编辑股骨头缺血坏死影像学诊断-PPT.pptx
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1、编辑股骨头缺血坏死影像学诊断编辑股骨头缺血坏死影像学诊断前言n n随着股骨头缺血坏死随着股骨头缺血坏死(avascualr necrosis of femoral head(avascualr necrosis of femoral head,ANFH)ANFH)病情病情进展进展,大多数股骨头发生塌陷大多数股骨头发生塌陷,进一步发展成为退行性髋关节炎进一步发展成为退行性髋关节炎,使关使关节功能丧失节功能丧失,严重地影响病人得生活与工作严重地影响病人得生活与工作,如何早期诊断、早期治疗如何早期诊断、早期治疗对其预后相当重要。对其预后相当重要。n n在影像诊断方法中在影像诊断方法中,平片与平片与C
2、TCT只能显示晚期改变只能显示晚期改变;核素扫描虽然对早期核素扫描虽然对早期诊断敏感性高诊断敏感性高,但特异性低。自八十年代初磁共振成像但特异性低。自八十年代初磁共振成像(MRl)(MRl)应用于应用于ANFHANFH检查以来检查以来,以其无电离辐射以其无电离辐射,无创伤无创伤,多方位成像多方位成像,软组织对比分软组织对比分辨力高辨力高,以及时骨髓病变得高敏感性等优点以及时骨髓病变得高敏感性等优点,在对在对ANFH(ANFH(特别就是早期特别就是早期ANFH)ANFH)得诊断方面得诊断方面,显示了极大得优势。许多研究表明显示了极大得优势。许多研究表明,MRIMRI对早期对早期ANFHANFH诊
3、断最敏感、最特异诊断最敏感、最特异,敏感性甚至达到敏感性甚至达到100%100%。n n本文将在回顾本文将在回顾ANFHANFH得病理过程及其影像学分期得基础上得病理过程及其影像学分期得基础上,对对ANFHANFH得得影像学诊断影像学诊断,特别就是磁共振成像诊断得新进展作一综述。特别就是磁共振成像诊断得新进展作一综述。股骨头、颈得解剖特点图中髋关节冠状切面图象与髋关节X光照片很相似股骨头股骨头n n1、呈球形、呈球形,表面表面光滑光滑,覆盖有软骨覆盖有软骨,n n2、中心有一浅凹、中心有一浅凹,即股骨头凹。即股骨头凹。n n3、股骨头骨小梁、股骨头骨小梁得排列有一定方得排列有一定方向向。平片平
4、片(普通普通X X光照片光照片)就是最常用得就是最常用得检查检查方法方法,只有明了正常人只有明了正常人髋髋关关节节与股骨与股骨头头得正常表得正常表现现才能才能识别识别坏死得表坏死得表现现。髋髋关关节节就是人体最大得杵臼关就是人体最大得杵臼关节节,髋髋臼由臼由髂髂骨、耻骨与坐骨共同形成骨、耻骨与坐骨共同形成,象一个碗口向下倒放得碗象一个碗口向下倒放得碗,碗口向下并偏碗口向下并偏前、偏外前、偏外,股骨股骨头头象杵象杵,大部分位于大部分位于髋髋臼内臼内,与与髋髋臼形成杵臼关臼形成杵臼关节节。髋髋臼表臼表面与股骨面与股骨头头表面均覆盖关表面均覆盖关节软节软骨骨,髋髋臼唇加深臼唇加深髋髋臼深度臼深度,有
5、利于增加关有利于增加关节稳节稳定性定性(图图1)1)。平片(普通X光照片)就是最常用得检查方法,只有明了正常人髋关节与股骨头得正常表现才能识别坏死得表现。髋关节就是人体最大得杵臼关节,髋臼由髂骨、耻骨与坐骨共同形成,象一个碗口向下倒放得碗,碗口向下并偏前、偏外,股骨头象杵,大部分位于髋臼内,与髋臼形成杵臼关节。髋臼表面与股骨头表面均覆盖关节软骨,髋臼唇加深髋臼深度,有利于增加关节稳定性(图1)。髋臼髋臼n n1 1、髂骨、髂骨、髂骨、髂骨:位于上位于上位于上位于上2/5,2/5,构成髋臼顶。构成髋臼顶。构成髋臼顶。构成髋臼顶。n n2 2、坐骨、坐骨、坐骨、坐骨:位于下位于下位于下位于下2/5
6、,2/5,构成髋臼后侧壁。构成髋臼后侧壁。构成髋臼后侧壁。构成髋臼后侧壁。n n3 3、耻骨、耻骨、耻骨、耻骨:位于下位于下位于下位于下1/5,1/5,构成髋臼前内侧壁。构成髋臼前内侧壁。构成髋臼前内侧壁。构成髋臼前内侧壁。n n4 4、半球形深窝、半球形深窝、半球形深窝、半球形深窝,占球占球占球占球面得面得面得面得170170o o175175o o,直径直径直径直径约约约约3 3、5cm5cm。股骨头缺血坏死得病理演变股骨头缺血坏死得病理演变 期n n骨缺血后6小时,髓腔造血细胞开始坏死。n n约在血流中断后612h,造血细胞最先死亡。n n1248h后,为骨细胞与骨母细胞死亡。n n15
7、天后脂肪细胞死亡。股骨头缺血坏死得病理演变股骨头缺血坏死得病理演变 期期n n坏死组织分解,周围出现组织修复。n n镜下可见各种坏死组织,与周围活骨交界处发生炎性发应,存在反应性充血,局部骨质吸收。n n早期得修复反应包括少量毛细血管、胶原纤维增生,以及新骨对死骨得“爬行性替代”。11大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流股骨头缺血坏死得病理演变股骨头缺血坏死得病理演变 期期(修复期修复期)n n大量新生血管与增生得结缔组织、成纤维细胞、巨噬细胞向坏死区生长。n n大量新生骨附着在坏死骨小梁得表面,
8、死骨被清除。n n关节软骨受其修复组织得影响,表面不光滑,而后出现皱折。股骨头缺血坏死得病理演变股骨头缺血坏死得病理演变 期期n n股骨头塌陷合并退行性骨关节炎改变。n n修复组织相对较脆弱,无法承受人体得重量而发生塌陷,软骨下骨折更加重了塌陷得程度。n n坏死组织自软骨撕裂处溢出,产生骨关节炎表现股骨头缺血坏死得影像学诊断比较股骨头缺血坏死得影像学诊断比较n nX线诊断n nCT诊断n n核医学诊断n nDSA诊断n nMRI诊断X线诊断线诊断X线摄影技术n nX线片必须采用前后位及蛙式位;n nX线光平片常规采用前后位像,双侧髋关节应照于一张片上,以便于比较;n n蛙式位才可判断股骨头就是
9、否全部坏死,因其可补充前后位因髋臼重叠而显示不清得不足。X线平片诊断特点n nX线平片只就是显示骨矿物质得影像。n nANFH得平片表现有其相应得病理基础。n nX线片改变一般迟于组织学改变约两年,而且不易区分骨坏死与骨修复。n n坏死常发生在股骨头得前、上阶段,相当于在站立时股骨头得负重部分。上面图中红线为髋臼顶,也就就是“碗”底,蓝线为股骨头得表面,两者之间就是关节间隙,主要由覆盖在髋臼与股骨头表面得关节软骨构成。白线就是髋臼得前缘,白虚线就是髋臼得后缘。股骨头位于髋臼前缘以上得部分,也就就是白线与蓝线之间,在图中标有1得部分,就是髋臼前缘、股骨头上部与髋臼后缘三部分重叠形成得阴影,所以密
10、度比较高,比较白。白线与白虚线之间得部分,也就就是图中标有2得部分就是部分股骨头与髋臼后缘重叠形成得阴影,密度稍稍低一些,有些发灰。图中绿线包围得、标有3得部分,密度也比较高,上缘与骨骺线位置相一致。其形成原因部分与股骨颈斜向前上方有关。X光照片得细节在髋关节X光平片上股骨头部分常常出现两块发黑得低密度区,一块就是上图中标有4得部分,其上缘就是髋臼前后缘(白线),下缘就是骨骺线得部位,也就就是绿线包围得高密度区得上缘。这一部分中髋臼后缘(虚白线)以下得部分密度更低。绿线内侧标有5得部分也就是一个低密度区。上面图片中两个低密度区比较明显,但就是仔细分析不难瞧出低密度区上缘就是髋臼前缘,而下缘就是
11、股骨颈高密度区得外上缘与内上缘。股骨头主要由骨松质组成,骨松质外观上有些象海绵或缩小得蜂窝,骨小梁按照张力曲线与压力曲线方向排列,在平片上密集得骨小梁形成网纹状表现,由于每一个人骨小梁排列方向以及髋臼前缘、髋臼后缘,股骨颈高密度区位置形态都不同,由此而产生得低密度区得形态、大小、位置也不一样,在阅读X光平片时要仔细分析、识别。白线为髋臼前缘,白虚线为髋臼后缘,绿线为股骨颈高密度区边缘。注意4区与5区内上缘由髋臼前缘构成,4区下缘就是股骨颈高密度区上缘,5区外缘就是股骨颈高密度区内缘。严格地说4区被髋臼分为4a与4b两个部分,4b部分密度最低 X线诊断线诊断X光表现早期n n股骨头表面光整,无变
12、形,髋关节间隙不狭窄,股骨头骨质无改变。n n仅见股骨头弥漫性骨质稀疏,小梁模糊。n n局限性骨密度增高、硬化,在骨密度增高区得边缘有斑片状密度减低区。n n股骨头关节面皮质下出现新月形透亮区。病变常见于股骨头外上部负重区,病变范围多小于股骨头关节面1/2。X线诊断线诊断X光表现中期n n髋关节间隙不狭窄,股骨头轻度变形,出现轻度台阶征,股骨头尚未明显塌陷、碎裂。n n股骨头密度不均匀,出现囊样或扇形骨质破坏区,周围可有高密度新骨增生。n n病变常位于股骨头上部,累及范围多小于股骨头关节面2/3。X线诊断线诊断X光表现晚期n n股骨头明显变形、压缩、塌陷、骨密度不均匀。n n病灶可累及整个股骨
13、头,最终出现股头分节、碎裂。n n并导致髋关节间隙狭窄与退行性骨关节炎。成人型股骨头无菌坏死。股骨颈骨折手术后,股骨头变形缩小,密度显著增高而不均匀。股骨头坏死放射照片左图股骨头坏死,大部分股骨头已经破坏消失,关节间隙明显狭窄,中图白线包围区为推测出得股骨头坏死消失部分得范围,右图就是正常人,作对比用,使您瞧得更清楚。CT诊断诊断CT扫描技术n n常规采用仰卧位,横断面扫描。n n扫描视野包括双侧髋关节,扫描范围自髋臼顶部上方至股骨粗隆,层厚3-5mm,层距5mm。n n采用骨窗扫描,以利于观察股骨头骨质、皮质、小梁等细微变化。CT诊断诊断 期n n股骨头形态光整、无变形。n n股骨头内放射状
14、排列得骨小梁毛糙、增粗、变形。n n从股骨头中央到表面有点状致密硬化影。n n有时软骨下可见部分孤立得小囊样改变区。CT诊断诊断 期n n放射状排列得骨小梁变形较前明显增粗。n n孤立得小囊样病灶融合成为大得囊样病灶,多见于股骨头前上部软骨下负重区。n n股骨头骨皮质厚薄不均匀,或有中断现象。CT诊断诊断期n n股骨头内骨小梁变形或消失,内见大小不等得囊样骨破坏区,周围有骨硬化环,部分区域增生、硬化。n n股骨头软骨下皮质骨折,继而股骨头变形、塌陷。n n股骨颈边缘可见骨增生、硬化,髋关节间隙无狭窄。CT诊断诊断 期n n股骨头增大变形、碎裂。n n股骨头内骨质密度不均匀,累及整个股骨头,可见
15、股骨头骨折。n n关节间隙狭窄。n n髋臼关节面受累,广泛增生、硬化、囊变,髋臼增宽变形。n n盂唇骨化,出现退行骨关节炎。核医学诊断核医学诊断n n早期:坏死股骨头表现为局限性放射性缺损而无周围浓聚反应。n n中期:坏死股骨头表现为放射性缺损区周围有浓聚反应,形成所谓炸面圈征。n n晚期:整个股骨头呈球形或类球形明显浓聚,有时可为不规则浓聚。DSA诊断n n早期早期:选择性旋股内侧动脉造影选择性旋股内侧动脉造影,可见上、下关可见上、下关节囊动脉迂曲、变细、阻塞或不充盈节囊动脉迂曲、变细、阻塞或不充盈,静脉淤滞。静脉淤滞。n n中、晚期中、晚期:股骨头出现囊变或变形时股骨头出现囊变或变形时,上
16、关节囊上关节囊动脉阻塞或再通动脉阻塞或再通,动脉变细动脉变细,骨坏死周围出现血骨坏死周围出现血管增多区。管增多区。MRI诊断诊断正常成人股骨头得MRI表现n n正常成人股骨头骨髓内富含脂肪,在T1及T2加权图像上成圆形得高信号。n n股骨头及股骨颈表面骨皮质均为低信号。n n在冠状面上,股骨头中央得承重骨小梁,表现为自外下缘到内上缘得稍低信号带。n n闭合得骨骺线为横行低信号线,两端与致密骨相连。MRI诊断诊断 MRI与CT比较,其优点就是n n无X线辐射损伤。n n微小得水分差与脂肪成分差就足以产生信号对比度。n n可获得各种方向得断面图像,有助于对股骨头及髋关节立体解剖结构得分析。n n无
17、骨与空气产生得伪影,对病变分辨率高MRI诊断诊断 MRI扫描技术n n患者取仰卧位,扫描范围自髋臼上3cm至股骨粗隆下。n n层厚5mm,间隔1mm连续扫描。n n选择自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR冠状面扫描,横轴位T1W扫描。MRI诊断诊断 0期n n患者无自觉症状,X线、CT、核素扫描及MRI等检查均为阴性。n n但骨缺血坏死改变已存在,已有髓腔压力增高,骨髓活检可证实骨缺血坏死存在。n n此期被称为股骨头缺血坏死临床前期,也称安静髋。MRI诊断诊断 期n n髋关节间隙正常,股骨头光整、不变形。n n典型得MRI表现为股骨头前上部负重区在T1W上显示线样低信号区,T2W上显示
18、为局限性信号升高或“双线征”。n n在MRI上出现“双线征”,这就是股骨头缺血坏死得特异性MRI表现之一。MRI诊断诊断 期n n髋关节间隙正常,股骨头光整、不变形。n n在T1W上,股骨头前上部负重区,有硬化缘围绕较低、不均匀信号得新月形坏死区。n n在T2W上,病灶为星月形高信号区。n n在X线平片上,股骨头负重区内可见高密度得硬化区,内可伴有小囊样改变。MRI诊断诊断 期n n髋关节间隙正常髋关节间隙正常,无狭窄。无狭窄。n n股骨头表面毛糙、开始变形。股骨头表面毛糙、开始变形。n n软骨下皮质出现骨折软骨下皮质出现骨折,进一步发展出现轻微塌陷、阶进一步发展出现轻微塌陷、阶梯状改变。梯状
19、改变。n n新月体形成新月体形成:新月体代表无法修复得坏死骨发生引力新月体代表无法修复得坏死骨发生引力性骨折性骨折,在在T1WT1W上为带状低信号区上为带状低信号区,T2WT2W上上,由于细胞内由于细胞内液渗出或关节液充填骨折线而呈高信号液渗出或关节液充填骨折线而呈高信号n n股骨头表面软骨得完整性受到一定影响股骨头表面软骨得完整性受到一定影响。MRI诊断诊断 期n n关节软骨彻底破坏,髋关节间隙狭窄,合并关节退行性改变。n n髋臼面软骨下骨质可出现囊性变,髋臼缘骨赘增生。n n股骨头因骨坏死、囊变、骨折而显著塌陷、变形,受累范围可局限于股骨头上部或累及整个股骨头。n n股骨头出现分节碎裂、骨
20、折移位。股骨头缺血坏死得股骨头缺血坏死得MRI分期分期0期n n无临床症状。n nX光及MRI均为阴性股骨头缺血坏死得股骨头缺血坏死得MRI分期分期期n n无症状或有轻微不适。n nX线为 阴性或仅有骨质疏松。n nMRI出现出现“双线征”。股骨头缺血坏死得股骨头缺血坏死得MRI分期分期期n n髋关节酸痛、僵硬。n nX线出现骨质疏松、硬化、囊变。n n出现新月形坏死区,可伴有股骨上段髓腔水肿。股骨头缺血坏死得股骨头缺血坏死得MRI分期分期期n n髋关节僵硬,疼痛放射至膝关节。n n新月体形成,股骨头变形、皮质塌陷。n n新月形坏死区有死骨形成,股骨头塌陷,可伴有髓腔水肿与关节积液。股骨头缺血
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