实验诊断学-绪论.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,巨幼细胞贫血的实验室检查,1.外周血：,成熟红细胞呈大细胞高色素，,MCV MCH,增大,网织红细胞正常或轻度升高,中性粒细胞分叶过多,常呈全血细胞减少,2.血清叶酸，维生素,B12,减低,3.骨髓检查：,增生性贫血，红系增生明显，幼红细胞,40,，出现巨幼红细胞，以早中幼阶段为主；,出现巨红细胞（,10%),可见嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞及Howell-Jolly小体,粒系出现巨晚幼和巨杆状核粒细胞,巨幼细胞贫血血象,再生障碍性贫血,再障实验室检查,血象,全血细胞减少，正细胞正色素性贫血,网织红细胞,0.5%,绝对数1510,9,/L,骨髓象,骨髓增生多为重度减低。可见较多脂肪滴,粒、红两系均严重减少。,淋巴细胞相对增多可达80%,或更多。,浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多,巨核细胞明显减少,急性再障骨髓象,骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,贫血诊断程序,判断有无贫血和贫血程度,主要依靠检查外周血的血红蛋白（,Hb,），红细胞（,RBC,）和红细胞比容（,HCT,）,按增生程度分类：查网织红细胞,从形态学分类，明确贫血类型,主要借助,MCV,MCH,MCHC,，,RDW,外周血涂片,是否伴有其它血细胞减少,必要的生化检查,骨髓检查,查找病因,第二章 骨髓细胞学检查,一.骨髓细胞学检查应用,1诊断造血系统疾病，对各型白血病、再障、巨幼贫、ITP、多发性骨髓瘤及恶性组织病明确诊断，建立疗效评估及预后评估。,2协助诊断缺铁贫、溶贫、粒细胞缺乏症、骨髓增殖 综合症、骨髓增生症等血液病。,3 作为鉴别诊断。,二.细胞生成、发育规律,血细胞发育规律,1细胞大小及外形（1）大小：通常胞体由大到小，巨核细胞则相反（2）外形：红系始终是圆形，一般由圆形到变形2细胞核（1）大小：由大到小，但巨核细胞则相反（2）核形：一般由圆形到各种形态，红系最后无核（3）核位置：红系核居中，粒、单、浆细胞常偏位，淋巴系常一侧着边（4）核染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙密集成块、着色由减变深（5）核膜：由不明显到明显（6）核仁：由清晰到模糊，最后消失,3细胞浆,（1）量：由少到多,（2）颜色：由深到浅，红、粒、巨核系着色多由深兰色或浅兰色变为浅红色，淋、单保持浅兰色、灰兰色不变。浆细胞则由灰兰色变为深兰色。,（3）颗粒：从无到有，由非特异性颗粒到特异性颗粒。,4核浆之比一般由大到小即由核大浆少到核小浆多。,三：骨髓细胞学检查内容及方法,(一).骨髓标本采集及送检,1采集部位及方法：骼前上棘、骼后上棘、胸骨柄。,2送检：骨髓涂片至少4张，同时制血涂片2张，填写申请单送检。,(二)骨髓细胞学检验,低倍镜检查,1观察骨髓涂片取材制片、染色是否满意,2确立骨髓增生程度,根据成熟RBC和有核细胞之比，将骨髓增生程度划分五级,（3）计数巨核细胞：,正常巨核细胞735个/1.5cm3cm,（4）注意有无特殊细胞：,转移癌细胞等,2.油浸镜检查,（1）有核细胞分类,（2）计算粒、红比值（myeloid：erythroid，M：E=24：1),粒、红比值正常：,正常骨髓象,粒、红以外的造血系统疾病（ITP、MM）,粒、红两系平行增多或减少（红白血病、再障）,粒、红比值增高：,粒系明显增多时（粒细胞白血病、,化脓性 感染）,红系严重减少时（纯红再障）,粒、红比值减低：,红系增多时（各种增生性贫血）,粒系减少时（粒细胞缺乏症）,（3）观察细胞形态有无异常,（4）观察有无特殊细胞及寄生虫,3.正常骨髓象：,（1）骨髓增生活跃。,（2）粒、红比值正常（24：1）。,（3）粒系占有核细胞的40%60%，原粒2%，早幼粒5%，中、晚幼粒各15%，杆状核多于分叶核，嗜酸粒5%，嗜碱粒1%，细胞形态无明显异常。,（4）红系占有核细胞的20%左右，原红2%，早幼红5%，以中、晚幼红为主，各为10%，幼稚及成熟红细胞形态无异常。,（5）淋巴细胞约占有核细胞的20%（小儿可达40%），单核细胞4%及浆细胞10个为阳性，表示毛细血管脆性增加。,(1)毛细血管壁异常：过敏性紫瘢，Vi,t,c缺乏，或败血症。,(2)血小板数量减少。,(3)血小板无力症。,二、,出血时间测定,：,1原理：将,毛细血管,刺破后，出血自然停止所需时间称BT。出血时间的长短主要受PLT数量和功能的影响，其次是血管壁垒的完整性和收缩功能。,2.,正常值：1-4分,3临床意义：BT增高见于,（1）PLT明显减少，ITP,（特发性血小板减少性紫癜）,；,（2）PLT功能异常，血小板无力症；（3）严重缺乏血浆有关因子，,弥散性血管内凝血,；,（4）遗传性,毛细血管,扩张症；,（5）药物的影响，服用乙酰水扬酸，潘生丁。,三、,血小板计数,：,参考值：（100-300）*10,9,/L,临床意义：,（1）PLT下降：,血小板生成障碍：再障，放射线损害，白血病,血小板破坏或消耗亢进：免疫性破坏,，,消耗性亢进,，,血小板自身异常,。,颁布异常：脾肿大,（）增加：原发性增多：骨髓增生性疾病，慢粒，真红,反应性增多：急性、慢性炎症，缺铁贫,四、,凝血时间：,原理：静脉血至玻片或试管中，观察自采血开始至血凝所需时间，称CT。CT反映内源性凝血过程有无异常。,正常值：试管法,6,12分。,硅管法 15-32分。,临床意义：延长，见于,：,（1）,，如甲、乙、丙型血友病,（2）,凝血酶原高度减少：严重肝损害，阻塞性黄疸，新生儿出血,（3）,纤维蛋白原严重减少,(4).应用肝素、双香豆素等抗凝药物,（5）.纤溶亢进,缩短，见于：DIC早期,五、,血浆凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT）,1原理：在被检血浆中加入Ca2+，因子，测定其凝固时间，外源性凝血系统、质量异常时影响此试验，是外源性凝血活性的综合性检查。,2参考值：PT：11-13S，超过正常对照3S以上有意义。,3临床意义：PT延长（1）先天性凝血因子异常，、之中凝血因子质和量异常时；（2）后天性凝血因子异常，如严重肝病，维生素K缺乏，阻塞性黄疸，纤溶亢进。,PT变短：血液高凝状态，多发性骨髓病，洋地黄中毒。,PT临床运用,（1）做为过筛试验，用于出血性疾病的病情掌握和出血及手术时应补充何种凝血因子的检查。,（2）用于检查在肝合成的VitK依赖因子（、）是否减少，是新生儿黑粪症，VitK缺乏，肝脏病的一次检查指标。,（3）用于缺血性心脏病（心肌梗塞）和人工瓣膜。,六、,凝血酶原比值（prothrombin ratio PTR）,即被检血浆的凝血酶原时间（S）/正常血浆的凝血酶原时间（S）,参考值为1.00.05,国际标准化比值（international normalized ratio INR）即PTRISI 参考值为1.00.1，ISI（international sensitivity index）为国际敏感指数，ISI越小，组织凝血活酶的敏感性越高。,INR是监测口服抗凝剂的首选指标。,七、活化部分凝血酶时间测定,是指在受检者血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液和钙离子后血浆凝固所需要的时间。此为内源性凝血系统的筛选试验，有事监测肝功能的首要指标。,参考值：32-43s，较正常对照值延长10s以上为异常,临床意义：同CT，但较普通试管法CT敏感。,血型鉴定和配血,输血在临床上应用广泛，为了保证输血的绝对安全，首先要作好血型鉴定和交叉配血,。,血型是人体血液中的一种遗传性状，各种血液成分包括、血小板及某些血浆蛋白在个体间均具有抗原成分的差异，受独立的遗传基因控制。,血型系统由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系，最常见的是血型系统。其次是血型系统等其它系统。,一、ABO血型系统,ABO血型系统是根据什么而定的呢?,主要是根据红细胞表面是否具有A或,B,抗原(又称凝集原)而定其血型。也就是说红细胞表面具有A抗原的为A型，具有B抗原的为B型，具有AB两种抗原的为AB型，不具有任何抗原的为O型。,ABO血型鉴定与交叉配血,（1）ABO血型鉴定,（A）用标准血型血清鉴定血型（鉴定红细胞抗原），有玻片法、试管法。,（B）用标准RBC鉴定血清抗体，推断血型，有玻片法和试管法。,()血型鉴定,用A、B标准血清鉴定血型法：,交叉配血,什么是交叉配血?所谓交叉配血，就是在输血者前必须将受血的血球与供血者的血清进行混合，并将受血者的血请与供血者的血球再进行混合，若两种均无凝集，方能输血。,应用交叉配血有什么临床意义：,(1)发现ABO血型系统以外的配血不合；,(2)预防因血型定错所致的输血事故。,a主侧、次侧均不凝，表示配血成功。,b.主侧+，次侧-，无论如何也不能输血。,c.主侧-，次侧+，凝集较弱时可少量输血。,ABO血型,临床意义,（1）在输血上意义：万能供血者，万能受血者，坚持同型输血。,（2）新生儿同种免疫溶血病,ABO血型多为生于母亲为O型而孕育胎儿为A、B型。O型母亲发病率较高，可能是与其在受到A、B型抗原物质免疫后产生的免疫性抗体效价较高有关。这种免疫抗体是IgG，能通过胎盘进入胎儿体内，导致新生儿溶血病或流产。由于免疫原性抗A、抗B抗体可因输血、自然界存在的A或B型抗原物质，注射疫苗或细菌感染等刺激产生。故ABO血型不合妊娠于第一胎时就可产生新生儿溶血病。,ABO血型系统的亚型：,什么是亚型?所谓亚型，是指同一血型的抗原在结构上不尽相同，有一定的差异，性能也不尽相同而言。,例如A型血，有AlE型，即A,1,、A,2,两种。A,2,亚型的人，红细胞上有A,2,凝集原，血液中除含有抗B凝集素外，尚含有,抗,A,1,凝集素，若A,1,和A,2,间相互输血虽然都是A型，也会发生凝集。同理，B型，AB型血也有亚型。所以同型血输血也不一定安全。更何况还有Rh血型系统问题。,Rh,血型系统,Rh血型系统是一个独立的血型系统，除ABO血型系统外，人类红细胞尚有另外一种与ABO血型系统无关的凝集原，称为Rh因子(Rhesus)凡人的红细胞含有这种抚原，而被Rh因子所凝集者，称为Rh阳性，否则为(一)，我国汉人中阳性者占988，少数民族地区阳性率较低,临床意义：,1Rh血型系统所致溶血性输血反应Rh血型一般不存在天然抗体，Rh阴性患者接受Rh阳性血液后便可产生免疫性抗体，当再次接受Rh阳性血液时，即出现溶血性输血反应。,2新生儿Rh溶血病。母亲为Rh阴性怀有Rh阳性,胎儿,，胎儿的RBC若有一定数量进入母体，刺激母体产生抗Rh抗体，此抗体可以通过胎盘进入胎儿体内与胎儿RBC结合，引起胎儿RBC破坏，而产生溶血。第一胎因产生的抗体较少，极少发生溶血，当再次妊娠Rh阳性胎儿时，再次受到抗原刺激产生的抗体增多，而常引起新生儿溶血病。,总之，Rh血型系统引起的溶血反应和新生和溶血症病情严重，发展快，如不及时治疗，可致死亡。,第二节 尿液一般检验与疾病,一、尿液常规检验,（一）外观及理学检验,1,、,24h,尿量,（,1,）参考范围：,（,2,）临床意义：,增多：,3l,减少,少尿：,400ml/24h;17ml/h,无尿,:1ml/l）、镜检血尿(3/HP),血红蛋白尿,脓尿及菌尿,乳糜尿,胆红素尿,3、尿比密,（1）参考范围,（2）临床意义,增高,降低,（二）化学分析,1、酸碱度,（1）参考范围,（2）临床意义,2、蛋白,（1）参考范围,（2）临床意义,生理性蛋白尿,体位性蛋白尿,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,混合性蛋白尿,组织性蛋白尿,溢出性蛋白尿,3、葡萄糖,（1）参考范围,（2）临床意义,血糖增高性糖尿,血糖正常性糖尿,暂时性糖尿,非葡萄糖性糖尿,4、酮体,（1）参考范围,（2）临床意义,糖尿病性酮尿,非糖尿病性酮尿,5、亚硝酸盐,（1）参考范围,（2）临床意义,6、白细胞酯酶,（1）参考范围,（2）临床意义,（三）有形成分分析,1、细胞,红细胞,白细胞,上皮细胞,肾小管上皮细胞,移行上皮细胞,复层扁平上皮细胞,2、管型,透明管型,颗粒管型,细胞管型,蜡样管型,脂肪管型,肾衰竭管型,3、结晶,易在碱性尿中出现的结晶,易在酸性尿中出现的结晶,第三节 浆膜腔积液和脑脊液的一般检验与疾病,一、浆膜腔积液的常规检验,浆膜腔,浆膜腔积液,渗出液,漏出液,（一）常规检验,1、外观及理学参数,（1）量:胸膜液：30ml；腹膜液：100ml；心包膜液：20-50ml。,（2）颜色,（3）透明度,（4）比重,（5）凝固性,2、化学分析,（1）总蛋白,（2）粘蛋白,（3）葡萄糖,二、脑脊液检查,脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)主要由脑室脉络丛产生，分布于脑室及蛛网膜下腔内，大部分通过脑穹隆面的蛛网膜粒绒毛吸收至上矢壮窦而返回静脉。脑和脊髓外面包着三层膜，最外层是硬脑膜，中间层是蛛网膜，内层是软脑膜，蛛网膜与软脑膜之间为蛛网膜下腔。生理状态下血液和脑脊液之间的血脑屏障对血浆中各种物质的通透性具有选择性：,标本采集：,脑脊液一般由腰椎穿刺(lumbar puncture)取得。特殊情况下还可以采用小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺。对疑有脑肿瘤和颅内压明显增高、视神经乳头水肿的患者，不宜作此项检查，如必须要做，也应慢放脑脊液，以免发生脑疝。穿刺后应先作压力测定，可用测压管检查，侧卧位穿刺正常成人压力为0.78,1.76kPa(80,180mmH,2,0)或40一50滴分钟；儿童为04,1.0 kPa(40一100mmH,2,0)。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力增加。将脑脊液分别收集于三个小试管中，每管1,2ml，第一管作细菌学检查，必须留于无菌小试管中；第二管作化学和免疫学检查；第三管作一般性状检查和显微镜检查。,标本采集后必须立即送检，一般不能超过1h，放置过久将影响检查结果，如细胞变形、破坏或被包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数减低，分类不准；葡萄糖分解使糖含量降低；细菌自溶或死亡，影响细菌的检出率。,(一）一般性状检查,颜色,：正常脑脊液为无色，水样清晰透明。脑脊液颜色的改变常见于下列情况。,1.红色：脑脊液中含有血液，主要见于脑及蛛网膜下腔出血或由穿刺损伤引起。两者鉴别十分重要，见表。,2.黄色：见于脑及蛛网膜下腔的陈旧性出血：由于血液在脑脊液中停留时间过久，红细胞破坏后释放出血红蛋白进一步代谢，在出血后5,6h即可出现黄色，可持续3周左右。蛛网膜下腔梗阻：常见于脊柱外伤、结核病变、椎间盘突出、硬脊膜外脓肿、血肿、蛛网膜粘连、神经纤维瘤及脊髓胶质瘤等。此时由于脑脊液的长期滞留，蛋白质常超过1.5 g/L，当蛋白质达30一50g/L时，脑脊液可自凝而呈黄色胶冻状。重症黄疸：新生儿溶血等疾病时，当血清游离胆红素明显升高时，脑脊液中胆红素增加而呈黄色。,3.乳白色：脑脊液中含有较多的白细胞，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎,。,透明度及凝块,：正常脑脊液无色水样，清晰透明，静置24h亦不会凝结。结核性脑膜炎时，脑脊液内细胞数中度增加，可呈毛玻璃样混浊，放置12,24h后可见表面有膜状物或纤维疑块，取此膜涂片查结核分枝杆菌阳性率较高；化脓性脑膜炎，脑脊液内细胞数、蛋白含量明显增加，可使其变浑浊呈脓样，静置1,2h后由于存在纤维蛋白原及细胞数明显增加而出现凝块。,（二）化学检查,1、蛋白质测定,原理 生理状态下，由于血脑屏障的作用，只允许少量白蛋白进入脑脊液，脑脊液蛋白质仅微量存在。脑脊液蛋白质检查方法有：潘氏(Pandy)定性试验，考马斯亮蓝、丽春红S及磺基水杨酸-硫酸钠浊度法等蛋白质定量试验。,参考值 脑脊液蛋白质定性试验(Pandy test)阴性：蛋白质定量：0.15-0.45 0.05-0.015mg/L(腰椎)、0.1-0.25 0.05-0.015mg/L(脑池)、0.05-0.015mg/L(脑室)；新生儿由于血脑屏障尚不完善，脑脊液蛋白质含量相对偏高，6个月后接近成人水平。,临床意义 脑脊液蛋白质含量增高见于：神经系统感染性疾病：脑部感染性疾病时，脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加，血脑屏障受损，使蛋白质容易进入脑脊液，因此在化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎时明显增高，病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎、肠道病毒性脑炎、疱疹病毒性脑炎轻度增高。颅内和蛛网膜下腔出血：血性脑脊液可使蛋白质含量增高，常见于高血压合并动脉硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和血友病)、脑动脉炎及脑肿瘤。蛛网膜下腔梗阻：引起蛛网膜下腔梗阻的疾病在黄色脑脊液改变时巳介绍。颅内占位性病变：引起脑脊液循环受阻所致，见于脑肿瘤、脑脓肿及颅内血肿。,2、葡萄糖测定,原理 正常情况下，脑脊酸葡萄糖含量约为血浆葡萄糖浓度的60。脑脊液葡萄糖含量受下列因素的影响：血浆葡萄糖浓度、血脑屏障的通透性及脑脊液中葡萄糖酵解程度等。其测定方法与血浆葡萄糖定量方法相同。,参考值 2.5,4.4mmol/L(腰池),临床意义 脑脊液葡萄糖含量降低常见于：神经系统感染性疾病：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎、念珠菌脑膜炎等，因细菌、真菌或破坏的细胞释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖被消耗，导致葡萄糖降低，尤以化脓性脑膜炎早期最明显，结核性、真菌性脑膜炎葡萄糖含量降低多发生在中晚期，葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑膜炎多无明显变化。颅内肿瘸：常见于髓母细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、星形细胞瘤、脑膜瘤及脑膜肉瘤等，因脑膜肿瘤可阻止葡萄糖通过血脑屏障，且癌细胞可分解葡萄糖，故脑脊液葡萄糖降低，各种原因引起的低血糖。,3、氯化物测定,原理 正常情况下脑脊液蛋白质含量较少，为维持脑脊液和血浆渗透压的平衡，正常脑脊液中氯化物含量较血中高，称Donnan平衡。脑脊液氯化物含量受血中氯含量、血脑屏障通透性及脑脊液中蛋白质含量的影响。氯化物定量测定常用硝酸汞滴定法或离子选择性电极法。,参考值 120,130mmol/L(腰池),临床意义 当脑脊液中蛋白质增高时氯化物多降低，故氯化物明显降低见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎(尤以后者更甚)、真菌性脑膜炎也可降低，病毒性脑膜炎多无明显变化。其他非神经系统疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血中氯化物降低时，也可使脑脊液氯化物降低。,（三）显微镜检,1、细胞计数：,包括细胞总数计数和白细胞计数。,参考值 红细胞无；白细胞：成人(010)10,6,/L；儿童(015)10,6,/L,2、白细胞分类计数,：一般用高倍镜直接分类。主要分为单个核细胞(淋巴细胞、单核细胞、内皮细胞)和多个核细胞(中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞)。正常脑脊液中常见为淋巴细胞。,临床意义 神经系统感染时，脑脊液中细胞计数增加，分类计数也有改变。化脓性脑膜炎细胞数显著增加，以中性粒细胞为主；结核性、真菌性脑膜炎细胞数中度增加，以淋巴细胞为主，但早期仍以中性粒细胞为主；病毒性脑膜炎细胞数轻度增加，分类以淋巴细胞为主。脑寄生虫病时，可见嗜酸性粒细胞增加。脑和蛛网膜下腔出血可见较多的红细胞，白细胞也增加，以中性粒细胞为主。神经系统肿瘤时细胞数可正常或轻度增加，以淋巴细胞为主。找到肿瘤细胞是诊断神经系统肿瘤的佐证。,3、细菌学检查：,（1）显微镜检查：一般将脑脊液离心沉淀取沉淀物直接涂片检查或染色后检查。正常脑脊液无病原体，诊断化脓性、结核性、新型隐球菌脑膜炎可分别采用革兰染色、抗酸染色及墨汁染色。,（2）细菌培养：是诊断病原体的又一种手段，作细菌培养可在围治疗期中任何时间点进行。,