高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理.ppt
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1、一例糖尿病高渗性昏迷 患者的护理查房 主讲人:陶文平护理查房时间:2015-07-01地点:内五护士站责任护士:许莉参加人员:韩护士长,蒋玲,陶文平,薛莹陈玉华,许莉,孔德玉,陈艳,高舒,蒋云朱正娟,实习生4名定义高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称HNDC)是糖尿病一种较少见的严重急性并发症。其临床特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现,患者常有不同程度意识障碍或昏迷。约2/3患者于发病前无糖尿病史,或仅有轻度症状。发病诱因1 药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。2 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析,尿崩症,甲状腺功能亢进症,严重灼伤,颅压增
2、高脱水治疗,降温疗法,急性胰腺炎,各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。3 摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。4 应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时,上述诱因可以同时存在。临床表现中老年人多见,发病前糖尿病较轻或未知发病慢,诊断前数天可有较明显的糖尿病症状 严重脱水征,休克。体格检查可见体重明显下降,皮肤干燥少汗和弹性下降,眼球凹陷,舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现,如脉搏细而快,脉压缩小,卧位时颈静脉充盈不全,立位时出现低血压,甚至四肢厥冷,发绀呈休克状态,有的由于严重脱水而少尿、无尿。明显精神神经症状,易误诊心、脑、肾并
3、发症多见实验室检查血糖明显增高,通常大于33.3mmol/L多无尿酮,血酮正常或稍高高血钠血清钠常增高至150mmol/L血Bun、Cr升高,注意排除肾功能不全可有轻度代谢性酸中毒血浆渗透压明显升高320mmol/L。正常范围:280300mmol/L肌酶升高,注意排除心梗白细胞在无感染情况下也可明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白量可升高。治疗原则 1.补足血容量,纠正休克和高渗状态。2.补充胰岛素。3.纠正水电解质代谢紊乱。4.消除诱因,积极治疗并发症。病史摘要基本资料基本资料:姓名:杨国兰,年龄:74岁,性别:女,职业:务农,婚姻:已婚。主主 诉:诉:神志恍惚一天。现现 病病 史:史:患者
4、06-25晚饭后出现肢体乏力(具体哪侧家人述说不清),不能站立,伴言语不清,小便失禁,家人未重视。今晨起床后症状加重,反应差不能言语,但能听懂语意,门诊以“脑血管意外?DKA?”于2015-06-26 15:24收住入院入院体检:入院体检:肥胖体型,平车推入。T:37.1,P:94次/分,R:20次/分,Bp:164/95mmHg,血糖:28.4mmol/L。骶尾部见约3*5CM破溃,足跟外踝发红,全身多处擦伤。专科检查 浅昏迷状态,运动性失语,眼球左侧凝视。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.颅神经检查不合作,伸舌不能。四肢肌力3级,其他正常。实验室检查血常规示:WBC 11.68 10*9/L
5、 凝血酶原时20.4 secD二聚体1.09心肌酶:CK1058u/l,BNP正常.血糖:28.4mmol/Lmmol/L肾功能:肾功能:BUN13.7mmol/L BUN13.7mmol/L 血血K+:3.1mmol/LK+:3.1mmol/L,NA+:169mmol/LNA+:169mmol/L,CI-CI-:122.3mmol/L 122.3mmol/L CT:腔隙性脑梗赛,老年性脑萎缩,双侧胸腔少量积液。心电图:窦性心律伴房早,心肌缺血。治疗经过06-26入院后遵医嘱予:生理盐水500ml+RI30U 80ml/h泵入氧气4L/分吸入,心电监护,保留导尿.测血糖,血压,心率呼吸,指脉氧
6、Q1h.18:00血钠示:169mmol/L予鼻饲饮食。注入温开水200ml/h.改病危。19:00血糖5.7mmol/L,暂停胰岛素输入。22时血糖14.1mmol/L继续使用胰岛素。23时鼻腔溢出咖啡样液体15ml,汇报未处理。06-27 11:00:BUN8.1mmol/L Cr134umol/L.血K+:2.9mmol/L,NA+:163mmol/L,CI-:124.0mmol/L.PBG:13.0mmol/L治疗经过06-27 01:06患者气喘加重。呼吸28次/分,口腔溢出粉红色泡沫样液体,鼻饲管抽出咖啡样液体,遵医嘱使用奥西康。温开水100ml Q2h。02:00时无液体溢出。气
7、喘稍好转。血糖在13.9-17.7mmol/L.08:00mmol/L.08:00记录出入量。记录出入量。1010时气促,测时气促,测T:38.3T:38.3物理降温,物理降温,11时时T:38.8 T:38.8。18:00 T:38.5T:38.5。20:17 T:39.4 T:39.4 予阿沙洁尔静滴后下降。当天予阿沙洁尔静滴后下降。当天血糖12.6-17.7mmol/L.mmol/L.总入量总入量60976097ml,总出量2700ml.其中尿量2500ml。06-2715:00:尿常规示:尿糖2+,尿潜血3+,尿微量蛋白293.90mg/L。糖化9.6%。甘油三酯高密度脂蛋白2.22m
8、mol/Lmmol/L。白,球,总蛋白,BUN9.7mmol/L BUN9.7mmol/L Cr150umol/L.umol/L.血血K+:3.2mmol/LK+:3.2mmol/L,NA+:160mmol/LNA+:160mmol/L,CI-CI-:120.0mmol/L.120.0mmol/L.PBG:13.7mmol/Lmmol/L治疗经过06-2811:00:BUN,Cr正常.血K+:3.5mmol/L,NA+:150mmol/L,CI-:116.0mmol/L.PBG12.1mmol/L,肌红蛋白1805.0ng/ml,WBC:10.95109。PCT:59109。中性计数9.231
9、09。肌酸激酶同工酶10.8ng/ml。心电图示室上性早搏,下壁心肌缺血。治疗同前,血压:140/85mmHg.血糖9.3-17.1mmol/L.总入量为4882.5ml,出量为4800ml均为尿量。06-2911:00:血K+:3.1mmol/L,NA+,CI-:正常.PBG11.4mmol/L,WBC:10.32109。PCT:67109。中性计数8.59109 19:00血K+:3.4mmol/L其余几乎正常。B超提示室间隔增厚,双侧椎动脉扭曲。治疗同前血压:140/80mmHg.血糖7.5-15.1mmol/L胰岛素随血糖变化调整.总入量为3235ml,出量为4502ml均为尿量。06
10、-3011:00:血电解质均正常,遵医嘱暂停鼻饲饮食改低盐低脂糖尿病饮食。09:05患者出现寒战,四肢冷面色苍白,遵医嘱以地塞米松5毫克静推。09:25T:38.8,10:12T39.3.予阿沙洁尔静滴后缓慢下降。07-01 00:15 T:39.5 遵医嘱以地塞米松5毫克静推和阿沙洁尔静滴后缓慢下降现患者呈昏睡状态。面色晦暗,双侧瞳孔等大等圆,直径现患者呈昏睡状态。面色晦暗,双侧瞳孔等大等圆,直径0.2cm0.2cm,对光反射灵敏,自主睁眼,无言语,反应差,鼻饲营养,对光反射灵敏,自主睁眼,无言语,反应差,鼻饲营养,保留导尿,颈无强直,肌张力仍高,右上肢肌力保留导尿,颈无强直,肌张力仍高,右
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