化脓性中耳炎及乳突炎.ppt
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1、 定义:由由于于中中耳耳乳乳突突的的急急、慢慢性性化化脓脓性性炎炎症症向向周周围围扩扩散散,而而引引起起的的各各种种并并发发症症,统统称称为为耳耳源源性性并并发症。发症。这这些些并并发发症症都都很很凶凶险险,危危及及生生命命,是是耳耳鼻鼻喉喉科科的的急急、重重症症之之一一,随随着着人人们们对对该该类类疾疾病病的的认认识识的的提提高高,和和抗抗生生素素的的广广泛泛应应用用,中中耳耳炎炎并并发发症症的的发发生生率率明明显显下下降降,预预后后也也大大为为改改善善。但但是是在在农农村村及及边边远远山山区区还还常常有有严严重重并并发发症症,治治疗疗不不当当可可遗遗留留不不良良后后遗症,甚至危及生命。遗症
2、,甚至危及生命。化脓性中耳炎及乳突炎的并发症 病因:病因:1中中耳耳炎炎的的类类型型:由由多多到到少少排排队队:胆胆脂脂瘤瘤型型骨疡型骨疡型急性坏死性中耳炎。急性坏死性中耳炎。2致致病病菌菌毒毒力力强强:G性性杆杆菌菌:变变形形杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌、大大肠肠杆杆菌菌。G+性性杆杆菌菌:金金葡葡菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌、肺肺炎炎双双球球菌菌。可可合合并并两两种种毒毒力力强强的的菌菌感感染,或耐药菌感染。染,或耐药菌感染。3抵抗力差:病、弱、老、幼抵抗力差:病、弱、老、幼 4局部因素:局部因素:(1)局部骨质具有破坏性病变。局部骨质具有破坏性病变。(2)脓引流不畅:穿孔小,堵塞。脓引流
3、不畅:穿孔小,堵塞。(3)慢性化脓性中耳炎急性发作期。慢性化脓性中耳炎急性发作期。(4)外伤。外伤。感染径路感染径路 1通过破坏或缺损的骨壁:通过破坏或缺损的骨壁:2血行途径:导血管、脓毒败血症、血栓性静脉炎血行途径:导血管、脓毒败血症、血栓性静脉炎 3经正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝。经正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝。前前庭庭窗窗、蜗蜗窗窗内内耳耳化化脓脓性性迷迷路路炎炎蜗蜗小小管管、前前庭庭小小管管、内耳道内耳道颅内。颅内。流脑可循逆向流脑可循逆向迷路,并发化脓性迷路炎。迷路,并发化脓性迷路炎。小儿未闭合的骨缝。小儿未闭合的骨缝。4外外伤伤(颞颞骨骨骨骨折折)、镫镫骨骨手手术术、内内耳耳开
4、开窗窗术术等等形形成成的的通通道道 病理:中耳颅内常经历三个阶段1、扩展到脑膜的方式:(1)胆脂瘤侵蚀乳突骨质基质紧贴脑膜基质紧贴脑膜硬脑膜外脓肿硬脑膜外脓肿(2)乳突骨炎和骨髓炎哈佛氏系统的血栓哈佛氏系统的血栓性静脉炎性静脉炎侧窦周围脓肿侧窦周围脓肿(3)骨炎累及乳突导血管血栓性静脉炎血栓性静脉炎感染的血栓蔓延到窦腔内感染的血栓蔓延到窦腔内2、穿过脑膜的扩展方式(1)硬脑膜外脓肿突破硬脑膜硬脑膜下脓肿硬脑膜下脓肿经经蛛网膜下腔蛛网膜下腔弥漫性脑膜炎弥漫性脑膜炎(2)蛛网膜下腔因炎性反应闭合硬脑膜破裂后,硬脑膜破裂后,直接侵及脑组织直接侵及脑组织脑脓肿脑脓肿(3)侧窦感染性血栓经交通血管伸展小
5、脑脓肿小脑脓肿3、侵入脑组织:脓肿部位脑室和大脑脑室和大脑皮质之间,小脑小叶中央皮质之间,小脑小叶中央1.耳后骨膜下脓肿;2.硬脑膜外脓肿;3.颈深部脓肿(二腹肌外);4.横窦周围脓肿;5.横窦血栓性静脉炎;6.脑脓肿;7.小脑脓肿;8.颞叶硬脑膜;9.骨膜;10.颈深部脓肿(二腹肌内)耳源性并发症感染扩散示意图耳源性颅外并发症耳后骨膜下脓肿颈部贝佐尔德脓肿迷路炎周围面神经麻痹岩锥炎耳源性颅内并发症耳源性脑膜炎耳源性脑脓肿硬脑膜下脓肿、脑积水、脑室炎硬脑膜外脓肿乙状窦血栓性静脉炎颞叶脓肿小脑脓肿诊断:诊断:明确:明确:是否耳源性并发症;是否耳源性并发症;是何种并发症。是何种并发症。是否同时有几
6、种并存。是否同时有几种并存。判断依据1、病史:耳流脓史、流脓突然减少或终止、突然增多(急性发作)、耳内疼痛、全身不适、发热、头痛、嗜睡、恶心呕吐2、慢性中耳炎急性发作经正规治疗不缓解或出现新症状3、耳部检查:中耳炎急性发作和引流不畅的表现4、乳突拍片:骨质破坏5、眼底、脑超、颅脑CT、MRI、血管造影治疗:治疗:1原原发发病病的的治治疗疗:立立即即手手术术乳乳突突根根治治术术 2抗抗生生素素的的应应用用:及及时时、足足量量、敏敏感感、联合静脉给药联合静脉给药 3支支持持疗疗法法:补补液液、输输血血、复复合合氨氨基基酸酸、白蛋白等白蛋白等 4对症治疗:脱水、激素对症治疗:脱水、激素 5 会诊和神
7、经内、外科共同治疗会诊和神经内、外科共同治疗耳后骨膜下脓肿postauricular subperiosteal abscess 也也称称耳耳后后脓脓肿肿,慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳乳乳突突炎炎急急性性发发作作乳乳突突腔腔积积液液穿穿破破筛筛区区骨骨壁壁进进入入耳耳后后骨骨膜膜的的下下方方成成脓脓肿肿穿穿破破骨骨膜膜及及皮皮肤肤成成瘘管。瘘管。最常见最常见,约约12-17。儿童患者较多。儿童患者较多。临床表现:临床表现:1、耳耳后后皮皮肤肤红红肿肿、痛痛,耳耳廓廓压压向向前前下下,耳耳后后沟沟消消失失,可可有有窦窦道道和和瘘瘘管管形形成成。同侧头痛、发热。同侧头痛、发热。2、耳后触诊波动。、
8、耳后触诊波动。诊断:1、病史:急性或慢性化脓性中耳炎急性发作。2、局部检查3、乳突X线拍片4、诊断性脓肿穿刺:有骨膜和骨质溃破。鉴别诊断:耳后脓肿外耳道疖肿引起,肿胀位置较低,耳后沟早期即消失,耳廓牵拉痛明显,鼓膜无穿孔,听力下降不明显,乳突拍片正常,切开后脓腔在骨膜上,无骨质破坏。治疗:抗炎排脓、清除病灶。治疗:抗炎排脓、清除病灶。1、抗生素:、抗生素:2、脓肿切开、脓肿切开 3、急急性性乳乳突突炎炎乳乳突突单单凿凿,慢慢性性中耳乳突炎中耳乳突炎根治术根治术 颈部贝佐氏脓肿 乳乳突突尖尖气气化化发发育育良良好好,乳乳突突尖尖内内侧侧骨骨壁壁甚甚薄薄。乳乳突突积积液液穿穿破破尖尖部部胸胸锁锁乳
9、乳突突肌肌内内面面Bezolds abscess。二腹肌沟沿二腹肌向咽侧成颈深部脓肿,Mouret氏临床表现:临床表现:Bezold脓脓肿肿:症症状状较较明明显显高高热热、颈颈深深部疼痛,转头不便,局部可有压痛。部疼痛,转头不便,局部可有压痛。颈颈深深部部脓脓肿肿:高高热热、头头活活动动受受限限,吞吞咽咽疼疼痛痛和和困困难难,后后期期可可有有张张口口困困难难。颈颈部部颌颌下下区区肿肿胀胀。可可继继发发喉喉水水肿肿、纵纵隔隔脓脓肿肿、咽咽后后脓脓肿肿、颈颈动动脉腐蚀出血等。脉腐蚀出血等。诊断:病史、局部检查、x线或CT检查。鉴别诊断:颈淋巴结炎、结核或转移性癌肿。治疗:治疗:1、乳突根治术、乳突
10、根治术 2、胸锁乳突肌前缘切口,引流、胸锁乳突肌前缘切口,引流 3、抗生素、抗生素迷路炎(Labyrinthitis)按病变范围、严重程度、性质分三类按病变范围、严重程度、性质分三类 局限性局限性 浆液性浆液性 化脓性化脓性病因:病毒或细菌 蜗窗、前庭窗、病变或手术的通道 中耳 迷路颅内感染 脑脊液 蜗水管 迷路最常见的部位是外半规管隆凸。局限性迷路炎 亦亦称称迷迷路路瘘瘘管管。破破坏坏迷迷路路骨骨壁壁使使中中耳耳与与外淋巴相通。外淋巴相通。病理:病理:瘘瘘管管多多位位于于水水平平半半规规管管,亦亦可可位位于于鼓鼓岬岬。破破坏坏骨骨迷迷路路骨骨质质或或穿穿通通骨骨内内膜膜,但但膜膜迷迷路路无无
11、炎炎性性改改变变。瘘瘘管管可可为为肉肉芽芽、胆胆脂脂瘤包膜、结缔组织所封闭,使炎症局限。瘤包膜、结缔组织所封闭,使炎症局限。临床表现:临床表现:1、暂暂时时性性或或激激发发性性眩眩晕晕,偶偶伴伴呕呕吐吐、恶恶心心。眩眩晕晕多多在在快快速速转转身身、屈屈体体、洗洗耳耳、压压迫迫耳耳屏屏、擤鼻时发作,数分钟至数小时。擤鼻时发作,数分钟至数小时。2、眩眩晕晕发发作作时时可可有有自自发发性性眼眼震震,方方向向多指向患侧。多指向患侧。3、听听力力减减退退:耳耳聋聋性性质质及及程程度度与与中中耳耳炎病变程度一致。炎病变程度一致。4、瘘瘘管管试试验验阳阳性性。阴阴性性不不除除外外。(病病理组织堵塞)。理组织
12、堵塞)。5、前前庭庭功功能能正正常常或或亢亢进进。不不宜宜冷冷热热水水试验以免感染扩散。试验以免感染扩散。诊断:病史、临床表现、瘘管试验阳性、颞骨高分辨率CT。治疗:治疗:1、抗生素、镇静剂、激素、抗生素、镇静剂、激素 2、清清除除病病灶灶:乳乳突突根根治治术术,发发现现瘘瘘管管后后不不清清除除周周围围的的结结缔缔组组织织。以以免免感感染染扩散,瘘管用颞筋膜覆盖。扩散,瘘管用颞筋膜覆盖。浆液性迷路炎 继发于局限性迷路炎继发于局限性迷路炎 中中耳耳炎炎的的细细菌菌或或病病毒毒性性毒毒素素前前庭庭窗或蜗窗窗或蜗窗内耳内耳 非化脓性炎症非化脓性炎症 炎症使浆液或浆液纤维素渗出为主。炎症使浆液或浆液纤
13、维素渗出为主。病理:病理:外外淋淋巴巴间间隙隙充充血血、毛毛细细血血管管通通透透性性升升高高,浆浆液液纤纤维维素素渗渗出出,淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润。可恢复。但进一步发展即化脓性迷路炎。可恢复。但进一步发展即化脓性迷路炎。临床表现:临床表现:1、眩眩晕晕(自自发发性性)、恶恶心心、呕呕吐吐,喜喜向患侧卧。向患侧卧。2、眼眼震震水水平平,旋旋转转性性,眼眼震震快快相相向向患患侧。前庭功能有不同程度减退,瘘管试验阳性。侧。前庭功能有不同程度减退,瘘管试验阳性。3、耳耳鸣鸣、听听力力明明显显减减退退,感感音音性性聋聋,但未全聋。但未全聋。4、可有耳深部疼痛。、可有耳深部疼痛。治疗:治疗:1、慢慢性性
14、化化脓脓性性中中耳耳乳乳突突炎炎足足量量抗生素下乳突根治术。抗生素下乳突根治术。2、急急性性化化脓脓性性中中耳耳乳乳突突炎炎引引起起迷迷路炎路炎抗生素应用下必要时行乳突切开术。抗生素应用下必要时行乳突切开术。3、对症:安定、镇静、止吐。、对症:安定、镇静、止吐。预后:治愈后前庭及耳蜗功能可恢复到发病前水平,7-10d内起床,3w内痊愈。治疗不当化脓性迷路炎死迷路化脓性迷路炎 化化脓脓菌菌侵侵入入中中耳耳,迷迷路路弥弥漫漫性性化化脓脓,内内耳耳破破坏坏,全全部部功功能能丧丧失失。可可向向颅颅内内感感染染成成颅颅内并发症。内并发症。病理:病理:急急性性期期:浆浆液液性性渗渗出出WBC浸浸润润、纤纤
15、维维蛋蛋白白渗渗出出全全部部迷迷路路(骨骨、膜膜)蓄蓄脓脓,组织坏死组织坏死 纤纤维维期期:成成纤纤维维细细胞胞增增殖殖,小小毛毛细细血管出现,肉芽生成。发病后血管出现,肉芽生成。发病后2周开始。周开始。骨骨化化期期:自自耳耳蜗蜗基基底底开开始始出出现现新新骨骨,直至整个内耳。发病后数月。直至整个内耳。发病后数月。炎症未控制炎症未控制向颅内扩散向颅内扩散 小脑脓肿小脑脓肿临床表现:临床表现:1、眩眩晕晕:觉觉外外物物或或自自身身旋旋转转,恶恶心心、阵发剧烈呕吐,蜷缩侧卧于眼震快相侧(健侧)。阵发剧烈呕吐,蜷缩侧卧于眼震快相侧(健侧)。2、平衡失调:向眼震慢相侧倾倒、平衡失调:向眼震慢相侧倾倒
16、3、耳鸣,患耳全聋。、耳鸣,患耳全聋。4、自自发发性性眼眼震震,快快相相向向健健侧侧,强强度度大大。转向患侧时警惕颅内并发症。转向患侧时警惕颅内并发症。5、体体温温不不高高。若若有有发发热热、头头痛痛、伴伴脑脑脊液内脊液内WBC升高,压力升高,提示颅内感染。升高,压力升高,提示颅内感染。6、瘘瘘管管试试验验阴阴性性、前前庭庭功功能能检检查查无无反反应应 诊断:主要根据内耳功能丧失各种迷路炎鉴别 局限性 浆液性 化脓性中耳炎 存在 存在 存在眩晕 激发 自发 自发,重度恶心呕吐 激发,少见 较轻 重度,阵发自发眼震 无 快相向患侧或健侧 快相向健侧倾倒 无 向健侧或患侧 向患侧耳聋 传导性聋 轻
17、感音性聋 全聋瘘管试验 阳性 可阳性 阴性冷热试验 亢进 患侧减弱 患侧消失治疗:治疗:1、抗抗生生素素,症症状状减减轻轻后后乳乳突突根根治治术。术。2、疑疑有有颅颅内内并并发发症症的的立立即即乳乳突突根根治,切开迷路引流。治,切开迷路引流。3、补液纠正全身水电解质紊乱。、补液纠正全身水电解质紊乱。周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹面神经解剖面神经分段脑桥下缘橄榄体 颅内段 12-14mm小脑脑桥 内耳道段 8-10mm内耳门 迷路段 2-4mm膝状神经节 鼓室段(水平段)鼓室段(水平段)11mm锥隆起 乳突段(乳突段(垂直段)13mm茎乳孔 颅外段 15-20mm 腮腺运动纤维脑桥下部的面神经
18、运动神经核,核上接受双侧大脑皮层锥体束纤维感觉纤维延髓孤束核上端副交感纤维脑桥上涎核面神经分支岩浅大神经:膝状神经节前方发出翼管神经蝶腭神经节泪腺、鼻腔腺体镫骨肌神经:锥隆起后方发出止于镫骨肌鼓索神经:感觉纤维入鼓室,并于舌神经,司舌前2/3味觉 副交感纤维下颌下神经节颌下腺、舌下腺l颞支:额肌、耳前肌、耳上肌、眼轮匝肌、皱眉肌l颧支:上唇方肌、颧肌l颊支:口轮匝肌、颊肌l下颌缘支:下唇方肌、三角肌、颏肌l颈支:颈阔肌周围性面神经麻痹为一症状病因:病因:1、先天性:发育不全或先天畸形,少见。、先天性:发育不全或先天畸形,少见。2、原发性(、原发性(80):):Bell氏面瘫。氏面瘫。3、感感染
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