迅速进展性痴呆要点课件.ppt

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mgL-1)，糖2.49 mmolL-1，氯化物119 mmolL-1。,头颅,MR,表现,2010-12-13 头颅MRI 未见明显异常,(图A)。,2011-02-18头颅MRI见双侧侧脑室前后角旁及半卵圆区多发异常信号灶，T1 呈低信号，T2 呈高信号，增强不明显，弥散加权未见异常，但ADC呈高信号(图BF),病史特点：男性，59 岁，在23 个月出现定向力、记忆力、计算力、执行能力的严重衰退，符合,迅速进展性痴呆(RPD),诊断及鉴别诊断？,迅速进展性痴呆（RPD）,概要,是一类进展快速的痴呆综合征，在起病数周至数月内出现智能减退达严重程度,Kelley,2009:在起病18个月内快速进展达到严重痴呆,临床痴呆量表（CDR）=2,Experience in a RPD Referral Center,4,6.9,%,38,%,13.6,%,1.7,%,RPDs,获得性 CJD,非朊蛋白病性 RPD,散发性 CJD,遗传性朊蛋白病,University of California,San Francisco(UCSF),2001-2007,N=178,原因不明,Non-prion RPD,12,%,22,%,39,%,N=67,其他,自身免疫性,神经变性病,感染,中毒/代谢,血管性,恶性肿瘤,精神性,副肿瘤性边缘脑炎,桥本脑病,狼疮脑病,结节病,FTD,DLB,CBD,PSP,AD,RPDs的病因种类,VITAMINS,M,A,I,N,S,T,Toxic-Metabolic,Metastases/Neoplasm,Iatrogenic,Autoimmune,Neurodegenerative,Systemic,I,Infectious,V,Vascular,1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD),CJD,是RPD致病原因之一，病理表现为一种海绵状脑病。,分为散发性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、医源性CJD(iCJD)和变异性CJD(vCJD)。,快速进行性的认知功能下降,是CJD的核心症状。,常在痴呆的基础上合并肌阵挛、锥体束征、小脑及锥体外系症状。,EEG显示特征性的周期性三相高波幅尖慢波。,脑脊液14-3-3蛋白常呈阳性。,MRI：sCJD 患者双侧尾状核、壳核呈对称性长T2 信号，vCJD的MRI特征为双侧丘脑对称性长T2信号，以丘脑枕为著。DWI可显示大脑皮质早期高信号，最早出现在发病后1 个月。,EEG,动态脑电图显示尖慢波、周期性三相波,DWI,较,FLAIR,像更容易发现异常，可见典型的“双曲棍球棒征”、纹状体高信号及“皮层丝带征”或称为“花边征”,C,JD,诊断标准,目前沿用的是,1998,年的,WHO,建议的诊断标准,没有提及头颅影像学的证据，但,DWI,对诊断,CJD,的敏感性,92.3%,，特异性达,95%,。,DWI,比脑电图和,14-3-3,蛋白更早出现异常。,脑脊液14-3-3蛋白的价值很多程度上取决于临床医生对患者,CDJ,可能性的判断。,脑电图特异性较高，但不够敏感。,金标准,病理诊断：脑海绵状变性、神经元脱失和星形胶质细胞增生3个主要特征,免疫组化学检查发现在脑组织内PrP,SC,沉积,病例特点分析,1,本例患者除迅速进展痴呆外没有CJD其他常见症状，EEG无典型发现，影像学检查显示病灶主要在白质，无CJD典型的灰质受累为主要表现，不支持CJD，病理诊断可以帮助鉴别。,2.血管性痴呆（VaD）,含义:,1.VaD不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的综合征。,2.存在痴呆和脑血管病。,3.痴呆与脑血管病之间有关联性。,4.有时会隐袭起病和逐渐发展,但通常,突然起病,然后呈,阶梯式波动性进展,。,关键部位梗死型VaD,累及颞叶内侧/丘脑的,PCA,梗死,MRA,示左侧,PCA,未见显影，,T2-flair,示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞,3.中枢神经系统梅毒,以痴呆为表现者目前按病程和起病缓急分为2 类,1、亚急性渐进性痴呆：称为,梅毒性迅速进展痴呆型,，目前临床日趋多见。一般在38周出现认知功能障碍，8 周左右较为明显。脑脊液中白细胞可达数十个，糖、氯化物正常。可通过脑脊液和血RPR和TPPA确诊。青霉素治疗有效。,2、麻痹性痴呆：是神经梅毒最严重、常见的类型。痴呆是其核心症状，可在原发损害230年(一般1025年)后出现，慢性起病。头颅影像学检查主要表现为以额颞叶更明显的全脑萎缩，可伴有白质缺血灶。血清和脑脊液的梅毒RPR均呈阳性。经过青霉素治疗后症状可以在数月内逐渐改善。,梅毒血清学试验,反应素试验（心磷脂,/,非密螺旋体试验）：,VDRL,及,RPR,特异性试验（密螺旋体试验）：,TPHA,、,MHA-TP,、,TPPA,（梅毒螺旋体颗粒凝聚试验）,特异性抗梅毒螺旋体,IgM,抗体试验,血清,RPR,筛选试验阳性，但晚期可能为阴性,血清,MHA-TP,阳性，阴性可除外脊髓痨,疾病早期，脑脊液,VDRL,试验异常并伴有白细胞升高，多为单核细胞。疾病晚期脑脊液,VDRL,和白细胞数可能正常。,4.HIV 感染后痴呆综合征(ADC),ADC 是由于HIV 本身所导致的大脑弥漫性损害引起的痴呆综合征。该病主要发生在HIV感染的进展期，此时的CD4+细胞计数相对较低(CD4+200/mm3)。,ADC患者早期可表现为容易健忘，特别是近期记忆丧失，出现注意力不集中、定向力障碍、反应迟钝及性格改变，如淡漠或社交回避。日常生活能力丧失。,5.甲状腺功能减退,患者由于代谢功能减弱，引起大脑的退行性变化及水肿，可以出现急性或亚急性精神症状并伴有认知功能下降。,认知功能下降以记忆力减退、反应呆滞为主，严重者可发展至昏迷。,血甲状腺素水平降低，补充甲状腺素可以逆转痴呆及各种精神症状。,面部表现出黏液性水肿的特征,性改变，伴浮肿和眶周水肿,6.Wernicke-Korsakoff 综合征,由维生素B1缺乏引起，是迅速进展性痴呆较为常见的代谢性原因,病理改变：基底节及其周围组织点状出血坏死和软化，神经细胞轴索或髓鞘脱失。,临床表现：,Wernicke脑病：三联征：眼部症状、共济失调和精神症状。,Korsakoff 综合征：一种特殊的遗忘综合征，近记忆力障碍、遗忘错构、虚构、自知力丧失，常有时间和空间定向力障碍。,两者伴随出现故称为Wernicke-Korsakoff 综合征。,头颅,MR,典型表现,1,MRI检查可见第三脑室周围、乳头体、四叠体处异常信号，部分患者乳头体处病灶可有强化。,四叠体（左）、第三脑室（右）周围异常信号,头颅,MR,典型表现,2,乳头体信号异常、增强后可有强化,头颅,MR,典型表现,3,病例选自丁香园,病例特点分析,2,本病例平素少饮酒，缺乏Wernicke脑病的其他典型临床症状、体征及明显的精神症状，外院曾予营养支持治疗，但症状毫无改善，故不支持Wernicke-Korsakoff综合征诊断。,7.边缘叶脑炎,边缘叶脑炎可以是肿瘤的自身免疫并发症，最常见于小细胞肺癌、胸腺瘤或睾丸癌，也可以是非肿瘤性、非炎症性的自身免疫性脑病。,边缘性脑炎常见的影像学改变为双侧颞叶区、海马区及杏仁核长T2信号，皮质受累明显，增强后可有强化。,僵人综合征,边缘叶脑炎,副肿瘤综合征,N Engl J Med 2012,；,367:851.,一名,60,岁女性，突发出现迅速的记忆力障碍，伴有痛性肌痉挛、腱反射亢进，病理提示浸润性导管癌，血清抗双载蛋白抗体阳性,。,（头颅影像提示双侧海马、颞叶异常高信号）,8.原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL),PCNSL是指发生于大脑、小脑、脑干、软脑（脊）膜、脊髓和眼部，而无全身其他淋巴结和淋巴组织浸润的非霍奇金淋巴瘤。,PCNSL约占所有颅内肿瘤的0.8%1.5%，其中大部分为B细胞来源，T细胞来源约占5%。,首发症状多为颅压增高引起的头痛、恶心、呕吐，少数为病灶占位引起的脑神经损伤、偏瘫以及神经症状如情感障碍、意识不清等。,病变位于中央灰质（33），基底神经节-丘脑-下丘脑区域（17），脑胼胝体附近脑白质（55），后颅窝（11）和脑室周围,脊髓（1%）。,头颅MRI提示病灶周围都有不同程度水肿，团块状强化或结节状强化很常见。,PCNSL在运用皮质激素后无论是症状、体征还是MRI 改变均可有不同程度的好转。,确诊依赖病理。,T1:胼胝体压部（橙色箭头）有一低信号肿物,病变周围大面积水肿（绿色箭头）,T2 FLAIR：肿物（橙色箭头）呈低信号，这是典型的原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）。病变周围有水肿（绿色箭头）,DWI（左）和相应的ADC（右）图提示弥散受限（蓝色箭头）,与淋巴瘤细胞增多的表现一致。,增强MR,病例特点分析,3,本病例表现为弥漫性认知功能下降，缺乏神经系统局灶性体征；头颅MRI病灶无水肿，无典型的团块样强化。应用激素后症状及影像学无任何改变，故不支持PCNSL 诊断。,本病例,病理诊断,血管内大B细胞淋巴瘤(IVLBCL),血管内大B 细胞淋巴瘤(IVLBCL),是一种罕见的恶性肿瘤，以中枢神经系统、肺、肾、肾上腺、肝、脾等淋巴结外脏器的毛细血管和中小血管内腔淋巴瘤细胞弥漫性、闭塞性增殖为特征，是一种特殊类型的非霍奇金恶性淋巴瘤，为B细胞来源。,临床与影像学特点,IVLBCL,中枢神经系统受累的病理学基础为小血管内充满具有,B,细胞免疫特性的肿瘤细胞，故大多数病例在疾病中后期都会发生脑卒中事件，有的表现为大面积脑梗死，有的表现为反复发生的脑出血，这往往是导致患者最终死亡的直接原因。,在疾病早期，临床与影像学表现都缺乏特异性，中国报道首发症状多以头痛、癫等非特异症状为主。部分病例疾病早期会呈现为亚急性脑病，表现为记忆力、定向力障碍，甚至出现精神障碍；也可以表现为迅速发展的痴呆。,晚期头颅影像学可有典型的梗死及出血表现，但在早期可仅表现为脑白质病变，病灶可单发也可多发，早期可以没有强化，很难区分是缺血性改变还是脱髓鞘改变。,诊 断 与 治 疗,血清,LDH,异常增高，这对诊断具有一定的提示作用。,IVLBCL最终确诊仍旧依赖于病理诊断。,利妥昔单抗联合,CHOP(,环磷酰胺,+,多柔比星,+,长春新碱,+,泼尼松,),方案,(R-CHOP),是最有效的治疗方法。,IVLBCL,累及中枢神经系统时可加用大剂量甲氨蝶呤。,自体干细胞移植可能也是一种较为有效的治疗方法。,小 结,迅速进展性痴呆（RPD）,在临床上并不少见,RPD的病因繁多，应当掌握RPD的疾病谱（VITAMINS）,详细的病史采集、体格检查、神经心理学评估、辅助检查（血液学、影像学、电生理、脑脊液等）仍然是早期诊断及干预的基础,THINK YOU,