提出了六淫、七情、伤食、劳逸、外伤、瘀血等病因。,八纲辨证,散在地论述了虚、实、寒、热、内、外、阴、阳证候。,六经辨证,素问,热论,论述了六经证的传变规律的临床表现。,经络辨证,灵枢,经脉,、,灵枢,始终,详细论述了经络辨证的 方法。,治疗思想,治病求本。,素问,至真要大论,：,“,谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之,”,（三）体系确定,伤寒杂病论,“,辨证,”,词源,序中提出,“,平脉辨证,”,。,提出辨证论治的总原则,“,观其脉证，知犯何逆，随证治之。,”,创立六经辨证,把外感疾病的复杂证候归纳为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病证，并按六经病证特点进行论治。,脏腑辨证,金匮要略,以脏腑论杂病。提出,“,五脏水,”“,五脏积聚,”,等。根据五脏腑生克关系，提出,“,治末病,”,思想,。,八纲辨证,包涵了丰富的阴阳表里寒热虚实辨证的内容。,含有大量的汤方辨证法、时相辨证法、脉证辨证法、及反馈辨证法的丰富内容。,伤寒杂病论,的问世，代表了辨证论治原则的确定。,张仲景是中医辨证论治的开创者。,（四）全面发展,后世医家不断发展了辨证论治的理论与方法,1,巢元方的,诸病源候论,对病证的病因和病机进行了深入研究。,2,孙思邈的,千金要方,将五脏六腑各分虚实，发展了脏腑虚实辨证。,3,金元四大家发展了火热证、脾胃证、实证、阴虚证的理论及治疗方 法。,4,金代张元素制订,脏腑虚实标本用药式,，促进了脏腑辨证论治应 用。,5,元代王好古创立阴证学说，发展了,“,阴证,”,理论。,6,明代楼英,医学纲目,提出了辨证论治的基本步骤，并将病证分为,外感与内伤两大类。,7,孙一奎、张景岳、程钟龄、江涵暾等发展了八纲辨证。,8,清代王清任的,医林改错,着重论述了瘀血证候，创立了一系列方 剂。,9,清代叶天士创立,“,卫气营血辨证,”,，建立了温热病辨证论治的新体系。,10,清代吴瑭的,温病条辨,以三焦为纲，病名为目，创立了三焦辨证,方法,。,（五）现代研究,1,五十年代用辨证论治方法对乙脑、流感、菌痢、肝炎等传染病治疗效果显著。,2,七十年代中医辨证与西医辨病相结合基本形式形成。,3,八十年代对,“,证,的实质研究深入开展；证候规范化、标准化研究。,4,“,证,”,的动物模型的建立。,5,从系统论、控制论、信息论对证的研究。,6,从现代生理学、病理学对证的实质研究。,7,现代诊断技术应用于中医的辨证。,8,证的客观化、微观化的研究。,第二章 辨 证,第一节 证,一、证的概念,证,是指疾病在发展过程中某一阶段的病理概括,。,疾病的原因（如风寒、食积、瘀血等）,病理概括,疾病的部位（如表里、脏腑、经络等）,疾病的性质（如寒、热等）,正邪的关系（如虚、实等）,证，即,证候,，证候是中医学特有的概念。,证，,证据,也！中医凭证据而论治。,证，是中医学认识疾病和治疗疾病的,核心,。,证的举例：气血两虚证，肝阳上亢证，心脉瘀阻 证，下焦湿热证。,病,是指有特定病因、发病形式、病机、发病规律和转归的一种完整的过程。,病的举例：感冒，疟疾，哮喘，痢疾，麻疹等。,病是全程的，证是阶段的，证会随着疾病的进退而发生变化。,病是反映疾病全过程的病理变化本质；证是反映疾病发展过程 中某一阶段的病理变化本质。,症,是指症状与体征。症状是疾病的临床表现，即病人诉说的不适感觉（头痛、咳嗽、发热等）。体征是能被觉察的客观现象（如黄疸、斑疹、脉数等）。,症仅仅是疾病的个别表面现象，证是疾病某一阶段病理本质的 反映。,证比症更能深刻和准确地提示疾病阶段性的本质。,二、证的内容,证是由一组相对固定的、有内在联系的、能反映疾病过程中一定阶段的病理变化本质的症状和体征所构成。,证的内容包括了疾病的病因、病位、病性和邪正盛衰等方面。以风寒表实证和脾胃虚寒证为例：,证 名,病 因,病 位,病 性,正邪盛衰,风寒表实证,风寒,表（肺与皮毛）,实寒,邪气盛而,正气抗邪有力,脾胃虚寒证,饮食失调,中焦脾胃,虚寒,邪微而,正气虚弱,三、证的类型,1,、单一证,概念：,即基本证型，由一组性质相同的症状与体征所组成。,特点：,范围比较小，较容易辨识与掌握，论治也比较完全容易。,举例：,阴虚证,口干咽燥，心烦失眠，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。,风寒表证,发热恶寒，无汗，头身痛，鼻塞，咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧。,食积证,脘腹胀满疼痛，嗳腐吞酸，吐泻酸馊腐臭，舌苔厚腻，脉滑数。,2,、兼夹证,概念：,一个证同时兼有一部分与其性质不同的证，前者为本证，后者称为兼夹证。,特点：,既有本证，又有兼夹证候，病证较为复 杂，故要分清主次与标本，治疗时即要 抓住主证，又要顾及兼杂证。,举例：,表寒夹里热证,风寒表证,+,口干、烦躁 等热性症状。,表寒夹食积证,风寒表证,+,嗳腐吞酸、脘 腹胀满等食积症状。,3,、复合证,概念：,一个证由两个或两个以上的单一变化融合 而成，其证与证之间密切相关不可分割。,特点：,病机较为复杂，一个复合证的几个部分，其性质可以是基本相同的，也可能是相反的。因此认识和辨别复合证就比较困难。,举例：,心脾两虚证 上寒下热证 脾湿胃燥证 湿热弥漫三焦证,肝郁化火犯胃证,=,肝气郁结证,+,肝火上炎证,+,胃气上逆证,情志肝气 气郁 肝气 扰乱 胃气,不遂郁结 化火 横逆 胃腑 上逆,第二节 常用的辨证方法,一八纲辨证,1,表里辨证,概念,是辨别疾病,病位内外深浅,的一对纲领。,适用范围,外感疾病。,主要内容,表证,是指外感六淫邪气从皮毛、口鼻侵 入时所产生的证候，多见于外感病的初 起阶段。具有起病急、病和短的特点，以恶寒（或恶风）、发热、舌苔薄白、脉浮为主要临床表现。,里证,是疾病深入于内（脏腑、气血）所 出现在的一类证候，多见于外感病的 中、后期或内伤病。凡非表证的一切证 候均属里证。,2,寒热辨证,概念,是辨别,疾病性质,的一对纲领。,意义,寒热可突出地反映疾病中机体阴阳的偏胜偏衰，阴阳是决定疾病性质的根本，所以寒热辨证是辨别疾病性质的纲领。,主要内容：,寒证,是感受寒邪，或阳虚阴盛所产生的一类证候的统称。包括寒实证（阴盛则寒）和虚寒证（阳虚则寒）。,主要临床特点是,冷、白、清、润、迟,等。,热证,是感受热邪，或阴虚阳盛所产生的一类证候的统称。包括实热证（阳盛则热）和虚热证（阴虚则热）。,主要临床特点是,热、赤、黄、稠、干、数,等。,3,虚实辨证,概念,是辨别,邪正盛衰,的一对纲领。,意义,虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。辨别疾病的虚实，可以掌握机体邪正盛衰的情况，治疗提供依据。,主要内容：,虚证,是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。包括阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚、营虚、卫气虚等。（,精气夺则虚,）,实证,是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而闭阻，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概况。包括风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒；痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等（,邪气盛则实,）,4,阴阳辨证,概念,是概括,证候类别,的一对纲领，也是八纲辨证的,总纲。,意义,表里、寒热、虚实是从各种不同的侧面来概括病情 的，而阴阳辨证可以阴阳来概括六纲，即表、热、实属阳，里、寒、虚属阴，从而使复杂的证候纲领 化，因此说阴阳是辨证归类的最基本纲领。,主要内容：,阳证,凡符合,“,阳,”,的属性的证候称为阳证，表现为兴奋、亢进、躁动、明亮的征象属于阳；,表证、热证、实证属于阳证。,阴证,凡符合,“,阴,”,的属性的证候称为阴证，表现为抑制、衰退、沉静、晦暗的征象属于阴，,里证、寒证、虚证属于阴证。,二、病邪辨证,（一）外感病辨证,风证,：,病因,感受了外界的风邪（包括某些生物性致病因素）。,临床表现,恶风寒、发热、汗出、鼻塞或喷嚏、咽喉痒痛、苔薄白，脉浮；或皮肤瘙痒；或口眼呙斜、颈项拘急、口噤不开、四肢抽搐、角弓反张，或肢体关节疼痛而游走不定；或突起面睑肢体浮肿等。,常见病证,风邪袭表证，风邪犯肺证，风邪中络证，风水相搏证。,寒证,：,病因,感受了阴寒之邪，如淋雨、下水、露宿、过食生冷等。,临床表现,恶寒，肢冷，发热，无汗，分泌物清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。,常见病证,伤寒证,恶寒、或有发热、头身疼痛、无汗、鼻塞流 清涕、口不渴、苔白、脉浮紧,中寒证,畏寒，脘腹或腰部冷痛，喜温，或呕吐腹泻，,或咳喘痰白，或肢体厥冷，面白或青，苔白，脉沉紧或沉弦、沉迟,暑证：,病因,夏月炎暑期之季，感受暑热之邪。,临床表现,恶热，汗出，口渴喜饮，神疲气短，肢体困倦，小便 短黄，舌红，苔黄或白，脉虚数等。,常见病证,暑湿袭表证，暑伤津气证，暑闭气机证，暑闭心神 证。,湿证：,病因,外界湿邪侵袭人体所致，如淋雨下水、居处潮湿、冒受雾 露等。,临床表现,头痛如裹，胸闷脘痞，口腻不渴，纳少，或恶心欲 呕，肢体困重，困倦嗜睡，或见大便溏薄，小便混 浊，面色晦垢，舌苔滑腻，脉多濡缓。,常见病证,湿遏卫表证，湿困脾阳证，湿热蕴脾证，肝胆湿热 证，肠道湿热证，膀胱湿热证，湿热下注证等。,燥证：,病因,由感受外界燥邪为病，多见于秋季，或气候干燥少雨之地。,临床表现,皮肤干燥甚至皲裂、脱屑，口唇、鼻孔咽喉干燥，口渴饮水，或干咳少痰，小便短黄，大便燥结，舌苔干燥等。,常见病证,凉燥证（多发生于深秋，常兼有表寒症状）,温燥证（多发生于初秋，常兼有表热症状）,火热证：,病因,感受外界火、热、温邪。,临床表现,发热，恶热，烦躁，口渴喜冷饮，汗多，大便干结，小,便短黄，面赤，舌质红或绛，舌苔黄或灰黑而干燥，脉 数有力等。,常见病证,风热犯表证，肺热炽盛证，心火亢盛证，胃热炽盛证，热扰胸膈证，肠热腑实证，肝火上炎证，肝火犯肺证、热闭心包证,热入营血证，热（火）毒壅聚肌肤证等。,（二）内伤病邪辨证,七情内伤辨证：,病因,突然、强烈或长期精神刺激，造成情志的过度兴奋和抑制，从而,损伤内脏，而成为多种疾患。,临床表现,心神不宁,（心悸，失眠，健忘，甚至精神错乱），,肝气郁结,（两胁胀痛，喜太息，咽中如有物梗阻，妇女痛经，月经不调等），,肝,脾不和,（食欲不振，脘腹胀满，大便溏泄）。,常见病证,怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧（悲）伤肺，恐（惊）伤肾。,饮食失宜辨证：,病因,因饥饱失常、饱含不节、饮食不洁、饮食偏嗜所致。,临床表现,过饥（面色不华，心悸气短，神疲乏力等）,过饱（脘腹胀满，嗳腐吞酸，厌食，吐泻等）,饮食不洁（腹痛，吐泻，痢疾等）,常见病证,食滞胃肠证，小儿疳积证，食物中毒，寄生虫病等,（三）病理产物性病邪辨证,痰饮辨证,：,病因,多由外感六淫或饮食、七情所伤，使脏腑功能失常，水液代谢障碍，以致水液停滞，聚湿酿痰而成。,临床表现,病证复杂，变化多端（咳、喘、悸、眩、呕、膈、积、癫,.,痫、痛、痹、瘰、疽、瘿等）,常见病证,痰证（风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰）,饮证（支饮、痰饮、悬饮、溢饮）,瘀血辨证：,病因,多由气滞、气虚、血寒、血热、外伤、出血等原因所引起。,临床表现,疼痛（刺痛、痛处固定），肿块，出血（血色紫暗，夹有瘀块），舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩或结代。,常见病证,气虚血瘀证，气滞血瘀证，寒凝血瘀证，瘀热互结证，津亏血瘀证，湿滞血瘀证。,（,4,）其它病邪辨证,毒邪辨证,（,1,）疫毒（毒气）,指具有强烈传染性的特殊病因。,（,2,）虫蛇毒,指某些有毒性作用的特殊病因。,（,3,）火毒,导致外科疮疡类疾病（痈、疖、疽、疔等）,脓证辨证,辨脓的有无、未熟已熟、部位的深浅等；证候的 性质，邪正的盛衰等。,外伤辨证,金刃，跌打，兽类咬伤，烫伤，烧伤，冻伤等。,寄生虫辨证,蛔虫病，钩虫病，蛲虫病，绦虫病，血吸虫病 等。,三、气血津液辨证,概念,气血津液辨证是分析、判断疾病中有无气血 津液亏损或运行障碍的证候存在。,常见病证：,气的病证,气虚证，气滞证，气陷证，气闭证，气逆证，气脱证。,血的病证,血虚证，血热证，血寒证，血燥证，血瘀证。,气血同病病证,气血两虚证，气虚血瘀证，气随血脱证。,津液病证,痰证，饮证，水停证（阳水证，阴水证），津,液亏虚证。,四、脏腑辨证,概念,是在从认识脏腑生理功能、病理变化特点的基础上，将四诊气收集的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等。,常见病证,：,心与小肠病证,心气虚证，心血虚证，心阴虚证，心阳虚证，心阳暴脱证，心火亢盛证，痰火扰神证，痰蒙心神证，心脉闭阻证，水气凌心证，小肠实热证，小肠气滞证。,肺与大肠病证,肺气虚证，肺阴虚证，肺阳虚证，肺卫不固证，风寒犯肺证，风热袭肺证，温燥袭肺证，凉燥犯肺证，痰热壅肺证，痰湿阻肺证，寒饮停肺证，大肠湿热证，肠燥津亏证,。,脾与胃病证,脾气虚证，脾阴虚证，脾营虚证，脾阳虚证，脾不 统血证，脾气下陷证，脾虚水泛证，寒湿困脾证，湿热蕴脾证，胃气虚证，胃阴虚证，胃阳虚证，胃 火证，胃寒证，胃气上逆证，食滞胃肠证，饮留胃 肠证。,肝与胆病证,肝血虚证，肝阴虚证，肝阳上亢证，肝火上炎证，肝郁气滞证，肝郁化火证，肝胆湿热证，肝风内动 证，寒滞肝经证，胆热痰扰证。,肾与膀胱病证,肾阴虚证，肾阳虚证，肾精不足证，肾不纳气 证，肾气不固证，肾虚水泛证，肾衰水毒证，膀 胱湿热证，膀胱虚寒证。,脏腑兼病证候,心肺气虚证，心脾两虚证，心肝血虚证，心肾不 交证，心肾阳虚证，肝火犯肺证，肝脾不调证，肝胃不和证，肝肾阴虚证，肺肾阴虚证，脾肺气 虚证，脾肾阳虚证。,五、经络辨证,概念,是以经络学说为理论依据，对病人所反映的症状、体征进行综合分析，以判断病属何经、何脏、何腑，并进而确定发病原因、病变性质及其病机的一种辨证方法。,常见病证：,十二经脉病证,手三阴经病证，手三阳经病证，足三阴经 病证，足三阳经病证。,奇经八脉病证,冲任失调证（经、孕、胎、产病变），带 脉病证（下腹疼痛，带下异常），督脉病 证（生殖功能,异常，腰脊病变）,六、六经辨证,概念,是,将外感病发生、发展过程中所表现的不同证候，以阴阳为总纲，归纳为三阳病、三阴病两大类，分别从邪正斗争关系、病变部位、病势进退缓急方面阐述外感病各阶段的病变特点，并作为指导治疗的一种辨证方法。,常见病证：,太阳病,为表寒证。包括太阳经证（太阳伤寒证、太阳中风明证），太阳腑证（太阳蓄水证、太阳蓄血证）,阳明病,为里热证，包括阳明经证和阳明腑证。,少阳病,又称半表半里证,太阴病,为里虚寒证。,少阴病,包括少阴寒化证（阳衰阴盛），少阴热化证（阴虚阳亢）,厥阴病,多见为上寒下热证（蛔厥证）,七、卫气营血辨证,概念,是将外感温热病发展过程中所反映的不同病理阶段，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。,常见病证：,卫分证,为温热的初起阶段。,气分证,为阳热亢盛的里实热证。包括气分热盛证，邪热壅肺 证，热结肠腑证，热扰胸膈证，热郁胆经证。,营分证,为温热病邪内陷，劫伤营阴，心神被扰所表现出的证候。,血分证,为温病发展过程中最深重的阶段，表现为动血、动风、耗阴等。包括热入血分证，邪陷心包证、热极生风证，邪留阴分证，阴虚动风证。,八、三焦辨证,概念,是将外感温热病的证候归纳为上、中、下三焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及其传变规律，并指导治疗的一种方法。,常见病证：,上焦病证,为温热病邪侵袭手太阴肺经和手厥阴心包经所表现的证候。包括邪犯肺卫证和逆传心证。,中焦病证,为温热之邪侵袭中焦脾胃，邪从燥化和邪从湿化的表现出的证候。包括阳明燥热证和太阴湿热证。,下焦病证,是温热之邪犯及下焦，劫伤肝肾之阴所表 的证候。包括肾阴欲竭证和肝虚风动证。,第三节 辨证的常见类型,一、脉症结合辨证法,主症（一个症状或一组症状）,将主症与脉 象结合进行分析脉象,确定证候,如,伤寒论,：,主症（发热、恶寒、头项强痛、无汗而喘）,太阳伤寒证,主脉（浮紧）,二、症状相关辨证法,一组相关症状（,2,4,个）结合,相关证,某一证的辨证依据,如：潮热五心烦热盗汗颧红,阴虚火旺证相关症,发热恶风汗出脉浮缓,太阳中风证相关症,三、特征辨证法,大多数的症状和体征的辨证意义是相对的、一般的。,有少数症状与体征具有特异性的辨证意义，可以作为某个证候的主要依据。,如：抽搐,风证 咳嗽,肺病,舌绛,热入营血证 红缕赤痕,瘀血证,四、识别假象辨证法,症状的性质与证的性质不相符合，甚至相反,假象,。,识别假象的方法：,一是要整体地看问题，全面地综合分析病人的舌象、脉象、症状、体征。,二是要以发展的观点看问题，从病程发展的全过程进行分析与辨别。,五、动态辨证法,根据症状、体征、舌象、脉象的动态变化进行辨证。,如：,发热恶寒发热明显，恶寒消失,提示证候由表证转为里证。,舌淡苔白舌质红，苔黄,提示寒证转为热证。,六、治疗反馈辨证法,前一次辨证与论治病证发生变化为下一次辨证与论治提供（,反馈,）小承气汤 矢气,继续采用攻下法,阳明腑实证,观察矢气与否,不矢气,不可轻易用攻下法,七、时相辨证法,根据证或症在发生、发展、转归过程中的阶段性和时间性进行辨证,。,如肺痈的时相辨证：初期,风热束肺袭卫,成痈期,热壅血瘀肉腐,溃脓期,血败肉腐痈溃,恢复期,阴伤气耗肺虚,八、汤方辨证法,把适宜应用某一方剂（有效的常用方）的典型证候称为某某汤证。,如,伤寒论,：,小柴胡汤证,“,心烦喜呕，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食。,”,桂枝汤证,“,发热恶风，汗自出，脉浮缓。,”,九、分型辨证论治法,把中医的病证或西医的病分为若干个证型。,如：,淋证,气淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋、热淋,肺痨,肺阴亏损型、阴虚火旺型、气阴耗伤型、阴阳两虚型,高血压病,肝火上炎型、肝阳上亢型、痰浊上扰型、阴阳两虚型,十、微观辨证法,将现代科学方法（检验技术、内窥镜、超声诊断、,X,光、,CT,等）应用 于中医的诊断与辨证，促进了中医辨证的客观化、标准化和微观化。,如：,血液流变学指标,瘀血证的诊断指标,尿,17,羟降低,肾阳虚的观察指标,X,光变化,肺痈证型诊断指标,第四节 辨证的内容与步骤,问诊求因,一、,探求病因,取象比类,审症求因,大体部位,表里、上中下、内外,二、,落实病位,具体部位,五脏、六腑、经络、形体、官窍,病邪,阳邪、阴邪（阳盛则热，阴盛则寒）,寒热,正气,阳气、阴气（阳虚则寒，阴虚则热）,三、,分辨病性,邪实,风、寒、湿、热、痰、瘀、石、虫、食,虚实,正虚,气虚、血虚、精亏、津伤、液脱,四、判断病情,分清病证的轻重缓急、主次先后,急则治其标，缓则治其本,五、审度病势,虚实转化 寒热转化,病证发展与演变的趋势,表里传变、脏腑传变,把握推测病证的转归与预后,痊愈、缠绵、后遗、死亡,六、阐释病机,阐明病证发生、发展、变化及其转归的病理机 制。（如表里、脏腑传变的机理，寒热虚实转化 的病机，兼夹证的相互关系等）,七、确定证名,进行因性位机的高度概括，提出完整而规范的证 名诊断。,要求：,准确精炼（,4,个字左右），科学规范，名随证变。,第五节 辨证的基本要求,一、全面收集分析病情资料,病情资料收集,力求完整而系统（实事求是。多层次、多角度、多方面收集。确保准确性和客观性）,病情资料分析,全面掌握与分析病情资料，把握疾病的本质（应 用中医学理论综合分析与思考，去伪存真，抓住 本质）,二、抓住主症为辨证的中心,主症,能反映疾病的本质，是确定证候的主要依据,抓主症,通过主症的辨析来确定证候的病位和病性。善于抓主 症，是提高辨证能力和水平的重要环节。,三、从整体出发全面分析证候,牢固树立,“,整体观念,”,的中医学术思想，要把疾病看成是整体的病变，从整体上进行辨证论。,即要审察其外，又要审察其内。,即要审察疾病的整体的病变，又要审察疾病的外在环境。,四、以恒动观念把握病机的变化,牢固树立,“,恒动观念,”,的中医学术思想，认识疾病的过程和病理变化必须强调恒动观念。,以恒动观念为指导，不断把握患者出现的新情况、新变化、，细心观察与探索，不断调整治法和用药，不可拘泥于一时结论，死守一方一法。,五、辨证诸法的综合应用,常用八种辨证方法各具特点，适用范围也有所不同，但相互之间有着密切的联系。,一般的程序是：,八纲辨证,辨证总纲,内伤杂病,脏腑辨证气血津液辨证经络辨证,疾病 伤寒病,六经辨证,外感疾病,温热病,卫气营血辨证,湿热病,三焦辨证,六、辨证与辨病相结合,中医辨证与辨病相结合（如病为肺痨，证为阴虚火旺）,西医辨病与中医辨证相结合,（如西医为冠心病，中医为心脉瘀阻）,中医之优势,辨证,着眼于全局，因人因时因地制宜，变化灵活,中医之劣势,诊断笼统、模糊，病变部位不够明确，预后评估不够确切。,西医之优势,辨病,注重实验研究，疾病定位定性精确，检查手段先进。,西医之劣势,不够重视整体，忽视个体差异性。,第二章论 治,第一节 中医治疗观,一、治病必求于本,本,病机,疾病发生发展变化的机理。是对 证的病因、病性、病位、病势及邪,正消长等内容的归纳综合。,治病求本,是指在治疗疾病时必须抓住证的本质，并 针对疾病的本质进行治疗。,治病求本的核心,在复杂的病理变化中，善于透过现 象看本质，抓住疾病的主要矛盾，并以有效的治疗解决疾病的主要矛 盾。,二、不治已病治未病,健康未病态,机体尚未产生病理信息的健康人。,潜病未病态,机体内已有潜在的病理信息，但尚未有任何临,床表现的状态，病理信息尚未到,“,化,”,程度。,未病,前病未病态,机体的病理信息已有所显露，但在临床上尚不,能诊断其病证类型，疾病处于早期阶段，刚,刚呈现少数先兆症状。,传变未病态,某一脏腑已有病，根据传变规律及脏腑相关,法则，将影响到其它脏腑发病而尚未发病状态。,健康未病态,未病先防,养生保健,潜病未病态,治未病,-,前病未病态 相对未病 有病早治（早期发现 早期治疗）传变未病态,既病防变（护正于未伤 祛邪于未传）,三、治病先治神,神,精神、情志、心理。,治神,采用精神疗法（又叫情志疗法、心理疗法）。它是通过医者的言、行、情、志等影响病者的认知、情感和行为，以达到治疗目的的方法。,一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石大小,素问,宝命全形论,治神方法,移精变气，劝说开导，解惑释疑、心理暗示，情志相胜，导引吐纳等。,告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦,灵枢,师说,四、以平为期,健康,为阴阳的协调平衡,疾病,是阴阳失衡,中医治疗疾病在于,平衡阴阳,，,协调阴阳,谨察阴阳所在而调之，,以平为期,。,素问,至真要大论,第二节 中医治疗原则,扶正与祛邪,治标与治本,正治与反治,调整阴阳,调理气血,调理脏腑,三因制宜,调摄护理,第三节 常用中医治疗方法,药物治疗 （内服与外用）,针灸治疗,推拿治疗,心理治疗,下篇 常见中医证候,第一章 全身证候,第一节 阴阳失调证候,一、阴 虚 证,阴液亏损，阴不制阳,概念,热,+,干,+,躁,表现,素体阴亏，内伤或外感耗损阴液,成因,阴液不足，虚热内生,病机,各阴虚证的类证鉴别,病 证,共同症状,鉴 别 症 状,心阴虚证,口干咽燥，心烦失眠，形体消瘦，潮热盗汗，两颧红赤，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。,心悸不宁，失眠多梦，或惊惕不安。,肺阴虚证,干咳少痰，痰中带血，声音嘶哑。,脾阴虚证,食少腹胀，大便干结，涎少唇红。,肝阴虚证,胁肋灼痛，两目干涩，手足蠕动。,肾阴虚证,腰膝酸软，耳鸣健忘，遗精经闭。,胃阴虚证,胃脘灼痛，嘈杂痞满，干呕便结。,1,治法,滋养阴液,主方,六味地黄丸,要点,壮水之主,兼以清热、助阳、理气,论治,心火亢盛证,二、阳 虚 证,阳气亏损，阳不制阴,概念,冷,+,润,+,静,表现,阳气素虚，年老火衰，久病伤阳，寒邪伤阳,成因,阳气虚衰，失于温煦、推动、气化,病机,各阳虚证的类证鉴别,证 名,共有症状,鉴 别 症 状,心阳虚证,畏寒肢冷，精神萎靡，踡卧嗜睡，面色光白，小便清长，大便溏薄，舌质淡胖，脉沉迟无力。,心悸怔忡，心胸闷痛，唇舌青紫，脉结代。,肺阳虚证,咳喘无力，痰液清稀，胸闷气短，声音低怯。,脾阳虚证,纳少腹胀，腹痛绵绵，大便稀溏，肢体浮肿。,肝阳虚证,两胁闷痛，头晕目花，胆怯善恐，手足颤动。,肾阳虚证,腰膝酸冷，五更泄泻，阳萎精冷，宫寒不孕。,胃阳虚证,胃脘冷痛，喜温喜按，食少脘痞，泛吐清水。,1,治法,温阳益气,主方,附桂八味丸,（肾气丸）,要点,益火之源,兼以滋阴,论治,心火亢盛证,病案举例（带状疱疹）,任某，男，,79,岁，农民。头右侧病带状疱疹一周，点滴阿昔洛韦、口服板蓝根等抗病毒药物，疼痛毫不见轻，于,2006,年,11,月,3,日来诊。翁白发苍颜，满面耆瘢，右眉上、太阳至百会之域，疱疹大如黄豆，三五成群，泡液浑浊发黄，疱疹间肤色不红，右目胞水肿似囊，舌质淡，苔薄白。询知痛如针刺，顷刻不停，夜间尤甚，不痒不灼。口不苦、不渴，胃纳如昔，大便正常，小便清频。足冷，至晓不湿。诊其脉，沉而细。触其腹，小腹不温不仁。带状疱疹，西医谓病毒感染，与水痘同一病毒，患彼则无此，临床所见湿热者居多。本案老翁步履蹉跌，桑榆之景，气血亏虚，阴阳二气不足，是以邪毒嚣张，然无湿热之象，板蓝根辈显非所宜。若一见疱疹，便投苦寒之品，实违中医之道。如张飞羽扇纶巾，岂可视为孔明？倘本案继续用之，阳气益虚，邪毒益盛，叵测之症，恐将踵生。治宜温阳益阴，缓急定痛。拟金匮肾气丸改汤合芍药甘草汤：熟地,24g,，山药,12,，山萸肉,12,，茯苓,10,，泽泻,10,，附子,10,，肉桂,10,，白芍,30,，炙甘草,15,，五剂。,11,月,10,二诊：疼痛大减，泡已吸收，局部皮损干裂将蜕，目胞水肿消散。昨日感冒，脉症合参，为太阳、少阳、少阴合病，拟小柴胡汤合麻黄附子细辛汤一剂即愈。,病案举例（遗尿）,刘某，男，,30,岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤，补中益气汤。其他鹿茸，紫河车之类均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证尚无不合，何以投之罔效？细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾、脾、肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者，肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾、肾而不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然？景岳有说：,“,小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。,”,本证病缘于紧，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗之源，更为借用有力之依据。遂给予甘草干姜汤。炙甘草,24,克，干姜（炮透）,9,克，日二帖。三日后，遗尿大减，涎沫亦稀。再服五日而诸证尽除。然以八日服药,16,帖，竟愈此难治之证，诚非始料所及。,赵守真医案,甘草干姜汤,出处,伤寒论,第,29,条,原文：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针，四逆汤主之,方义甘草气味“甘平”，功能“和中缓急”，主治腹中冷痛（,本草纲目,卷十二,）。干姜气味“辛热”，功能“温中逐寒”，主治寒冷腹痛、胸痛、咳逆上气（,本草纲目,卷二十六,）。成无己云：“辛甘发散为阳，甘草、干姜相和，以复阳气。”阳气一振，寒邪自消。,三、阴阳两虚证,阴精阳气俱不足,概念,阴虚证,+,阳虚证，但有一证为主,表现,阳损及阴或阴损及阳,成因,阳气失于温煦、阴精失于滋润,病机,1,治法,滋阴助阳,主方,肾气丸,左归丸或右归丸,要点,阴阳双补，分清主次,论治,病案举例（咳喘）,张某，男，,57,岁，忻县预制厂工人。咳嗽气短十载有余，近因外感症状加重，发热不退，于,1980,年,3,月,1,日入住内科。住院后检查：体温,38.4,。,C,，脉搏,98/,分，呼吸,30/,分，血压,130/90mmHg,双肺有干鸣音，且伴有哮鸣音，右腋下可闻及湿罗音。,X,线示：两肺纹理增粗、紊乱，阴影呈条索状、斑点状，肺,A,段明显突出，右心室扩大。心电图提示：电轴右偏，肺型,P,波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日，未见明显变化，遂行会诊。发热于午后至子夜，其不恶寒，知表邪已解。刻下咳嗽气短，动则加剧，夜间明显，痰多而不利，面色晦暗，眩晕失眠，胃纳呆滞，口舌糜痛。小便频数，大便溏，日一行。口干唇燥，喜冷思饮。舌质红嫩无苔，脉来细数。,待续,脉证分析：久病缠身，肾阴亏损，难以纳气归根，故动则喘息，倦怠神疲。发热眩晕，口舌糜痛，皆一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑，而非红瘦干涩；大便溏，而非秘，是为阴阳俱虚之候也。治当阴阳双补，于滋阴壮水剂中少佐温阳之品，拟肾气汤加减：熟地,15g,，山药,15g,，麦冬,15,，山萸,12,，茯苓,10,，石膏,15,，肉桂,3,，二剂。二诊：身热已退（,36.1,。,C,），口舌糜烂减轻，已不疼痛。仍动则喘息，眩晕寐差，口苦心烦。原方去肉桂，加黄芩,10g,，丹皮,10g,，地骨皮,15g,，二剂。三诊：身复热（,38.7,。,C,），午后至子夜持续不降，舌又糜痛，不能入寐。经询之，知其发热时双足冷至膑膝，喜生冷，然食后痰涎顷刻增多。由此观之，久病阴虚，阴损及阳，单纯滋阴而不壮阳，则浮游之阳难以安宅。基于阴阳互根之理，宜壮水益火，务求阴阳平秘。复以肾气丸加减：熟地,24g,，山药,12g,，麦冬,15g,，山萸,12g,，丹皮,10g,，茯苓,10g,，附子,6g,，肉桂,g6,，二剂。四诊：发热尽退，肢温神沛，咳喘变轻，嘱服金匮肾气丸以善后。续一,按：身热于午后至子夜，热时足冷至膝，不烙不蒸，故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥，思饮思冷，然非大渴引饮，且多食水果，痰即增多。由是观之，症非实热，乃虚热也。盖久病缠身，阴损及阳。肾不作强，未能纳气归根而动则喘息，短气不续；脾失健运，难以散精化湿而食少痰多、眩晕便溏；心血不足则面晦无华，舌尖糜烂，心悸少寐，脉动见细数。阴阳两虚，则阴阳双补，本属正确之治，而惑于口苦心烦，去掉肉桂，并加苦寒之黄芩，致症状加重，实误治也。复用原法，诸症始解。可见阴阳两虚证，惟滋阴益阳方能功成。续完 闫云科,经方躬行录,四、阴盛格阳证,阴盛阳虚，格阳于外，真寒假热,概念,外、上热（假）,+,内、下寒（真）,表现,久病、重病伤阳，阴寒内盛,成因,阴盛迫阳浮越于上、格越于外,病机,1,治法,回阳救逆，通达内外,热因热用,主方,通脉四逆汤,要点,不可妄投清热之品；,当综合治疗,论治,病案举例,徐国桢，伤寒六七日，,身热目赤,，,索水到前,，,复置不饮,，,异常大躁，将门牗洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。,一医急以承气与服。喻诊其脉，,洪大无伦,，,重按无力,。乃曰，是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎？夫天气奥蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗，热退而安。,古今医案按,五、阳盛格阴证,邪热内盛，阳气郁闭，失于达外，真热假寒,概念,内热（真）,+,外寒（假）,表现,火热炽盛，,阳气郁闭，阴寒外现,成因,阳气郁闭，阴寒外现，热深厥深,病机,1,治法,清泄里热、通腑攻下,寒因寒用,主方,白虎汤,大承气汤,要点,（温病）下不宜迟；,当综合治疗,论治,病案举例（一）白虎汤证,谭某泉之女，发热，医数日未愈，忽于黎明邀诊。至则其发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，遂断曰：,“,此热厥也，太阳表邪，随热气入里，至阴阳气不相顺接而厥耳。,”,泉闻而寻思，盖前医连用犀角，恐其寒化脱阳，习闻余惯用温药起死回生，以为我偏于温补，因而问曰：,“,连服犀角，何以其厥非从寒化乎？,”,予曰：,“,少许犀角，安能敌方中之羌活、独活、陈皮、半夏乎？此证原系少阳，小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也。,”,遂与大剂白虎汤而愈。,广东医学,祖国医学版,，,1963,，,1,：,36,病案举例（二）大承气汤证,花某，男，,51,岁，,1939,年,7,月初诊。,30,年代，抚州霍乱流行。患者吐泻已,7,天，无热腹痛，肢厥无脉。诸医投以理中、四逆不应，竟而束手。请先生诊时，人事不省；手足厥逆过于肘膝，无脉，濒于死亡。家属喂食汤水之物，如以水沃石，随即肠鸣漉漉，继而泻下完物不化，灌粥则泻粥，灌参汤则泄参汤。再视其唇紫，舌燥，苔枯黄，前板齿光燥，目红面赤，斜视不瞬。先生四诊合参，决定经大承气汤攻下。其家属曰：,“,本已泄泻无度，奄奄一息，再予以峻攻，岂不速毙？,”,经再三说理，乃依以大黄甘草汤（大黄,7,克、甘草,3,克），随时灌服，以观后效。药后肠鸣见止，亦不下泄，法中病机可知。当日继以大承气汤频频灌服，服二煎药后，便下黑粪甚多，秽恶难当。次日复诊，患者神志清楚，吐泻俱止，已能起坐看报，再进一剂，调理而安。,赣东名医李元馨医案,六、亡阴证与亡阴证,亡阴证,亡阳证,病机要点,阴液耗竭，虚热亢盛,阳气衰竭，阴寒内盛,辨证要点,热、躁,冷、静,临床表现,亡阴证与亡阴证的类证鉴别,亡阴证,亡阳证,汗,汗热,汗冷,面色,潮红,苍白,四肢,温和,厥冷,神志,躁扰不安,神识淡漠,呼吸,喘息气短,气息微弱,口渴,口渴喜饮,口淡不渴,舌象,红干,淡润,脉象,细数疾,微欲绝,病案举例（大汗亡阳）,挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠耳。子近三岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。一日申酉发热，体温,39.4,。,C,，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支（剂量不详），输毕归。子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，细若属丝，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。撬齿观之，舌淡润滑。脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。观其脉症，此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。拟四逆汤：附子，干姜，炙甘草，捣碎，开水煎煮，频频撬喂。及晓，一剂已尽，汗渐止，面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。改用桂枝汤以温阳益阴：桂枝,4.5g,，白芍,4.5,，甘草,3,，生姜,1,片，红枣,3,枚。翌日，诸症皆失，惟饮食不思耳。闫云科,经方躬行录,第二节 气血津液证候,气病证候,一、气虚证,气的推动功能减弱或脏腑机能减退,概念,全身机能活动低下,表现,气的生成不足，或耗伤太过,成因,气虚推动无力，脏腑机能减退,病机,各气虚证的类证鉴别,证 名,共有症状,鉴 别 症 状,心气虚证,神疲乏力，少气懒言，语音低弱，头晕目眩，自汗，舌淡，脉虚无力。,心悸，怔忡，气短。,肺气虚证,呼吸短促，咳嗽多痰，懒言音低突出。,脾气虚证,食欲减退，脘腹胀闷，大便溏薄。,肝气虚证,抑郁寡欢，胆怯善恐，不耐劳作，善太息。,肾气虚证,腰膝酸软，动则气喘，小便失固，性机能减退。,卫气虚证,恶风，自汗甚，易感冒。,中气虚证,脘腹胀坠，久泻脱肛，内脏下垂