癌痛的治疗不足.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,癌痛的治疗不足我们如何来解决？,Dr Michael Noel,姑息治疗，临床主任,西悉尼癌症网,尼宾癌症治疗中心,Michael.Noelswahs.health.nsw.gov.au,电话,:[phone],手机,:[phone],目的,导致癌痛治疗不足的因素,癌痛治疗不足的后果,癌痛的筛查，评价和评估,什么是疼痛?,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,International Association for the Study of Pain,经受什么？,躯体,-疼痛,心理,-焦虑，抑郁,社会,-家庭，经济状况,有关存在的,为什么是我？我这辈子做了什么？,生物心理社会学,关注某一个部位的痛苦导致,提高所有其他部位的痛苦,疼痛是一种常见和可治的癌症症状,25-30%,经历剧烈疼痛,Stage of cancer,Pargeon et al.Pain Symptom Manage 1999;,18,:358-368.,Glare P,Twycross R,Lack S(1990).Therapeutics in Terminal Cancer.,癌痛治疗不足,综述,癌痛未得到控制的风险,大于,65,岁女,性，少数民族，早期疾病,在家里照顾,受过高中教育,Curr Opin Support Palliat Care.2010 Mar;4(1):11-5,癌痛治疗不足,最佳治疗的障碍,患者不同的宗教信仰,与护理人员的沟通误解，报告不足,不充分的评估，文件，知识和沟通,已发表的文章主要是基于调查性研究,Prospective study of barriers to both delivery and receipt of adequate pain management is needed,Curr Opin Support Palliat Care.2010 Mar;4(1):11-5,癌痛治疗不足的普遍性,26份综述,1,中国，法国，德国，希腊，印度，以色列，意大利，日本，韩国，南非，台湾，荷兰，英国，美国,43的癌症患者的疼痛没有得到足够治疗,1,1个月后并无改善,2,1.Deandrea S,Montanari M,Moja L,Apolone G(2008).Prevalence of undertreatment in cancer pain.A review of published literature.Annals of Oncology,19,1985-1991,Fisch MJ,Lee J-W,Weiss M,Wagner LI,Chang VT,Cella D,Manola JB,McCaskill-Stevens W,Mendoza TR,Cleeland CS(2012)Prospective,Observational Study of Pain and Analgesic Prescribing in Medical Oncology Outpatients with Breast,Colorectal,Lung or Prostate Cancer.Journal of Clinical Oncology,30(16),癌痛治疗不足的后果,身体负担,-厌食,-失眠,-认知能力下降,-丧失行为能力,-疲劳,心理负担,-生活质量下降,-社会交往减少,-心理困扰,-有关存在的苦恼,-应对和调整能力受影响,Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4,th,Edition,10.1.2,599,癌症疼痛治疗障碍,医生的问题,-,对疼痛的评估不足,-,不愿意处方镇痛药,病人的问题,-,不愿报告疼痛,-,不愿接受镇痛药,-,社会交往减少,1.Breuer B,Fleishman SB,Cruciani RA,Portenoy RK(2011).Medical Oncologists Attitudes and Practice in Cancer Pain Management:A National Survey.Journal of Clinical Oncology 29(36),4769-4775,2.Oldenmenger WH,Sillevis Smitt PAE,van Dooren S,Stoter G,van der Rijt CCD(2009).A systematic review on barriers hindering adequate cancer pain management and interventions to reduce them:A critical appraisal.European Journal of Cancer,45,1370-1380,克服障碍的干预措施,患者教育,专业教育,疼痛评估,疼痛会诊,1.Breuer B,Fleishman SB,Cruciani RA,Portenoy RK(2011).Medical Oncologists Attitudes and Practice in Cancer Pain Management:A National Survey.Journal of Clinical Oncology 29(36),4769-4775,2.Oldenmenger WH,Sillevis Smitt PAE,van Dooren S,Stoter G,van der Rijt CCD(2009).A systematic review on barriers hindering adequate cancer pain management and interventions to reduce them:A critical appraisal.European Journal of Cancer,45,1370-1380,疼痛评估 病史,每一次疼痛,问题示例,部位,哪儿疼？到哪儿？,性质,是什么样的感觉？,强度,疼得多厉害？,持续时间,你疼多久了？,稳定性,这个疼是时有时无呢？还是总疼？,诱因,什么会引起疼痛？,加重,什么会让疼痛变得更厉害？,缓解,怎么才能让它疼得轻一些呢？,功能,疼痛会不会影响你的睡眠？,疼痛性质说明病理生理学原因,躯体伤害性疼痛,-部位明确,-锐痛，酸痛，搏动性，压迫样,内脏伤害性疼痛,-弥散,-噬咬（不断侵蚀），绞痛，酸痛，锐痛，搏动样,神经病理性疼痛,-灼痛，麻，刀割样（电击）,Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4,th,Edition,10.1.2,600,但是,.,许多癌症患者的疼痛有各种潜在病理生理原因,疼痛强度,疼痛的主观性,只有患者自己知道有多疼,表明干预的紧迫性,治疗有效的指南,Abbey,疼痛量表,适用于那些由于痴呆不能语言描述的患者,Abbey,J Ageing,Dementia and Palliative Care in OConnor,M and Aranda,S(Eds)2003 Palliative Care Nursing.A guide to practice,Ausmed Publications,Melbourne,pp.313-339 (the pain scale is on page 323).,Jennifer Abbey,Neil Piller,AnitaDe Bellis,Adrian Esterman,Deborah Parker,Lynne;Giles and Belinda Lowcay(2004)The Abbey pain scale:a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia,International Journal of Palliative Nursing,Vol 10,No 1pp 6-13.,0-2,无疼痛,3-7,轻度疼痛,7-13,中度疼痛,14+,重度疼痛,慢性,急性,慢性疼痛的急性痛,疼痛总分,选择与下列疼痛总分对应的方框,选定与下列疼痛类型对应的方框,问题,1.,声音,(,如：呜咽，呻吟，喊叫,),无,0,轻度,1,中度,2,重度,3,问题,2.,面部表情,(,如：紧张，皱眉，痛苦，恐惧,),无 0轻度 1中度 2重度 3,问题,3.,身体语言变化,(,如：坐立不安，摇摆，保护身体某个部位，退缩,),无 0轻度 1中度 2重度3,问题,4.,行为改变,(,如：困惑，拒绝进食，习惯行为改变,),无 0轻度 1中度 2重度 3,问题,5.,生理变化,(,如：体温，脉搏,/BP,超过正常值，流汗，面部潮红，苍白,),无 0轻度1中度 2重度 3,问题,6.,身体变化,(,如：皮肤外伤，压力区，关节炎，挛缩,),无 0轻度 1中度 2重度 3,记住：,不问不知。,癌痛早期治疗干预的重要性,Dr Michael Noel,姑息治疗，临床主任,西悉尼癌症网,尼宾癌症治疗中心,Michael.Noelswahs.health.nsw.gov.au,电话,:[phone],手机,:[phone],目的,早期治疗干预的重要性和益处,早期治疗效果评价,急性疼痛 vs 慢性疼痛,急性疼痛,一系列的刺激性事件经由外周和中枢忠实地传递出疼痛信号,慢性疼痛,在许多层面上改变了的神经生理和化学底物,改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系,感受野扩大,痛觉过敏,异常性疼痛,Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4,th,Edition,10.1.1,587,外周敏化,P物质，神经肽Y，谷氨酸和其他原因,-血管扩张,-血管通透性增加,-红斑,-水肿,炎症可引起伤害感受阈值降低,-异常性疼痛,Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4,th,Edition,10.1.1,588,中枢敏化,中枢神经系统可以放大来自外周的输入信号,-止扬（Wind up）,N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体,谷氨酸和P物质引起的去极化和镁离子减少,钙离子流过受体，增加突触后兴奋,-NMDA受体阻滞剂,氯胺酮,Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4,th,Edition,10.1.1,589,早期干预的益处,早期干预的益处,降低疼痛相关躯体和心理负担,-厌食,-失眠,-认知能力下降,-丧失行为能力,-疲劳,-生活质量下降,-社会交往减少,-心理困扰,-有关存在的苦恼,-应对和调整能力受影响,中枢敏化风险降低（止扬,）,Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,599,Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,588,良好疼痛控制的益处,提高,:,QOL,，,ADL,（日常生活活动），情绪，社会心理,离床活动改善,快速康复,肺炎风险降低,血栓栓子并发症减少,住院时间缩短,卫生保健费用下降,更好的患者满意度,Eisenach et al.,Anesthesiology,.1988;68:444-448;Harrison et al.,Anesthesiology,1988;68:454-457;Miaskowski et al.,Pain,.1999;80:23-29;Finley et al.,Pain,.1984;2:s397.,29,疼痛与生存期,Lillemoe et al.,Ann Surg.,1993;217:447-455.,Patients Surviving(%),无水酒精消融*(n=20),安慰剂,(n=14),100,80,60,40,20,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,P,=.0001,生存月数,*,胰腺癌患者随机分配进行术中无水酒精消融,或,生理盐水,(,安慰剂,),内脏神经切除术,.Kaplan-Meier,存活曲线,显示术前有显著疼痛的患者从出院时起的生存期,.,早期干预效果评价,疼痛评估,经过验证的工具,简明疼痛量表,McGill,疼痛问卷,Lickert,量表,视觉模拟评分法,描述性量表,“,脸,”,Abbey,疼痛量表,MOBID-2,疼痛量表,疼痛评估,过去,.,临床研究人员使用,现在,.,常规监测癌症患者的重要角色,观察者和患者的测评结果不符,患者自诉是主要信息渠道,Grossman SA,Sheidler VR,Swedeen K et al(1991).Correlation of patient and caregiver ratings of cancer pain.Journal of Pain and Symptom Management,6(2),53-57,American Pain Society Quality of Care Committee(1995).Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain.Journal of the American Medical Association,274(23),1874-1880,Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,602,一些用于疼痛测评工具的应用,简明疼痛评估量表-第,1,页,在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛？,本量表分为,0-10,。请您圈出一个数字，以表示您在过去24小时内经历的疼痛。你的疼痛何时：,最严重,最轻,平均,现在,简明疼痛评估量表-第,2页,目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛？,请圈出一个百分数，以表示24小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少？,0%,10%,20%,.,80%,90%,100%,请圈出一个数字，表示在24小时内受疼痛影响的程度。,日常活动，情绪，行走能力，日常工作，与他人的关系，睡眠，生活乐趣,疼痛量表,0=,无痛,13=,轻度疼痛,4-6=,中度疼痛,7-9=,重度疼痛,10=,剧痛,脸,早期干预效果评价,生活质量评价,EORTC QLQ-C15-PAL(,第一版,),McGill,生活质量问卷,EORTC QLQ-C15-PAL(,第一版,),-第,1,页,14,个问题,评分标准,1=,没有,2=,有一点儿,3=,有一些,4=,非常多,在户外短距离散步时，您是否感到困难？,在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？,您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？,EORTC QLQ-C15-PAL(,第一版,),-第,2,页,在过去的一周中：,您曾感到气短吗？,您有过疼痛吗？,您曾感到睡眠不好吗？,您曾感到虚弱吗？,您曾感到没有胃口吗？,您曾感受到恶心想吐吗？,您曾有便秘吗？,您曾感觉疲乏吗？,疼痛妨碍您的日常活动吗？,您曾感到紧张吗？,您曾感到情绪低落吗？,你如何评定过去一周中您的整体生活质量？,得分,1(,很差,),-,7(,很好,),记住：,不问不知。,临床实践分享,Dr Michael Noel,姑息治疗，临床主任,西悉尼癌症网,尼宾癌症治疗中心,Michael.Noelswahs.health.nsw.gov.au,电话,:[phone],手机,:[phone],目的,WHO三阶梯镇痛原则,对于未使用过阿片类药物治疗的癌痛患者如何起始阿片类药物治疗？,对于进行阿片类药物治疗的癌痛患者，如何进行药物转换？,病例分享,WHO三阶梯镇痛原则,ESMO Minimum Clinical Recommendations for the management of cancer pain.Annals of Oncology 16(Supplement 1):i83i85,2005,WHO三阶梯镇痛原则,一阶梯,-,非阿片类药物,扑热息痛，阿司匹林，非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,+/-,辅助用药,二阶梯,-,阿片类药物治疗轻中度疼痛,“弱”阿片类药物,可待因，奇曼丁，丁丙诺啡，等，或,“强”阿片类药物,更小剂量,+,一阶梯药物,三阶梯,-,阿片类药物治疗中重度疼痛（强阿片类药物）,盐酸羟考酮，吗啡，芬太尼，等,+,一阶梯药物,常用辅助药物,病理生理学,辅助用药,多目的,抗抑郁药,神经病理性疼痛,抗惊厥药,钠通道阻滞剂,骨痛,双膦酸盐,降钙素,疼痛辅助治疗药物,用于神经病理性疼痛的辅助镇痛药-抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）-口服和胃肠外给予钠离子通道受体阻滞剂（局麻药，抗心律失常药）-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮）,多用途辅助镇痛药-抗抑郁药（三环类，SNRI）-皮质类固醇-2-肾上腺素受体激动剂（可乐定）,Lussier D,Portenoy RK.Adjuvant analgesics in pain management(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.8,708,疼痛辅助治疗药物,外用镇痛药,-辣椒素-局麻药-NSAIDs,用于骨痛的辅助镇痛药,-降钙素和,双膦酸盐-放射性药物,用于肌肉骨骼痛的辅助镇痛药,-肌肉松弛剂,Lussier D,Portenoy RK.Adjuvant analgesics in pain management(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.8,708,爆发痛,背景疼痛的疼痛强度短暂性增加 -,突发性疼痛,-给药剂量末疼痛控制失败 -偶发痛 -疼痛突然加剧 -短暂性疼痛,Zeppetella G.Breakthrough Pain(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4,th,Edition,10.1.5,654,爆发痛评估,同评估慢性“24小时持续疼痛”操作一样,病史,体格检查,问诊,诊断,病因,病理生理,Zeppetella G.Breakthrough Pain(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4,th,Edition,10.1.5,654,何时开始尝试使用阿片类药物？,“,对所有患者都应该尝试使用阿片类药物疗法,:,中度或者中度以上的疼痛,不管其潜在病理生理学机制,”,Fallon M,Cherny NI,Hanks G(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4,th,Edition,10.1.6,661,原则,如果癌症患者感觉良好,就不做任何改动,阿片类药物用于未使用过阿片类药物的癌痛患者,开始使用速效阿片类药物,“弱阿片类药物”用于第2阶段,可待因，曲马多,“强阿片类药物”用于第3阶段或更低剂量的第2阶段用药,羟考酮，吗啡,滴定法确定“所需”剂量,当24小时以上的稳定剂量可有效控制疼痛后，转换成缓释阿片类药物,曲马多缓释剂，丁丙诺啡透皮贴剂，羟考酮/纳洛酮缓释剂，羟考酮缓释剂，吗啡缓释剂，芬太尼透皮贴剂,继续按需给药处理爆发痛,阿片类药物用于阿片类药物耐受的癌痛患者,开始使用缓释型阿片类药物,不要轻易换用另一种阿片类药物,继续按需给药处理爆发痛,阿片类药物换算表其他药物：口服吗啡,其他药物,剂型,转换系数,剂量,口服吗啡剂量,吗啡,注射,1:2.5,4mg,10mg/dose,羟考酮,口服,1:2,5mg,10mg,羟考酮,注射,1:2.5,4mg,10mg/dose,曲马多,口服,1:0.2,50mg,10mg,曲马多,注射,1:0.3,35mg,10mg/dose,丁丙诺啡,透皮,（每周一次）,4mcg/hour,10mg,可待因,口服,1:0.125,80mg,10mg,芬太尼,透皮（3天）,2.5mcg/hour,10mg,芬太尼,注射,1：100,100mg,10mg/dose,Product Information OxyContin,NSW Cancer Institute,https:/www.eviq.org.au/Protocol/tabid/66/id/883/Default.aspx?popup=1,总是记得,.,治疗便秘,病例,1,42,岁女性患者，主诉背痛,病史,-,乳腺癌骨转移*病史 -部位：脊柱胸-腰椎区，无放射痛 -性质：锐痛，酸痛 -强度：重度8/10 -持续时间：4周，加重 -稳定性：持续存在 -起因：没有特别诱因导致疼痛 -加重：活动时疼痛加重，躺下不加重 -缓解药：扑热息痛稍缓解，但持续不到1个小时 -功能影响：影响其睡觉及工作,可能的病理生理学原因,躯体伤害性疼痛,-定位明确,-锐痛，酸痛，搏动样，压迫样痛,内脏伤害性疼痛,-弥漫性,-噬咬（持续侵蚀），绞痛，酸痛，锐痛，搏动样痛,神经病理性疼痛,-灼痛，麻，刀割样（电击样）,Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,600,病理生理学原因,可能,是躯体伤害性疼痛,骨痛,病例,1,既往史,无异常,社会性,已婚，有一小孩,上班以帮助在工作中受伤的丈夫养家,否认饮酒或使用消遣性药品史,治疗,如有必要服用扑热息痛，可达,3,克,/,日,过敏史,无已知过敏史,病例,1,体格检查,-意识清醒，不混乱-恶病质-无苍白或黄疸-可独立进行转动和活动-T12椎体局部压痛-胸部和腹部正常-无淋巴结肿大-神经系统检查上肢和下肢正常,病例,1,暂时诊断,骨转移,检查,?,病理学,?,影像学,?,镇痛药,辅助药物,?,阿片类药物,?,病例,1,检查,?,无需，因为,:,已知该患者患有乳腺癌骨转移,根据她的病史和查体，没有发现任何其他重大异常,镇痛,辅助药,?,可以试试NSAID，但是可能疗效不优于扑热息痛,阿片类药物,?,可以,即释型，因为她没有使用过阿片类药物,何种药？剂量大小？,会在下一节讲述,64,问题?,