出血性疾病的临床与实验室诊断.ppt
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1、 人类机体存在着复杂而完善的止血,凝人类机体存在着复杂而完善的止血,凝血,抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的血,抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。在正常的生理情况下,血液在血调控机制。在正常的生理情况下,血液在血管中流动既不会出血,也不会凝固而形成血管中流动既不会出血,也不会凝固而形成血栓。但是,一旦上述系统及其调控机制受到栓。但是,一旦上述系统及其调控机制受到破坏,便可引起出血或血栓形成。破坏,便可引起出血或血栓形成。凝血是由一系列凝血因子参与的复凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程杂的生理过程.凝血系统包括凝血和抗凝凝血系统包括凝血和抗凝两个方面两个方面,两者间的动态平衡是
2、正常机体两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关维持体内血液流动和防止血液丢失的关键键.凝血过程是血液由溶胶状态转变为凝凝血过程是血液由溶胶状态转变为凝胶状态的过程。胶状态的过程。血管壁损伤(表达血管壁损伤(表达TF)a,TF aa 凝血酶原凝血酶原凝血凝血 酶酶CaMgaTFPI凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 凝血凝血酶原酶原凝血酶原激活系统凝血酶原激活系统 溶解溶解激活激活 抗凝系统抗凝系统 抑制抑制激活激活 纤溶系统纤溶系统 一、常用试验及意义一、常用试验及意义一一.血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)(PT)测定测定 报告三个值报告三个值:
3、秒秒 百分比活动度百分比活动度%INR(INR(国际标准化比值国际标准化比值)PT 试验试验促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶VIIVIIVIIaVIIaIXaIXaX XXaXa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原(II(II因子因子因子因子)凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶(活化的活化的活化的活化的IIII因因因因子子子子)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋纤维蛋纤维蛋白凝块白凝块白凝块白凝块外源性凝血途径外源性凝血途径VaVa 测定时间测定时间测定时间测定时间(秒秒秒秒)Tissue factor经典的凝血瀑布经典的凝血瀑布XIVThrombinContact
4、 System Contact System(HMWK,K,FXIIa)(HMWK,K,FXIIa)VIIVIIIXIXVaThrombinVIIaXa外源性途径外源性途径XaThrombinPT 试验试验INR:INR:国际标准化比率国际标准化比率国际标准化比率国际标准化比率(International Normalized Ratio)International Normalized Ratio)ISI:ISI:国际敏感指数国际敏感指数国际敏感指数国际敏感指数(International Sensitivity Index)International Sensitivity Index)每
5、一批每一批每一批每一批PTPT试剂的试剂的试剂的试剂的ISIISI都不同都不同都不同都不同,通过上述计算使通过上述计算使通过上述计算使通过上述计算使INRINR值得值得值得值得 到全球范围内统一到全球范围内统一到全球范围内统一到全球范围内统一.PT PT 正常人均值正常人均值正常人均值正常人均值:每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人 群群群群PTPT均值均值均值均值.INR=INR=样本样本样本样本PTPT时间时间时间时间PTPT正常人均值正常人均值正常人均值正常人均值ISIISI 临床应用临床
6、应用1.1.术前筛查术前筛查;2.2.因子缺乏的筛选实验,因子缺乏的筛选实验,,;先天性缺乏先天性缺乏;获得性缺乏获得性缺乏:新生儿溶血新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍肠道重吸收瘴碍,严重肝病严重肝病,DIC,DIC等。等。3.3.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 临床意义临床意义1.PT1.PT延长延长:(1)(1)先天性凝血因子先天性凝血因子,缺乏和纤维缺乏和纤维蛋白缺乏症蛋白缺乏症;(2)(2)获得性见于获得性见于DIC,DIC,维生素维生素K K缺乏症缺乏症,肝脏疾病肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如血循环中有抗凝物质如:肝素肝素,抗抗,的抗体。的抗体。2.PT缩短缩短:因子增多症因子增多症,口
7、服避孕药口服避孕药,高凝状高凝状态和血栓性疾病等态和血栓性疾病等.3.3.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测:口服抗凝剂可以降低口服抗凝剂可以降低,蛋白蛋白C,C,蛋蛋白白S S的水平的水平.主要用于主要用于:疾疾 病病 INR 1.预防高危手术后的静脉血栓预防高危手术后的静脉血栓 2.0-3.0 2.治疗静脉血栓和肺静脉栓塞治疗静脉血栓和肺静脉栓塞 2.0-3.0 3.防止全身的栓塞防止全身的栓塞 2.5-3.5 4.心瓣膜疾病心瓣膜疾病,急性心梗急性心梗,心房心房/心室纤颤心室纤颤 2.5-3.5 5.机械性瓣膜修复术机械性瓣膜修复术 2.5-3.5二二.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血
8、活酶时间测定(APTT)(APTT)临床应用临床应用:报告单位报告单位:秒秒1.术前筛查术前筛查;2.因子缺乏的筛选因子缺乏的筛选:先天性缺乏先天性缺乏:,.,.获得性缺乏获得性缺乏:肝病肝病,DIC,DIC等等.3.3.肝素治疗和预防血栓栓塞肝素治疗和预防血栓栓塞:肝素治疗的监肝素治疗的监测测APTT 试验试验 脑磷脂脑磷脂脑磷脂脑磷脂+CaCl2CaCl2XIXIXIaXIaXaXa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原(II(II因子因子因子因子)凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶(活化的活化的活化的活化的IIII因子因子因子因子)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋纤维蛋纤维蛋白凝块白
9、凝块白凝块白凝块内源性凝血途径内源性凝血途径IXIXIXaIXa X XVIIIaVIIIaXIIXIIXIIaXIIa测定时间测定时间测定时间测定时间(秒秒秒秒)VaVaVIIIaVIIIa经典的凝固瀑布经典的凝固瀑布XIVProthrombinContact System Contact System(HMWK,K,FXIIa)(HMWK,K,FXIIa)VIIVIIIXIXXIaContact System Contact System(HMWK,K,FXIIa)(HMWK,K,FXIIa)XaIXaVIIIXIXaXaThis reaction occurs on phospholip
10、id(platelet)surfaceWith factor VIII as cofactor内源途径内源途径4.4.狼疮抗凝物的诊断狼疮抗凝物的诊断:临床表现临床表现:死胎死胎,流产流产,动静脉血栓动静脉血栓.自身免疫检查自身免疫检查:红斑狼疮红斑狼疮,类风湿关节炎类风湿关节炎.难以解释的筛选实验异常难以解释的筛选实验异常.临床意义临床意义 1.APTT1.APTT延长延长:(1)(1)因子因子,血浆水平减低血浆水平减低,如血友病如血友病A,B;A,B;因因子子减少还见于部分血管性血友病患者减少还见于部分血管性血友病患者.(2)(2)严重的凝血酶原严重的凝血酶原,因子因子,因子因子和纤维蛋白
11、原缺和纤维蛋白原缺乏乏,如肝脏疾病如肝脏疾病,阻塞性黄疸阻塞性黄疸,新生儿出血症新生儿出血症,肠道肠道灭菌综合症灭菌综合症,吸收不良综合症吸收不良综合症,口服抗凝剂等口服抗凝剂等.(3)(3)纤溶活性增强纤溶活性增强,如继发性如继发性,原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进.(4)(4)血循环中有抗凝物质血循环中有抗凝物质,如抗因子如抗因子或或抗体抗体,狼疮狼疮抗凝物等抗凝物等.2.APTTAPTT缩短缩短:(1 1)高凝状态)高凝状态,如如DICDIC的高凝期。的高凝期。(2 2)血栓性疾病)血栓性疾病,如心肌梗死如心肌梗死,不稳定心绞痛不稳定心绞痛,脑血管脑血管病变病变,糖尿病伴血管病变糖尿病伴血管
12、病变,肺梗塞肺梗塞,深静脉血栓形成深静脉血栓形成,妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症,肾病综合症等。肾病综合症等。三三.纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定(Fib)(Fib)临床应用临床应用:报告单位报告单位:g/L:g/L1.1.术前筛查术前筛查;2.2.纤维蛋白原数量缺乏纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性先天性或获得性););3.3.纤维蛋白原质量缺陷纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症).).临床意义临床意义1.FibFib水平增高水平增高:炎症综合症炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,急性传染病急性传染病,急性肾炎和尿毒症急性肾炎
13、和尿毒症,放射放射治疗后治疗后,休克休克,外科大手术后外科大手术后,妊娠晚期和妊高症妊娠晚期和妊高症,轻轻型肝炎型肝炎,恶性肿瘤等恶性肿瘤等.高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素素.2.Fib.Fib水平降低水平降低:(1 1)先天性无)先天性无,低纤维蛋白血症低纤维蛋白血症;(2 2)获得性)获得性:肝病肝病,腹水腹水,DIC,DIC等等.3.3.异常异常FibFib血症血症.四四.凝血酶时间测定凝血酶时间测定(TT)(TT)临床意义临床意义:报告单位报告单位:秒秒TT延长延长:(1)肝素增多或类肝素抗凝物存在)肝素增多或类肝素抗凝物存在,如
14、系统性红斑狼如系统性红斑狼疮疮,肾病肾病,肝病等肝病等;(2)低)低(无无)纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症.定量检测定量检测定量检测定量检测D-D-D-D-二聚体的二聚体的二聚体的二聚体的临床意义临床意义临床意义临床意义定定 义:义:纤维蛋白溶解酶水解纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产联纤维蛋白的最小降解产物。物。Fibrin DimerFibrin DimerDDEDDEFibrin MonomerFibrin MonomerDDEThrombinFibrinogenFibrinogenDDEFbp AFb
15、p BFibrin PolymerFibrin PolymerDDEDDEDDEDDEFactor XIIIaFactor XIIIaCa+Ca+Cross-linked Fibrin PolymerCross-linked Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDEThe smallest of the The smallest of the crosslinked fibrin crosslinked fibrin degradation products degradation products(XL-FbDP)generated by(XL-FbDP)generated by
16、 plasmin-mediated lysis of plasmin-mediated lysis of crosslinked fibrin crosslinked fibrin纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白产生大量不均一的片断混合物。白产生大量不均一的片断混合物。DEDDEDDDDDDE临床应用临床应用临床概念临床概念D-Dimer 是血栓形成后,纤维蛋白溶解的特异性标志物D-二聚体的出现表明纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的平衡被打破临床应用临床应用:D-Dimer 对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义 弥漫性血管内凝血(DIC
17、)动脉血栓形成心梗脑栓塞 静脉血栓形成(VTE)深静脉栓塞(DVT)肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞 1.D-D检测用于排除深静脉血栓形成:检测用于排除深静脉血栓形成:静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准,静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准,但价格昂贵,具有侵袭性。但价格昂贵,具有侵袭性。D-D检测安全,快速,经济,敏感性高。检测安全,快速,经济,敏感性高。大量研究结果证明,大量研究结果证明,D-D检测可以作为可检测可以作为可疑深静脉血栓的筛选试验,疑深静脉血栓的筛选试验,D-D结果为阴性的结果为阴性的患者可以排除深静脉血栓的诊断,只有患者可以排除深静脉血栓的诊断,只有D-D结结果升高时才有必要采
18、取更特异的影像学检查。果升高时才有必要采取更特异的影像学检查。2.D-D检测用于排除肺栓塞:检测用于排除肺栓塞:肺栓塞诊断的金标准是肺血管造影,但该肺栓塞诊断的金标准是肺血管造影,但该技术操作复杂,有侵袭性,有一定风险。近年技术操作复杂,有侵袭性,有一定风险。近年来,螺旋来,螺旋CT,MRI等非损伤性方法在肺栓塞的等非损伤性方法在肺栓塞的诊断中越来越多。但是,诊断中越来越多。但是,D-D检测在肺栓塞的检测在肺栓塞的排除诊断中也发挥了极其重要的作用。排除诊断中也发挥了极其重要的作用。D-D检测对肺栓塞非常敏感,总结已有的文检测对肺栓塞非常敏感,总结已有的文献报道,总体敏感性为献报道,总体敏感性为
19、90%-95%。3.D-D在在DIC诊断中的意义诊断中的意义:纤溶激活是诊断纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一的重要指标之一.D-D是是交联纤维蛋白降解的特异产物交联纤维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将国内和国外均将D-D水平升高作为临床诊断水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标的实验室重要指标,并将并将D-D水平的动态观察作为水平的动态观察作为DIC临床治疗的重临床治疗的重要指标。要指标。4.D-D在心血管疾病中的意义在心血管疾病中的意义:(1)D-D的升高与动脉粥样硬化的发生和的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关严重程度有关,也可作为急性心肌梗死后复也可作为急性心肌梗死后复发的预
20、测指标。发的预测指标。(2)研究发现研究发现,在没有心血管疾病症状的患在没有心血管疾病症状的患者中者中,有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能性患者的性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤的患明显高于没有颈动脉损伤的患者者,也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比较低的患者。性比较低的患者。(3)在有心血管疾病症状的患者在有心血管疾病症状的患者,如高血压如高血压患者中患者中,D-D水平的增高与动脉粥样硬化水平的增高与动脉粥样硬化的发生有关的发生有关.并且发现并且发现,D-D水平的升高与水平的升高与血浆脂蛋白水平成正比血浆脂蛋白水平成正比.
21、多元回归分析显多元回归分析显示示,D-D和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的独立影响因子独立影响因子.在高血压患者中在高血压患者中,两者水平两者水平都升高都升高,这两者之间的相互作用可能促进这两者之间的相互作用可能促进患者动脉粥样硬化的发生。患者动脉粥样硬化的发生。5.D-D在恶性肿瘤中的意义:在恶性肿瘤中的意义:恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常,血浆异常,血浆D-D往往升高。往往升高。资料显示,乳腺癌患者的术前资料显示,乳腺癌患者的术前D-D水水平发现,浸润癌患者的平发现,浸润癌患者的D-D水平远远高于原水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病
22、的水平;位癌或乳腺良性疾病的水平;D-D水平与肿水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关,瘤是否累及腋窝淋巴结相关,D-D水平升高水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移;另外,往往预示有腋窝淋巴结转移;另外,D-D水水平与乳腺癌的临床分期高度相关。平与乳腺癌的临床分期高度相关。动脉血栓形成动脉血栓形成D-Dimer 水平升高常见水平升高常见于以下情况于以下情况:心肌梗死心肌梗死中风中风不稳定心绞痛不稳定心绞痛D-Dimer 也可作为动脉也可作为动脉血栓的危险预报血栓的危险预报静脉血栓形成静脉血栓形成高凝状态引起的静脉凝块形高凝状态引起的静脉凝块形成成有一定的发病率和死亡率有一定的发病率和死亡率静脉血栓形成包
23、括静脉血栓形成包括:深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞深静脉血栓症深静脉血栓症常见于膝以上的静脉常见于膝以上的静脉 栓塞栓塞妊娠期的血栓类型妊娠期的血栓类型下肢静脉血栓形成最为常见。下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢,左下肢发病显著多于右下肢,这与左髂总静脉解剖位置有关。这与左髂总静脉解剖位置有关。其次为肺栓塞。其次为肺栓塞。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。深静脉血栓症的诊断评价深静脉血栓症的诊断评价非侵袭性-压迫性超声诊断 100%敏感性敏感性操作者的经验操作者的经验静脉造影静脉造影 “金标准金标准”存在血栓的风险存在血
24、栓的风险肺栓塞肺栓塞血凝块进入血循环血凝块进入血循环死亡率死亡率10%每年约有每年约有200,000人死于肺栓塞人死于肺栓塞 80%的病例在出现症状后的病例在出现症状后 2小时内死亡小时内死亡Deep Vein ThrombosisEmbolus肺栓塞肺栓塞D-Dimer 的诊断作用:的诊断作用:D-二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标 阳阳性预期值性预期值 D-Dimer的缺失却可以排除血栓症的缺失却可以排除血栓症 阴性预期阴性预期值值VTE的诊断过程的诊断过程高临床概率高临床概率怀疑怀疑 DVT or PE采用适当的采用适当的影像学检查影像学检查低低/中等中
25、等临床概率临床概率阳性阳性NoDVT/PE阴性阴性PerformD-Dimer常见凝血因子异常的常见凝血因子异常的出血性疾病出血性疾病(一一)血友病血友病 血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病起的出血性疾病.包括血友病包括血友病A,A,血友病血友病B B和遗和遗传性传性因子缺乏症因子缺乏症.其中以血友病其中以血友病A A最常见最常见,约约占先天性出血性疾病的占先天性出血性疾病的85%85%。实验室检查实验室检查:APTTAPTT延长延长,或或因子活性明显降低因子活性明显降低.(二二)重症肝炎重症肝炎 包括急性重症肝炎包括急性重症肝炎,失代偿期肝
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